馬麗萍　楊春麗　仲桂英　(青海大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，青海　西寧　810001)

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認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)腦卒中便秘患者療效的影響

馬麗萍楊春麗仲桂英(青海大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，青海西寧810001)

〔摘要〕目的探討認(rèn)知行為干預(yù)腦卒中后便秘癥狀、認(rèn)知功能及日常生活能力的影響。方法選取2013年1月至2014年12月該院神經(jīng)內(nèi)科收治入院的265例腦卒中患者，對(duì)認(rèn)知行為干預(yù)前所有腦卒中患者的基本資料、腦卒中情況、既往病史、排便情況及簡(jiǎn)易精神狀態(tài)( MMSE)評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。將265例腦卒中患者中90例便秘患者隨機(jī)分為對(duì)照組、行為組及認(rèn)知行為組，對(duì)三組患者進(jìn)行不同的干預(yù)方法，2個(gè)療程后進(jìn)行療效對(duì)比。結(jié)果便秘組患者認(rèn)知障礙的發(fā)生率高于非便秘組( P＜0．05) ;認(rèn)知行為組及行為組患者干預(yù)后總有效率，高于對(duì)照組;干預(yù)后行為組與認(rèn)知行為組患者便秘癥狀積分均低于對(duì)照組，且認(rèn)知行為組低于行為組( P＜0．05)。結(jié)論在行為干預(yù)的基礎(chǔ)上增加系統(tǒng)化認(rèn)知功能訓(xùn)練，能明顯改善腦卒中患者的便秘癥狀，提高腦卒中患者的生命質(zhì)量。

〔關(guān)鍵詞〕腦卒中;便秘;認(rèn)知訓(xùn)練

便秘及認(rèn)知功能障礙是腦卒中患者的常見(jiàn)并發(fā)癥。研究發(fā)現(xiàn)〔1〕，腦卒中后便秘的發(fā)生率為30%～60%，便秘患者如若用力排便可增高顱內(nèi)壓，引發(fā)腦血管出血，加重病情，影響預(yù)后。研究發(fā)現(xiàn)〔2〕，腦卒中后便秘與認(rèn)識(shí)功能障礙具有一定的相關(guān)性。對(duì)腦卒中便秘患者采取認(rèn)知功能訓(xùn)練可能會(huì)改善患者的治療效果，本研究旨在探討常規(guī)護(hù)理、行為干預(yù)及認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)腦卒中便秘患者臨床癥狀、認(rèn)知功能、日常生活能力的影響。

1對(duì)象與方法

1. 1研究對(duì)象選擇2013年1月至2014年12月我院神經(jīng)內(nèi)科收治入院的265例腦卒中患者，參照第4屆全國(guó)腦血管病會(huì)議上制定的腦血管病的診斷及分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行腦卒中的診斷，所有患者均經(jīng)頭部CT或磁共振成像檢查診斷為腦梗死、腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血。入選標(biāo)準(zhǔn): ( 1)患者腦卒中為首次發(fā)病，且在發(fā)病7 d之內(nèi)入院; ( 2)患者若發(fā)生認(rèn)知障礙或便秘，須發(fā)生在腦卒中后; ( 3)年齡18～80歲，生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清晰，無(wú)溝通障礙; ( 4)患者簽署知情同意書(shū)，自愿參加本課題研究。排除標(biāo)準(zhǔn): ( 1)既往合并有結(jié)腸、直腸器質(zhì)性病變患者; ( 2)嚴(yán)重心臟疾病、肝腎功能不全者; ( 3)患有其他腦部疾病及脊髓疾病; ( 4)留置胃管或流質(zhì)飲食者; ( 5)有嚴(yán)重視聽(tīng)功能障礙及腦卒中后抑郁患者。

1. 2研究方法對(duì)265例腦卒中患者的基本資料、腦卒中情況、既往史、排便情況及簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)( MMSE)評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。參考羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行便秘的診斷，根據(jù)排便次數(shù)、大便性狀、排便是否費(fèi)力、是否存在不盡感、阻塞感、是否需要人工輔助進(jìn)行判斷。認(rèn)知功能評(píng)價(jià)根據(jù)MMSE評(píng)分，25～30分為認(rèn)知功能正常，21～24分為輕度認(rèn)知障礙，14～20分為中度認(rèn)知障礙，≤13分為重度認(rèn)知障礙。

