張春蘭，馮 俊，曹欣欣，張聰麗，沈愷妮，黃栩芾，張 路，周道斌，李 劍

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院血液內(nèi)科，北京 100730

·論 著·

系統(tǒng)性淀粉樣變患者診斷性活檢部位的選擇

張春蘭，馮 俊，曹欣欣，張聰麗，沈愷妮，黃栩芾，張 路，周道斌，李 劍

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院血液內(nèi)科，北京 100730

目的 探討不同的組織器官活檢診斷系統(tǒng)性淀粉樣變的陽性率。方法 回顧性分析2009年1月至2015年6月北京協(xié)和醫(yī)院確診的194例系統(tǒng)性淀粉樣變患者的臨床資料和活檢結(jié)果。結(jié)果 受累器官活檢是陽性率最高的活檢部位，其中腎臟、心臟和肝臟的陽性率分別為97.4%、95.0%和87.5%。而在微創(chuàng)性活檢部位中，陽性率由高到低分別為舌體75%、齒齦57%、腹壁脂肪57%、直腸16%和骨髓8%。聯(lián)合舌體與腹壁脂肪活檢可使陽性率提高到93.1%。結(jié)論 受累器官活檢仍然是陽性率最高的活檢方式，聯(lián)合多部位的微創(chuàng)活檢可能達(dá)到與受累器官活檢相近的陽性率，且更為方便安全。

系統(tǒng)性淀粉樣變；剛果紅染色；活檢

ActaAcadMedSin，2016,38(6)：706-709

淀粉樣變是由于蛋白錯(cuò)誤折疊而在多種組織和器官形成淀粉樣物質(zhì)沉積的一組異質(zhì)性疾病。淀粉樣變根據(jù)淀粉樣物質(zhì)沉積的部位不同可分為局限性和系統(tǒng)性兩種。系統(tǒng)性淀粉樣變由于受累器官多樣，臨床表現(xiàn)各不相同，常造成漏診或誤診。組織活檢及剛果紅染色是目前診斷淀粉樣變的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。既往研究表明，對受累器官的活檢可以得到最高的診斷靈敏性及特異性，器官活檢的陽性率分別為心臟100%、肝臟97%和腎臟94%[2]。而微創(chuàng)性活檢的陽性率相對較低，如腹壁脂肪活檢的陽性率約為80%[3]直腸為75%～85%[4- 5]，唇腺為39%[6]。骨髓活檢的陽性率為56%。但是，目前國內(nèi)尚無相關(guān)的較為全面的研究報(bào)道。本研究回顧性分析194例在北京協(xié)和醫(yī)院診斷淀粉樣變患者的組織活檢結(jié)果。

對象和方法

對象 選取2009年1月至2015年6月北京協(xié)和醫(yī)院確診系統(tǒng)性淀粉樣變患者194例。所有患者均符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床癥狀和體征符合系統(tǒng)性淀粉樣變表現(xiàn)；(2)組織活檢經(jīng)剛果紅染色后在偏振光下可見蘋果綠雙折光。

方法 回顧性分析194例患者的臨床資料和活檢結(jié)果，包括性別、起病年齡、起病到診斷的時(shí)間、受累器官、活檢部位的選擇及其結(jié)果。分析每種受累器官活檢部位的陽性率，分析各種微創(chuàng)活檢的診斷陽性率以及聯(lián)合多種微創(chuàng)活檢方式的陽性率。我院活檢取材和剛果紅染色均按照既往研究的標(biāo)準(zhǔn)步驟進(jìn)行[1，7]，采取Highman’s剛果紅染色法或堿性剛果紅染色法。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。主要對患者的一般資料及不同活檢方式的陽性率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。

結(jié) 果

一般資料 194例患者中男123例、女71例，診斷時(shí)的中位年齡為56 (20～81)歲。起病到診斷的中位時(shí)間為12(0.5～432)個(gè)月。主要受累部位包括腎臟132例、心臟128例、舌體56例、胸水55例、肝臟44例、周圍神經(jīng)43例、皮下黏膜35例、胃腸道24例和肺14例。單一部位受累35例，2個(gè)部位受累共58例，3個(gè)及3個(gè)以上部位受累共101例。

