尹小蘭，李麗蕓

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，成都 610075;2.廣東省中院，廣州 510120)

李麗蕓治療崩漏的經(jīng)驗

尹小蘭1，李麗蕓2△

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，成都 610075;2.廣東省中院，廣州 510120)

介紹李麗蕓教授辨治崩漏的臨床經(jīng)驗及用藥特色。李麗蕓教授認(rèn)為崩漏辨證應(yīng)以脾腎為本，瘀熱為標(biāo)。臨證需分期論治，出血期調(diào)理脾腎、兼顧氣血，緩解期調(diào)補(bǔ)精血、兼顧腎氣，穩(wěn)定期補(bǔ)腎調(diào)周、預(yù)防復(fù)發(fā)，在臨床實踐中取得了滿意的療效，值得醫(yī)家借鑒。

崩漏;用藥經(jīng)驗;李麗蕓;名中醫(yī)

“崩漏”是指婦女經(jīng)血非時而妄下，或量多如注，或淋漓不盡。本病是臨床醫(yī)生頗感棘手的疾病，具有難治且易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)。李麗蕓為廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授，廣東省名中醫(yī)。業(yè)醫(yī)50余載，有扎實的理論基礎(chǔ)及豐富的臨床經(jīng)驗，對于崩漏的診治有獨(dú)到的見解，現(xiàn)將其治療崩漏的經(jīng)驗擷要介紹如下。

1 疑難重癥細(xì)究病因

李麗蕓認(rèn)為，“崩為漏之甚，漏為崩之漸”，崩與漏交替，因果相干，致使病變纏綿難愈，成為婦科最常見的疑難重癥。診斷需與多系統(tǒng)疾病相鑒別，病情易反復(fù)纏綿，急性期大出血甚至有危及生命的可能，臨床上頗為棘手。古人對于崩漏的定義廣泛，如胎動不安的下血證、同房后出血、外傷等都屬于崩漏范疇，強(qiáng)調(diào)崩漏屬于月經(jīng)病范疇，臨床診治必須排除妊娠、外傷、癥瘕等引起的下血［1］。

2 脾腎為本，瘀熱為標(biāo)

李麗蕓認(rèn)為，崩漏的病機(jī)總離不開脾腎功能失常，脾不統(tǒng)血，腎失封藏，氣血不調(diào)，以致下血不止。青春期少女沖任未盛，先天稟賦不足，導(dǎo)致腎氣虧虛，久之腎陰虧虛，沖任不固，經(jīng)血不藏;或后天飲食不節(jié)，起居無常，思慮過多，導(dǎo)致脾氣虛弱，無以固攝經(jīng)血，非時而下;育齡期婦女多因房勞產(chǎn)墮傷腎，或生活、工作壓力過大，憂思多慮傷脾，均可導(dǎo)致崩漏發(fā)生。更年期婦女腎氣漸虛，沖任虛衰，天癸將竭，加之更年期角色轉(zhuǎn)換，常致肝氣不疏，肝木克伐脾土，久之脾氣虛弱，經(jīng)血妄行。脾氣虛，腎陰虛，血行艱澀，滯于脈中，虛中夾瘀。虛瘀皆可生熱，動血耗血，瘀血加劇，進(jìn)一步加重出血。

3 審證求因，活用三法

對于崩漏的治療李麗蕓推崇“塞流、澄源、復(fù)舊”治崩三法。認(rèn)為臨證時需四診合參，審其病因，準(zhǔn)確辨證，靈活應(yīng)用塞流止血、澄源求因、復(fù)舊固本三法。

3.1 治則宜分清緩急、中西結(jié)合

崩漏根據(jù)病情緩急，可分為急性期、緩解期、穩(wěn)定期。治療時需根據(jù)不同時期的病情，選擇中西醫(yī)結(jié)合治療方案有所側(cè)重。如塞流時因崩漏出現(xiàn)嚴(yán)重貧血、虛脫等情況急需止血，應(yīng)以西醫(yī)治療為主，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，靈活選擇激素、診刮等方法。另外，李麗蕓強(qiáng)調(diào)必須重視婦檢和婦科B超檢查，排除器質(zhì)性疾病如黏膜下肌瘤、息肉、子宮頸癌等引起的長時間不規(guī)則陰道出血或陰道大量出血，不可一味盲目止血。