1. 3干預(yù)方法對(duì)265例腦卒中患者中90例便秘患者隨機(jī)分為對(duì)照組、行為組、認(rèn)知行為組，每組30例，參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南( 2010版)》〔3〕及《中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南( 2011版)》〔4〕的要求，對(duì)三組患者實(shí)行不同的干預(yù)措施。對(duì)照組:指導(dǎo)患者增加飲水量及攝入粗纖維食物、鼓勵(lì)患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、指導(dǎo)患者環(huán)形按摩腹部及每天訓(xùn)練定時(shí)排便。行為組:在臨床常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，將飲食指導(dǎo)及排便行為訓(xùn)練具體化、系統(tǒng)化，提高患者的操作性及依從性。具體包括飲食及排便行為指導(dǎo)、早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、腹式呼吸訓(xùn)練、腹部按摩、肛門(mén)按摩及心理干預(yù)。認(rèn)知行為組:在行為干預(yù)的基礎(chǔ)上，對(duì)本組患者進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練，具體內(nèi)容包括時(shí)間、空間定向力訓(xùn)練、記憶力訓(xùn)練、注意力訓(xùn)練、語(yǔ)言溝通能力訓(xùn)練。

1. 4觀察治療與效果評(píng)價(jià)患者干預(yù)5 d為1個(gè)療程，共進(jìn)行2個(gè)療程，2個(gè)療程之間相隔2 d，每個(gè)療程結(jié)束后均進(jìn)行干預(yù)效果評(píng)價(jià): ( 1)便秘療效評(píng)價(jià)及癥狀積分統(tǒng)計(jì);采用2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組制定的“便秘癥狀及療效評(píng)估問(wèn)卷”進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分為18分，得分越高，代表癥狀越重。療效評(píng)價(jià);根據(jù)患者便秘癥狀，分為臨床痊愈、顯效、有效、無(wú)效; ( 2) MMSE評(píng)分; ( 3) Barthel生活指數(shù)( BI)。

1. 5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19．0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)方差分析、t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2. 1腦卒中后便秘與認(rèn)知功能的關(guān)系90例便秘組患者中，認(rèn)知功能正常的有22例( 24．4%)，認(rèn)知障礙的有68例( 75．6%)，其中輕度認(rèn)知障礙23例( 25．6%)，中度40例( 44．4%)，重度5例( 5．6%) ; 175例非便秘組患者中，認(rèn)知功能正常的有78例( 44．6%)，認(rèn)知障礙的有97例( 55．4%)，其中輕度認(rèn)知障礙50例( 28．6%)，中度41例( 23．4%)，重度6例( 3．4%)。便秘組患者認(rèn)知障礙的發(fā)生率高于非便秘患者( P＜0．05)且隨認(rèn)知功能障礙的加重( P＜0．05)。

2. 2認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)腦卒中便秘患者的臨床效果認(rèn)知行為組患者干預(yù)后總有效率為93．3%，其中痊愈5例( 16．7%)，顯效17例( 56．7%)，有效6例( 20．0%)，無(wú)效2例( 6．7%) ;行為組患者總有效率為93．3%，其中痊愈2例( 6．7%)，顯效6例( 20．0%)，有效13例( 43．3%)，無(wú)效9例( 30．0%)。均高于對(duì)照組總有效率( 70．0%)，其中痊愈2例( 6．7%)，顯效6例 ( 20．0%)，有效13例( 43．3%)，無(wú)效9例( 30．0%)。療效整體比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異( P＜0．05)，認(rèn)知行為組和行為組與對(duì)照組兩兩相比，差異顯著( P＜0．017)。

2. 3三組患者干預(yù)前后便秘癥狀積分比較整體分析:組間、時(shí)點(diǎn)間及分組×?xí)r間交互作用均為顯著( P＜0．05)，三組間便秘癥狀積分差別明顯，各時(shí)點(diǎn)處變化較大，且各組該積分隨干預(yù)進(jìn)程的進(jìn)展，變化趨勢(shì)不同。兩兩比較:三組患者干預(yù)后便秘癥狀積分均低于干預(yù)前〔對(duì)照組( 11．22±2．10)分、行為組( 11．50±1．25)分、認(rèn)知行為組( 11．34±1．57)分〕，且第2個(gè)療程結(jié)束后便秘癥狀積分低于第1個(gè)療程;行為組與認(rèn)知行為組干預(yù)后(第1、2個(gè)療程)便秘癥狀積分〔行為組( 7．12±1．28)分、( 4．15±1．30)分;認(rèn)知行為組( 6．35±1．09)分、( 2．85±0．89)分〕均低于對(duì)照組〔( 8．56±1．35)分、( 5．72±1．47)分〕，且認(rèn)知行為組干預(yù)后低于行為組(均P＜0．05)。