受累器官活檢及其陽性率 137例患者接受受累器官活檢，其診斷的總陽性率為90.2%。其中78例患者接受腎臟活檢，陽性率為97.4%；20例接受心臟活檢的陽性率為95.0%；8例接受肝臟活檢的陽性率為87.5%。其他受累臟器的活檢陽性率分別為：肺87.5%(7/8)、胃36.4%(4/11)、腸道54.5%(6/11)、周圍神經(jīng)100%(3/3)、淋巴結(jié)100%(6/6)、頜下腺100%(2/2)、眼瞼100%(2/2)、肌肉25%(1/4)和皮膚50%(1/2)。

微創(chuàng)活檢及其陽性率 194例患者利用微創(chuàng)活檢方式(腹壁、齒齦、舌體、直腸及骨髓)確診淀粉樣變的病例數(shù)為91例，占總患者數(shù)的46.9%。其中舌體活檢陽性率最高，為75%(36/48)，在接受舌體活檢的48例患者中，有臨床可見的舌體肥大者32例，其中28例陽性；無舌體肥大者16例，其中8例陽性。77例接受過腹壁脂肪活檢的患者中，57%得到確診。而齒齦的陽性率為57%(45/79)、直腸為16%(4/25)。骨髓的活檢陽性率最低，143例患者中僅12例(8%)有骨髓活檢陽性。60例患者僅接受其中一個(gè)部位的微創(chuàng)活檢，其中8例(13.3%)得到確診。而接受其中兩個(gè)活檢部位活檢的37例患者中，30例都獲得了確診，診斷陽性率為81.1%。68例患者接受其中至少3個(gè)或以上部位的活檢，陽性率為77.9%。

在兩種微創(chuàng)部位活檢的組合中，分別研究了舌體與腹壁脂肪聯(lián)合和舌體與齒齦聯(lián)合活檢的診斷陽性率。194例患者中同時(shí)采用舌體與腹壁脂肪活檢的共29例，其中17例兩種方式均陽性，5例舌體陽性、腹壁脂肪陰性，5例舌體陰性、腹壁脂肪陽性，2例兩種方式均陰性，故聯(lián)合陽性率為93.1% (27/29)。32例接受舌體與齒齦的聯(lián)合活檢，19例兩種方式均陽性，4例舌體陽性、齒齦陰性，5例舌體陰性、齒齦陽性，6例兩種方式均陰性，總體陽性率為82.4%(28/34)。

討 論

有研究顯示受累器官活檢的陽性率依次為心臟100%、肝臟97%和腎臟94%[2]，本研究表明，受累器官活檢仍然是系統(tǒng)性淀粉樣變陽性率最高的活檢方式，其中腎臟97.4%、心臟95.0%和肝臟87.5%。雖然受累器官活檢的陽性率很高，但其具有諸多風(fēng)險(xiǎn)。例如心肌活檢的并發(fā)癥包括心肌穿孔繼發(fā)的心包填塞、心律不齊、傳導(dǎo)阻滯、氣胸、動(dòng)脈穿孔、肺栓塞、神經(jīng)損傷、血腫、三尖瓣損傷、動(dòng)靜脈瘺、深靜脈血栓。并發(fā)癥的發(fā)生率為1%～6%[8- 9]。而腎臟活檢的主要并發(fā)癥為出血，3.5%的患者出現(xiàn)一過性肉眼血尿，0.9%的患者需要紅細(xì)胞輸注，0.6%的患者需要血管介入止血，0.01%需腎臟切除止血，0.02%患者發(fā)生死亡[10]。經(jīng)皮肝活檢的嚴(yán)重并發(fā)癥包括腹膜內(nèi)出血、肝內(nèi)血腫、膽汁性腹膜炎等，發(fā)生率約為1%[11]，死亡率約為0.2%[12]。

