溫俊茂，李佳穎，陳 鵬，高天琪，周 馳△△，唐宏宇王海彬△

(1.廣州中醫(yī)藥大學，廣州 510405;2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣州 510405)

強直性脊柱炎的中醫(yī)藥臨床研究進展*

溫俊茂1，李佳穎1，陳 鵬2，高天琪1，周 馳2△△，唐宏宇2王海彬2△

(1.廣州中醫(yī)藥大學，廣州 510405;2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣州 510405)

通過對近年來強直性脊柱炎(AS)中醫(yī)藥臨床研究的相關文獻進行探討和展望，從臨床表現(xiàn)、病因病機、辨證論治等方面進行分析提出建設性的方法。中醫(yī)藥治療AS具有明顯的優(yōu)勢，但存在療效評價缺乏客觀性、中醫(yī)特色的AS科研設計不完善等問題。因此，應將RCT實驗和循證醫(yī)學方法運用到臨床，嚴格篩選中藥的有效成分，運用細胞、基因遺傳學技術等手段，結合中醫(yī)藥尋找藥物作用的新靶點，建立具備中醫(yī)特色的AS測量體系，培養(yǎng)中醫(yī)原創(chuàng)性思維等促進AS的中醫(yī)內(nèi)涵性建設。

強直性脊柱炎;中醫(yī)藥;展望

強直性脊柱炎(AS)是一種原因不明、以中軸關節(jié)慢性炎癥為主的全身性疾病，晚期可造成髖關節(jié)和脊柱強直畸形，導致患者活動功能受限，嚴重影響患者的正常生活和工作［1］。中醫(yī)藥治療AS從臨床出發(fā)，辨證論治，改善病人癥狀和提高生活質(zhì)量。本文對中醫(yī)藥治療AS從病因病機、治法治則等方面進行總結歸納，并進行展望和思考。

1 臨床表現(xiàn)

1.1 初期癥狀

本病好發(fā)于16～25歲青年，尤其是青年男性。一般起病比較隱匿，早期可無任何臨床癥狀，有些病人在早期可表現(xiàn)出輕度的全身癥狀，如乏力、消瘦、厭食、輕度貧血等。

1.2 關節(jié)病變表現(xiàn)

AS病人多有關節(jié)病變，且絕大多數(shù)首先侵犯骶髂關節(jié)，之后上行發(fā)展至頸椎。少數(shù)病人先由頸椎或幾個脊柱段同時受侵犯，也可侵犯周圍關節(jié)，早期病變處關節(jié)有炎性疼痛，一般不伴有僵直感、足跟痛，疼痛夜間加重;晨起或久坐后起立時明顯，但活動后減輕。隨著病情發(fā)展關節(jié)疼痛減輕，各脊柱段及關節(jié)活動受限和畸形。

1.3 關節(jié)外表現(xiàn)

AS的關節(jié)外病變一般出現(xiàn)在脊柱炎后，亦有骨骼肌肉癥狀之前數(shù)月或數(shù)年發(fā)生關節(jié)外癥狀，可導致全身多個系統(tǒng)病變，如神經(jīng)系統(tǒng)病變、心臟病變(以主動脈瓣病變較為常見)、腎及前列腺病變等。

2 中醫(yī)病因病機

中醫(yī)學認為本病屬于痹癥之“頑痹”“骨痹”范疇。一般認為，AS是由于先天稟賦不足、肝腎虧虛再加上風寒濕邪乘虛侵襲、痹阻經(jīng)絡，從而引起肢體關節(jié)酸楚重著、拘急屈伸不利而導致［2］。故筆者將從腎督兩虛、陰虛血熱和痰瘀阻滯3個方面對AS的病因病機展開論述。

2.1 腎督兩虛

腎為先天之本，腎主骨，腰為腎之府?！端貑枴っ}要精微論》:“背者胸中之府，背曲肩隨，府將壞矣。腰者腎之府，轉搖不能，腎將憊矣”，說明腎虛將致腰骨之憊。由于督脈為人身陽氣之海，而人身最大的陽經(jīng)足太陽膀胱經(jīng)又過腰背，故督脈受邪易患腰疾。焦樹德［3］認為，本病的病機主要為腎督兩虛和陽氣開闔失常，并認為強直性脊柱炎屬于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所說的大僂癥，督腎相聯(lián)，督腎同病發(fā)病。

