鮑新坤，林愛珍，孫光軍，吳漢泉

(湖北省中醫(yī)院，武漢 430061)

從“調(diào)氣則后重自除”論肛腸科“后重”證*

鮑新坤，林愛珍，孫光軍，吳漢泉

(湖北省中醫(yī)院，武漢 430061)

基于經(jīng)典文獻，引證和解析古文獻中關(guān)于“后重證”的記載，從理法方藥4個角度總結(jié)“后重證”在臨床上的理論基礎(chǔ)和“調(diào)氣則后重自除”在“后重證”中的具體實踐方法;旨在全面揭示“后重證”的病機關(guān)鍵、臨床表現(xiàn)、虛瘀互結(jié)的證候?qū)W特點、調(diào)氣活血為基礎(chǔ)的治療原則和基于加味補陽還五湯加減治療“后重證”的合理性。進一步啟發(fā)中醫(yī)臨床醫(yī)師溯本歸元，注重辨證論治，發(fā)揮中醫(yī)藥治療學(xué)“防治結(jié)合”的優(yōu)勢。

調(diào)氣;后重;活血

“后重”是指便時窘迫、排出不暢，便后肛門部墜脹不適、排便不盡感的臨床表現(xiàn)。時常首發(fā)于痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、放射性直腸炎、直腸癌術(shù)后、肛隱窩炎、內(nèi)痔、混合痔、直腸黏膜脫垂、直腸前突、盆底肌失遲緩綜合征、盆底肌遲緩綜合征等疾病的急慢性期。如今人們過度勞累、精神緊張、飲食不節(jié)、營養(yǎng)失衡、蓄意改變排便習(xí)慣等原因?qū)е履c道慢性炎癥頻發(fā)，其中又以“后重”證為主訴者居多。此證以西藥抗感染治療多療效甚微，抗炎治療多停藥即發(fā)，而以中藥辨證論治療效顯著，現(xiàn)從理法方藥4個角度分別論述“后重”證的中醫(yī)藥治療。

1 “后重”證病機:脾腎氣虛不固，腸絡(luò)氣血不通

《難經(jīng)·第五十七難》說:“泄凡有五”，“大瘕瀉者，里急后重，數(shù)至圊而不能便，莖中痛”。言及里急后重有便意頻繁、大便困難、腹痛等臨床表現(xiàn)，此處當(dāng)理解為病患大瘕瀉者有里急后重，會出現(xiàn)便意頻繁卻大便解出困難，患者屢屢如廁卻不得緩解，導(dǎo)致“腎虛”不能蒸騰氣化、膀胱失于約束、小便排出困難、有短澀尿急而痛的表現(xiàn)。其發(fā)病的機理為諸邪為禍中焦，脾虛升清失司，清濁不分，有便出不爽、夾黏液濕濁之物，若兼熱盛傷絡(luò)、血不循經(jīng)，則痢下紅白相間之物;大腸主津失司，故有便意頻繁、大腸傳導(dǎo)失司而大便解出困難，久病及腎或脾虛乘腎，腎虛氣化不足，膀胱失于約束，故有小便時艱澀疼痛。

《素問·至真要大論》說:“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱?！薄端貑柌C氣宜保命集·泄瀉論》解釋“暴注者，是注泄也……下迫者，后重里急，窘迫急痛也?！贝颂幈┳⑾缕犬?dāng)理解為病起突然、暴瀉如注，以大便窘迫急速、瀉后急欲大便卻排便不暢、便后不爽的窘迫感。其發(fā)病機理當(dāng)為外感或內(nèi)生諸邪化熱傷中，脾虛內(nèi)濕得聚，濕熱之邪傷及腸腑，故病起突然、暴瀉如注，大便窘迫急速，瀉后實邪得除，而脾虛不減，升清不足，內(nèi)濕黏滯，故便后不爽、急欲大便卻排便不暢。此處“暴注下迫”可作里急后重論，但其下迫有暴注之勢方可辨證為“熱”，瀉后“下迫”之感當(dāng)為脾腎虛弱，腸腑氣血不暢，不能各司其主。

后世《景岳全書》說:“凡熱痢、寒痢、虛痢皆有之。不得盡以為熱也。蓋中焦有熱，則熱邪下迫中焦;有寒，則寒邪下迫脾腎;氣虛則氣陷下迫。欲治此者，但當(dāng)察其所因，以治脾腎之本，則無有不愈?！逼潆m強調(diào)辨痢疾“里急后重”當(dāng)分寒熱虛實，推崇“治脾腎之本”，但未甄后重與里急之寒熱虛實之別在何處，也未就其理而分述里急后重的治療差別。