2. 4三組患者干預(yù)前后MMSE評(píng)分、BI評(píng)分比較整體分析:組間比較不顯著，但時(shí)點(diǎn)間比較及分組×?xí)r間交互均顯著( P＜0．05)。兩兩比較:三組患者干預(yù)后MMSE評(píng)分均高于干預(yù)前〔對(duì)照組( 25．12±1．25)分，行為組( 25．05±1．02)分、認(rèn)知行為組( 25．14±2．86)分〕，且第2個(gè)療程結(jié)束后MMSE評(píng)分〔( 27．80±1．22)分、( 28．72±1．54)分、( 28．96±2．09)分〕均高于第1個(gè)療程〔( 26．53±1．65)分、( 27．05±1．85)分、( 27．23± 2．03)分〕( P＜0．05)。干預(yù)后三組患者之間MMSE評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＞0．05)。三組患者干預(yù)后BI評(píng)分均高于干預(yù)前〔對(duì)照組( 45．63±5．23)分、行為組( 46．52±6．05)分、認(rèn)知行為組( 45．53±5．47)分〕，且第2個(gè)療程結(jié)束后BI評(píng)分〔( 82．53± 7．44)分、( 87．45±8．14)分、( 89．63±7．60)分〕均高于第1個(gè)療程〔( 70．25±6．58)分、( 74．52±7．01)分、( 76．35±6．38)分〕( P＜0．05)。干預(yù)后三組患者之間BI評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＞0．05)。

3討論

研究發(fā)現(xiàn)〔1〕，腦卒中后認(rèn)知障礙與便秘有一定的相關(guān)性，認(rèn)知障礙腦卒中患者中便秘的發(fā)生率明顯高于非認(rèn)知障礙患者。認(rèn)知障礙是一種可引起學(xué)習(xí)、記憶障礙，同時(shí)伴有失語(yǔ)、失用、失認(rèn)或失行等改變的病理過(guò)程，與學(xué)習(xí)記憶以及思維判斷有關(guān)的大腦智能加工過(guò)程出現(xiàn)異常有關(guān)，臨床上主要表現(xiàn)在定向力、記憶力、注意力、閱讀及表達(dá)方面〔5〕。在常規(guī)護(hù)理及行為干預(yù)的基礎(chǔ)上，在定向力、記憶力、注意力、閱讀及表達(dá)方面進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)，針對(duì)患者病情進(jìn)行認(rèn)知功能、生活習(xí)慣及行為的個(gè)性化指導(dǎo)，促進(jìn)其胃腸道功能的改善，加強(qiáng)患者對(duì)自身異常的認(rèn)知及行為，使其往更為合理的方向發(fā)展，是一個(gè)值得臨床探索的問(wèn)題。

國(guó)內(nèi)學(xué)者研究認(rèn)為〔6〕，認(rèn)知行為干預(yù)不僅能有效改善腦卒中便秘患者的臨床癥狀，而且能在一定程度上提高患者的日常生活能力及認(rèn)知能力。也有研究認(rèn)為〔7〕，腦卒中患者的便秘癥狀積分、MMSE評(píng)分及BI之間具有一定的相關(guān)性，在改善腦卒中患者便秘癥狀的同時(shí)，也能一定程度提高患者的認(rèn)知功能及日常生活能力。與本研究結(jié)果不一致究其原因，可能與研究例數(shù)較少，時(shí)間較短有關(guān)。

綜上所述，在行為干預(yù)的基礎(chǔ)上增加系統(tǒng)化認(rèn)知功能訓(xùn)練，能明顯改善腦卒中患者的便秘癥狀，提高腦卒中患者的生命質(zhì)量。后期研究中我們將進(jìn)一步增加病例數(shù)量，并做遠(yuǎn)期干預(yù)療效的評(píng)估，以期為臨床護(hù)理提供更有意義的方法。

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〔2015－05－27修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

通訊作者:仲桂英( 1974－)，女，副主任護(hù)師，主要從事神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理研究。

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R743. 3

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202( 2016) 02-0420-03;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2016. 02. 079

第一作者:馬麗萍( 1975－)，女，主管護(hù)師，主要從事神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理及康復(fù)研究。