2.2 陰虛血熱

肝腎陰虛易化熱，熱為陽邪易傷津耗血，熱與血互結或邪熱灼傷血脈，或熱傷陰津、血脈干澀，會導致濕熱交織，終致濕熱瘀痹阻經(jīng)絡，流注骨節(jié)［4］。陰虛者多常見內(nèi)熱較甚，或與濕邪相結且瘀阻關節(jié)濕熱夾雜;或至陰精不足，耗傷腎氣，先天之本虛衰從而發(fā)病。

2.3 痰瘀阻滯

《類證治裁》云:“痹久，必有濕痰敗血，瘀滯經(jīng)絡?！彼捍x失常，氣血運行不暢，則痰、瘀、濕、濁著于督脈，流注脊柱，終致脊柱強直、變形。濕與寒熱瘀之邪可以相互蘊結，流注骨節(jié)，以致四肢不達，郁而成疾。

3 辨證分型及治法治則

3.1 辨證分型

林昌松等［4］對199例AS患者按照比例從高到低分為濕熱型、腎陰虛型、肝腎虧虛型、腎陽虛型和寒濕型5種類型，早期與中晚期AS患者均以濕熱型為主分別占68%和52.4%，但中晚期患者以本虛證腎陰虛型、腎陽虛型、肝腎虧虛型較突出占42.7%。許峰等［5］根據(jù)AS臨床特點，分為三型辨證論治，分別為中樞型骨痹型、周圍型絡痹型、遷延型頑痹型。

3.2 治法治則

3.2.1 腎虛督寒、補腎強督 AS的內(nèi)在病機多由腎氣虛衰、筋骨失榮所致，故補腎強骨成為中醫(yī)治療AS的重要思路。中日友好醫(yī)院協(xié)定處方［6］補腎強督方便是此法之代表。研究發(fā)現(xiàn)［7］，AS早期即存在骨量丟失，補腎強督方雙向調(diào)節(jié)AS骨代謝，治療AS0P總有效率達77%。補腎強督方由金狗脊、鹿角、熟地等藥物組成，可奏補肝腎、強督脈、壯筋骨之功效。除此之外，亦有許多其他補腎治療之良方，如青娥丸，偏陽虛者可與右歸丸合用，偏陰虛者可與左歸飲合用。

3.2.2 濕熱互結、化濕通絡法 濕邪閉阻、濕熱互結以致經(jīng)絡阻滯亦為AS常見證型，故以化濕通絡為主要手段。以下從清熱化濕、溫陽除濕以及健脾燥濕3個方面論述化濕通絡法。

(1)濕重熱盛——清熱化濕:濕熱型AS多見于此病的進展期，癥見腰骶疼痛，伴外周關節(jié)腫痛，或見口渴、舌紅苔黃、脈弦、滑數(shù)為主，治宜清熱利濕、通絡祛瘀。常用《金匱》中白虎加桂枝湯、大青龍湯化裁，藥用知母、石膏、粳米、桂枝、麻黃、甘草等［8］。濕重者加萆薢、茵陳、澤瀉以除濕;熱盛者加忍冬藤、牡丹皮以清熱涼血。

(2)寒濕困阻——溫陽除濕:感受風寒濕邪而誘發(fā)加重的AS，治宜散寒溫陽、祛風除濕。此類疼痛較甚，腰背及各關節(jié)冷痛，舌淡苔白、脈弦緊。當使用制川烏、干姜、桂枝、附子以溫陽祛寒、通經(jīng)止痛。此類藥性大辛大熱、氣性雄烈、逐寒止痛之力最強。許多醫(yī)家在治療寒濕夾雜證型時常在祛濕藥物中配伍溫陽補腎的藥物，以同奏溫陽化濕補腎之功，增強療效，相得益彰。

(3)脾虛濕盛——健脾燥濕:中醫(yī)學認為脾胃虛弱、濕濁內(nèi)生致痰瘀互結，脈絡阻滯亦可引發(fā)AS，此類患者多呈現(xiàn)脾虛濕盛、虛實夾雜的特征。汪四海等［9］運用中醫(yī)健脾單元療法治療AS以觀察其療效，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)健脾單元療法能夠顯著升高BGP，降低TRACP，改善骨代謝水平。對濕痹阻型證患者可選用化濕健脾中藥，如薏苡仁、黃芪、山藥等，故從脾論治燥濕通絡也能取得顯著療效。