后世樓英之言:“未圊前腹痛為里急，已圊后腹痛為后重，里急為陽，后重為陰，里急為陽澀，后重為氣虛?！贝颂帯袄锛薄庇斜闱盎虮銜r腹痛，“后重”有便后腹痛不減或加重。里急的成因為實邪阻滯、腸絡(luò)氣機不暢，故有便前或便時疼痛，此處疼痛當(dāng)為實邪所致絞痛、脹痛等;而后重的成因為臟腑虛弱，氣虛推動乏力，氣虛血脈空虛，腸腑失于濡養(yǎng)，故有便后疼痛不減或加重，此疼痛當(dāng)為虛邪所致隱痛、空痛等。

綜上，可概括“后重”證有4個特點:一是“數(shù)至圊而不能便”，即大便不盡感、時時欲便，大便排出困難;二是“已圊后腹痛為后重”，即便后腹痛持續(xù)不減或有加重;三是“欲治此者，但當(dāng)察其所因，以治脾腎之本，則無有不愈”，即后重證治療當(dāng)以脾腎為病變之本論治;四是“后重”證有“虛”和“瘀”的證候?qū)W特征，辨證當(dāng)謹(jǐn)守“脾腎氣虛不固，腸絡(luò)氣血不通”之理。與現(xiàn)代臨床對“后重”病中醫(yī)辨證多虛證及以虛為主、夾雜實證的特點相吻合。

2 “后重”證之法:益氣健脾升清，行氣活血通腑

劉河間之前多統(tǒng)辨里急后重為邪熱作祟，推崇泄熱通腑之法。劉河間強調(diào)調(diào)氣則后重自除，行血則便膿自愈，結(jié)合時宜之變確立“和法”與“下法”并舉的芍藥湯，此方乃治療濕熱實癥“里急”與“后重”并發(fā)的良方，然用于單純“后重”證則適得其反，有犯虛實之戒而加重病情。

《景岳全書》說:“然調(diào)氣之法，氣陷者舉之則調(diào)，必使氣和，乃為調(diào)氣。行血之法亦然?！碧岢槍疅崽搶嵵儽孀C論治，注重從調(diào)氣、調(diào)血角度論治里急后重之痢疾，此舉的目標(biāo)為氣血充盈和暢。

劉氏與張氏之法不可用，然理可為鑒。縱觀其所用芍藥湯、胃苓湯及補中益氣湯，可知針對“后重”證虛的因素多采用益氣健脾升清、行氣活血通腑辨證用藥。當(dāng)今社會，人們過度勞累，精神緊張、飲食不節(jié)、營養(yǎng)失衡、工作時間限制、蓄意改變排便習(xí)慣等原因?qū)е缕⑻撋迨?，腸絡(luò)氣血不通，腸道慢性炎癥頻發(fā);受后重證“時時欲便，便后不適無緩解”的疾病特點和工作限制，前來就診者慢性病變是中醫(yī)辨證“虛證”居多。治療當(dāng)謹(jǐn)守“調(diào)氣則后重自除”原則，采用益氣健脾升清、行氣活血通腑。