與受累器官活檢的風(fēng)險(xiǎn)相比，微創(chuàng)性活檢的陽性率雖然較低，但更為安全和簡便。本研究微創(chuàng)性活檢陽性率由高到低依次為舌體75%、齒齦57%、腹壁脂肪57%、直腸16%和骨髓8%。其中舌體、齒齦及腹壁脂肪活檢陽性率與國外報(bào)道[13- 15]類似，而骨髓活檢陽性率與國外報(bào)道的40%～60%[14，16]有明顯差異。產(chǎn)生差異的原因可能是骨髓活檢剛果紅染色中，骨髓的脫鈣處理可使剛果紅染色陽性率降低，不同的處理方法對結(jié)果產(chǎn)生較大影響。

相比傳統(tǒng)的微創(chuàng)活檢部位(如腹壁脂肪和直腸)，口腔內(nèi)組織活檢有著更高的陽性率，其中舌體活檢的陽性率為75%?？谇粌?nèi)組織活檢中，舌體與齒齦活檢是最常選用的部位，除此之外，唇腺、頰黏膜等也可作為口腔內(nèi)活檢的選擇[15]。不僅如此，口腔內(nèi)活檢取材更加安全方便，例如齒齦活檢取材1塊游離齦和附著齦組織，舌體取材為舌背黏膜和下方少許肌肉。而剛果紅染色陽性的80%以上組織都位于皮下結(jié)締組織，1～3 mm的取材深度即可滿足活檢要求?？傊?，口腔內(nèi)活檢取材方便、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、陽性率高，是診斷淀粉樣變的良好選擇。

由于單一微創(chuàng)活檢方式陽性率不及受累器官活檢，并不能滿足臨床上的診斷需求，所以臨床上常聯(lián)合兩種或多種微創(chuàng)活檢方式。對微創(chuàng)活檢方式的選擇及結(jié)果的分析顯示，臨床上選擇聯(lián)合兩種微創(chuàng)活檢方式的患者可得到高達(dá)81%的陽性率。而舌體與腹壁脂肪活檢聯(lián)合使用陽性率可高達(dá)93.1%?？梢?，聯(lián)合多種微創(chuàng)活檢能達(dá)到與受累器官活檢相近的陽性率，且更為方便安全。

綜上，受累器官活檢是陽性率最高的活檢方式，但活檢風(fēng)險(xiǎn)較大。微創(chuàng)活檢盡管陽性率較低，但安全簡便，并且聯(lián)合多種微創(chuàng)活檢能達(dá)到與受累器官活檢相近的陽性率。

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Selection of Biopsy Site for Patients with Systematic Amyloidosis

ZHANG Chun-lan，F(xiàn)ENG Jun，CAO Xin-xin，ZHANG Cong-li，SHEN Kai-ni，HUANG Xu-fei，ZHANG Lu，ZHOU Dao-bin，LI Jian

Department of Hematology，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

LI Jian Tel：010- 69155549，E-mail：lijian@pumch.cn

Objective To evaluate the sensitivities of various biopsy methods for the diagnosis of systematic amyloidosis (SA). Methods The clinical data and biopsy results of 194 SA patients who were treated in Peking Union Medical College Hospital from January 2009 to June 2015 were retrospectively analyzed. Results The highest sensitivity was achieved by biopsy of affected organs，with renal biopsy 97.4%，heart biopsy 95.0% and liver biopsy 87.5%. Among non-invasive biopsy methods，tongue biopsy was found to be 75% sensitive，followed by gingiva biopsy at 57%，abdominal fat pad aspiration at 57%，rectum biopsy at 16%，and bone marrow examination at 8%. Combination of tongue and abdominal fat pad biopsy yielded a detection rate of 93.1%. Conclusions Biopsy of the involved organ has the highest sensitivity. However，combination of multiple non-invasive biopsy methods may has sensitivity comparable to organ biopsy and is safer and more convenient.

systematic amyloidosis；Congo red stain；biopsy

首都臨床特色應(yīng)用研究(Z131107002213050)Supported by the Capital Clinical Characteristic Application Project (Z131107002213050)

李 劍 電話：010- 69155549，電子郵件：lijian@pumch.cn

R.559

A

1000- 503X(2016)06- 0706- 04

10.3881/j.issn.1000- 503X.2016.06.013

2015- 12- 16)