3.3.3 針刺法 給予穴位適量刺激，可以通絡止痛、舒經(jīng)活血，改善人體局部的血液循環(huán)，進而達到病變功能恢復的目的［10］。

(1)針法:多取督脈穴，針刺百會、大椎、至陽、筋縮、脊中、命門、陽關、腰俞。督脈為陽經(jīng)之海，百會為督脈與足太陽膀胱經(jīng)、肝經(jīng)的交會穴，大椎為手足六陽經(jīng)之交會穴，可以宣通人體陽經(jīng)經(jīng)氣;至陽、筋縮、脊中、命門、腰陽關、腰俞共同疏通背腰部的陽氣，諸穴合用可起到疏通督脈、振奮督脈陽氣、祛除脊痹的功效。針灸治療方法眾多，多因醫(yī)者之習慣而異，其中有重刺絡放血療法、針刀、蜂針療法等。周燕媛［11］用針刺肝俞、膈俞、腎俞、夾脊穴、血海、足三里等穴加腰部拔罐治療AS 15例，結果顯效5例，好轉9例，無效1例。

(2)灸法:灸法種類很多，但總的來說可分為艾灸法和非艾灸法兩大類，具體操作亦有直接灸、長蛇灸、溫針灸等多種方法。莊禮興［12］用隔姜灸胸、腰段夾脊穴及督脈阿是穴為主治療AS 35例，顯效10例，好轉21例，無效4例。

5 展望與思考

5.1 中醫(yī)藥治療AS的優(yōu)勢

AS的發(fā)病與遺傳因子人類白細胞抗原-B27和腸道或泌尿生殖道細菌感染有關。中醫(yī)藥治療AS具有整體和雙向調(diào)節(jié)作用，且能因人而異地進行辨證施治。大量的臨床報道證明，通過使用中藥或方劑，可以祛邪扶正，促進機體自身的免疫調(diào)節(jié)，從而使癥狀好轉和康復。

5.2 中醫(yī)藥治療AS面臨的困境

中醫(yī)藥治療AS雖然存在著西醫(yī)無法比擬的優(yōu)勢，但依然存在如下問題。一是臨床科研設計缺乏中醫(yī)原創(chuàng)性思維，對中醫(yī)AS發(fā)病機制的研究缺乏中醫(yī)基礎思維的元素，難以真正意義上推動中醫(yī)理論的內(nèi)涵建設;二是具有中醫(yī)特色的AS大樣本流行病學調(diào)研尚待開展，相關研究仍有待深入進行;三是中醫(yī)療效評價標準缺乏統(tǒng)一性、體系且不利于篩選最佳的治療方法或方案;四是中藥湯劑易受各種因素(如中藥的質(zhì)量、煎煮)的影響，導致即使臨床醫(yī)生辨證準確也難以達到理想療效，而中藥治療AS的有效成分提取研究不足;五是運用現(xiàn)代分子生物學技術等手段落后，對新藥物作用靶點的研究不夠深入，難以推動新藥物的開發(fā)。

5.3 破解中醫(yī)藥治療AS困境的思考和展望

針對目前中醫(yī)藥治療AS存在的困境，筆者認為促進AS的中醫(yī)藥發(fā)展應從以下幾個方面進行思考和展望。

一是應將具備隨機、對照、干預、論證為特點的RCT實驗運用到中醫(yī)臨床療效研究中，進行系統(tǒng)評價，為療效提供更多科學可靠的依據(jù)。

二是鑒于中醫(yī)診療的靈活性和個體性，因此要完善AS的中醫(yī)臨床科研設計方案，建立體現(xiàn)中醫(yī)特色的軟指標測量工具［13］，促進具有中醫(yī)特色的AS流行病學調(diào)研。