3 “后重”證之方藥—加味補陽還五湯加減

補陽還五湯出自清·王清任《醫(yī)林改錯·卷下·癱痿論》，原本用于治療氣虛血瘀所致中風(fēng)及中風(fēng)后遺癥。加味補陽還五湯為我科室經(jīng)驗方，在補陽還五湯基礎(chǔ)上結(jié)合肛腸科疾病特點化裁而成，由黃芪45 g、炒白術(shù)30 g、升麻15 g、柴胡15 g、當(dāng)歸30 g、赤白芍各10 g、三七10 g、大血藤15 g、丹皮15 g、地龍10 g、甘草5 g組成。伴肝郁氣滯、情志抑郁、表情淡漠、腹部氣竄走痛者，可加陳皮10 g、薄荷10 g、梔子10 g、合歡皮10 g;伴焦慮不安、夜臥不寧者，可加茯神10 g、酸棗仁10 g、龍骨10 g、牡蠣10 g。此方以大劑量的黃芪、炒白術(shù)大補中焦脾氣，不僅能恢復(fù)脾主升清、運化精微、腸腑濡養(yǎng)充足、主津及傳導(dǎo)復(fù)常，還能使四季脾旺不受邪，發(fā)揮治未病的效果，防止或延緩復(fù)發(fā);升麻、柴胡可升舉陽氣，助黃芪、炒白術(shù)濡養(yǎng)腸腑;當(dāng)歸、三七、大血藤、丹皮、地龍活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)，使補益之劑有水到渠成之功，可防竣補而不行所致化熱之弊。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芪配合當(dāng)歸不僅能下調(diào)缺血誘導(dǎo)的ET-1基因表達，改善缺血區(qū)血液循環(huán)及營養(yǎng)狀態(tài)，促進黏膜修復(fù)，而且能增強機體的免疫功能，減輕炎癥損傷;炒白術(shù)助黃芪健脾益氣，現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實，黃芪、白術(shù)合用能有效減少炎癥組織中髓過氧化物酶(MPO)的含量［2］;白芍、三七、大血藤等助當(dāng)歸養(yǎng)陰活血。有研究表明，黃芪與白芍相配對MSOD、GSH-Px和Cu/Zn-SOD三者活性均有顯著的誘導(dǎo)作用，且具有較好的抗氧化作用;丹皮涼血止血，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，其可能通過調(diào)節(jié)免疫功能變現(xiàn)出顯著的抗炎作用。全方謹(jǐn)守“調(diào)氣則后重自除”原則，針對“脾腎氣虛”及“虛多夾瘀”特點，采用益氣健脾升清、行氣活血通腑大法治療，在減輕癥狀、調(diào)節(jié)腸道功能、減輕腸道慢性炎癥損傷等方面均有顯著療效。

4 典型病案

患者梅某，女，42歲，計算機程序員，因“大便不盡感半年，加重伴肛門部墜脹不適1周”就診。訴半年前入職新公司后間斷性出現(xiàn)大便不盡感，時時欲便，每次大便用時長至30 min，無便血、便時肛門部疼痛及肛門異物脫出，無腹脹、腹痛等不適，大便質(zhì)軟成形，每日均解，小便、月經(jīng)無異常，體力體質(zhì)量無明顯改變。近1周上述癥狀加重，伴肛門部墜脹不適，在社區(qū)行抗感染治療3 d無明顯緩解。今來就診，查患者舌淡、苔白膩、舌下脈絡(luò)稍顯迂曲、言語聲低無力、面色稍黃，1個月前在外院行纖維結(jié)腸鏡檢查示全結(jié)腸黏膜及肛門未見明顯異常改變，排便造影未見明顯異常改變。肛門鏡檢查可見直腸腔下端有少許糞便殘留，肛隱窩加深充血，直腸黏膜皺褶多，中醫(yī)診斷便秘病、氣虛血瘀證，治以益氣健脾升清、行氣活血通腑。方用加味補陽還五湯加減:黃芪45 g，炒白術(shù)30 g，升麻15 g，柴胡15 g，當(dāng)歸30 g，赤白芍各10 g，三七10 g，大血藤15 g，丹皮15 g，地龍10 g，肉桂5 g，合歡皮15 g，百合15 g，甘草5 g，7劑水煎服，每日1劑，早晚分服。囑患者勞逸結(jié)合，清淡飲食，調(diào)整大便習(xí)慣。1周后再診，訴服藥3劑后肛門部墜脹不適緩解，大便不盡感減輕，現(xiàn)大便不盡感明顯緩解，久坐后稍有感覺。繼續(xù)給予上藥7劑鞏固療效，囑患者勤練習(xí)提肛運動，清淡飲食，適當(dāng)活動，不適及時來診。

［1］劉弼臣.中醫(yī)兒科經(jīng)典選釋(連載五)［J］.中醫(yī)兒科雜志，2010，6(3):43-44.

［2］石忠峰，陳蔚文，李茹柳，等.白術(shù)黃芪湯及其有效部分組方對小鼠潰瘍性結(jié)腸炎的療效觀察［J］.中藥新藥與臨床藥理，2007，18(2):87-90.

R574.8

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1006-3250(2016)11-1570-02

2016-04-16

鮑新坤(1988-)，男，湖北黃岡人，住院醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事中西醫(yī)結(jié)合大腸肛門疾病的防治與研究。