三是對療效確切可靠的復方或者單味藥，采取科學而嚴謹?shù)姆椒ê头桨福Y選提取中藥的有效成分;尋求治療本病的高效制劑，提高藥物的臨床療效。

四是運用現(xiàn)代分子生物學技術、無機、有機化學技術及細胞、基因遺傳學技術等現(xiàn)代醫(yī)學手段，結合中醫(yī)藥探討AS發(fā)病機制的信號傳導路徑，尋找治療藥物作用的新靶點，以期AS的治療可以獲得新途徑和突破［14］。

五是學會獨立運用中醫(yī)學理論思考，不斷發(fā)現(xiàn)并彌補中醫(yī)基礎理論的研究缺陷，更好地提升中醫(yī)診治AS的水平［15］。培養(yǎng)中醫(yī)的原創(chuàng)性思維，將經(jīng)典與臨床實踐相結合，不斷豐富中醫(yī)對AS病因病機和辨治的內(nèi)涵建設。

綜上所述，強直性脊柱炎是公認的世界醫(yī)學難題，而中醫(yī)藥治療強直性脊柱炎具有多靶點、多途徑、多層次、整體調(diào)節(jié)的特點，因而要大力開發(fā)中醫(yī)藥的潛在優(yōu)勢，以期規(guī)范和統(tǒng)一AS的診斷、辨證、分期分型，同時又保持中醫(yī)的獨立性、靈活性以及原創(chuàng)性。

［1］姜楠，張羽，劉夢玉，等.補腎活血法治療強直性脊柱炎研究現(xiàn)狀［J］.中國中醫(yī)藥信息雜志，2014，1(21):133-136.

［2］裘勝.密集性溫針灸結合中藥薰洗治療強直性脊柱炎體會［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2011，38(4):726-727.

［3］侯蕾，鐘廣玲.強直性脊柱炎的中醫(yī)辨證論治淺述［J］.中國中醫(yī)骨傷科雜志，2007，15(3):66-67.

［4］林昌松，陳紀藩，黃仰模，等.強直性脊柱炎患者中醫(yī)證型分布的調(diào)查研究［J］.陜西中醫(yī)，2005，26(6):548-549.

［5］許峰，戴小明，章光華.強直性脊柱炎從腎論治的證治探討［J］.新中醫(yī)，2003，35(5):3-4.

［6］安衛(wèi)征，王一飛，葉攀.淺析藤類藥在強直性脊柱炎中的應用［J］.四川中醫(yī)，2007，6(25):45-46.

［7］徐愿，閻小萍，張文健.補腎強督方含藥血清對強直性脊柱炎OPG/RANKL通路的作用［J］.中國中西醫(yī)結合雜志，2014，4 (32):522-523.

［8］韓善夯.淺議《金匱要略》方在強直性脊柱炎中的應用［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2006，6(33):670.

［9］汪四海，劉健，楊佳，等.中醫(yī)健脾單元療法對強直性脊柱炎患者療效及BGP、TRACP的影響［J］.世界中西醫(yī)結合雜志，2012，5(7):400-402.

［10］張為，徐斯偉，黃文燕，等.嚴君白發(fā)泡灸治驗兩則［J］.中醫(yī)文獻雜志，1996，25(3):35-36.

［11］周燕媛.針刺治療強直性脊柱炎15例［J］.中國針灸，1999，19(3):166.

［12］莊禮興.隔姜灸為主治療強直性脊柱炎35例臨床觀察［J］.針灸臨床雜志，1996，12(5-6):69.

［13］吳大嶸，楊小波，賴世隆.中醫(yī)藥研究中軟指標測量工具的建立和應用探討［J］.中國中西醫(yī)結合雜志，2006，26(4):293-297.

［14］馬武開，鐘琴，姚血明.中醫(yī)藥防治強直性脊柱炎的思路及方法［J］.中醫(yī)雜志，2008，49(7):651-653.

［15］蔡平，夏建龍，王輝文，等.強直性脊柱炎的中醫(yī)思考［J］.遼寧中醫(yī)藥大學學報，2009，11(11):33-34.

R681.5+1

A

1006-3250(2016)11-1574-03

2016-04-16

國家自然科學基金資助項目(81373655)

△指導老師

溫俊茂(1992-)，男，廣東普寧人，醫(yī)學學士，從事中醫(yī)學的臨床與研究。

△△通訊作者:周 馳，Tel:15914305891，E-mail:642899538 @qq.com。