3.2 出血期調(diào)理脾腎、兼顧氣血

李麗蕓治療崩漏，主張“臨證審因須細(xì)辨，虛補(bǔ)瘀消熱用清”。根據(jù)多年臨床工作經(jīng)驗，認(rèn)為出血期以脾腎兩虛、陰虛血熱證型多見，出血期常因脾虛無以統(tǒng)血，腎虛無以固沖造成下血不止，臨證常治以健脾益氣、補(bǔ)腎固沖之劑。處方:益母草、黨參、崗稔根、制何首烏各20 g，補(bǔ)骨脂、續(xù)斷、白術(shù)、黃芪各15 g，血余炭、艾葉各10 g，炙甘草5 g為主方隨證加減［2］。她認(rèn)為如患者夾有痰濕或胃納欠佳則不宜使用血余炭，因炭類收斂凝聚之力可加重痰濕滯留，亦可影響脾胃運(yùn)化。若氣隨血脫，需重用黨參、黃芪一類大補(bǔ)元?dú)庖詼p少出血，正所謂“有形之血不能驟生，無形之氣可以速固”。辨證屬陰虛血熱者，常治以滋陰補(bǔ)腎、涼血止血之劑，藥物喜用制何首烏、珍珠母、丹皮、崗稔根各20 g，墨旱蓮、紫珠草、太子參、阿膠(烊化)各15 g，白芍10 g加減［2］，配合止血丹膠囊口服。并強(qiáng)調(diào)“塞流”并非一味澀止，治療若妄用固攝、收澀之品，則有閉門留寇之虞，而應(yīng)同時適當(dāng)選用化瘀止血之品，如血余炭、益母草、三七粉等，達(dá)到止血不留瘀、化瘀不傷正之功效。急性期出血若同時夾有瘀血之象，不宜過多使用活血化瘀中藥，以防活血太過加重出血，需待患者陰道出血漸止、氣血逐步恢復(fù)之后方可使用。

3.3 緩解期調(diào)補(bǔ)精血、兼顧腎氣

李麗蕓認(rèn)為，崩漏下血緩解后患者此時多氣血兩虧，常以健脾補(bǔ)腎、益精養(yǎng)血為法，喜用熟地、黃精、首烏各20 g，山藥、太子參、桑寄生、枸杞子各15 g，白芍10 g，砂仁5 g(后下)為主方隨證加減，常獲良效。

3.4 穩(wěn)定期補(bǔ)腎調(diào)周，預(yù)防復(fù)發(fā)

李麗蕓認(rèn)為，穩(wěn)定期當(dāng)以補(bǔ)腎調(diào)周為主，調(diào)理善后以預(yù)防復(fù)發(fā)。根據(jù)月經(jīng)的不同階段，對于青春期和育齡期女性提出“補(bǔ)腎調(diào)周法”，依時用藥，調(diào)整月經(jīng)周期。認(rèn)為卵泡期經(jīng)后血海空虛應(yīng)以補(bǔ)腎陰、益腎精、促進(jìn)卵泡發(fā)育成熟為大法。常用熟地、菟絲子各20 g，北芪、鹿角霜、枸杞子、懷牛膝、丹參各15 g，巴戟天、當(dāng)歸、淫羊藿各10 g，紫河車、川芎各5 g為主方隨證加減;排卵期應(yīng)以補(bǔ)腎陽為主，腎陽乃促進(jìn)卵子排出的動力，同時少佐化瘀之品促進(jìn)卵泡排出，常用雞血藤30 g，熟地、菟絲子各20 g，鹿角霜、枸杞子各15 g，淫羊藿、仙靈脾、當(dāng)歸、白芍各10 g為主方隨證加減;黃體期當(dāng)以平補(bǔ)陰陽為主，肝脾腎三臟并調(diào)以維持黃體功能，常用熟地20 g，桑寄生、川斷、旱蓮草、菟絲子、太子參各15 g，白芍10 g，春砂仁5 g(后下)為主方隨證加減;行經(jīng)期胞宮經(jīng)血外泄，既不可一味攻伐，也不可濫用滋膩之品，治宜理氣活血通經(jīng)，以防虛虛實實，常用雞血藤20 g，丹參15 g，當(dāng)歸、赤芍、紅花、丹皮、香附、郁金各10 g，桃仁5 g為主方隨證加減。李麗蕓強(qiáng)調(diào)本方因可致流產(chǎn)，故見血方可使用。對于圍絕經(jīng)期婦女則應(yīng)健脾胃以滋后天養(yǎng)先天，使月經(jīng)自然絕閉。處方:首烏20 g，五爪龍、北芪、黨參、茯苓、白術(shù)、淮山、黃精各15 g，炙甘草、春砂仁(后下)各5 g為主方隨證加減，若患者血瘀證明顯則應(yīng)以通因通用為原則處方用藥。

4 典型病案

吳某，女，28歲，2012年12月26日初診:主訴月經(jīng)紊亂4年余，婚后同居未避孕未孕4年。患者既往月經(jīng)規(guī)則，1月一潮7 d干凈，量中。2008年結(jié)婚，婚后情緒壓抑開始出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，20～60 d一潮，淋漓7～30 d干凈，量時多時少。LMP10/12，量不多，每日用衛(wèi)生巾1片，濕1/2，伴有腰酸，至今未凈。今年7月因異常陰道出血20+天于外院行診刮術(shù)，術(shù)后病理提示部分腺體擴(kuò)張、彎曲、分泌欠佳。癥見BBT單相，形體肥胖，口干，納可，眠欠佳，多夢，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔白，脈弦細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷異常子宮出血、不孕癥(排卵障礙)，中醫(yī)診斷崩漏、不孕癥，證屬陰虛血熱。現(xiàn)陰道出血第17天，無逐漸減少趨勢，治療應(yīng)以塞流為主。處方:何首烏、珍珠母(先煎)、丹皮、崗稔根各20 g，墨旱蓮、紫珠草、太子參、阿膠(烊化)各15 g，白芍10 g，全方共奏滋養(yǎng)腎陰、涼血止血之功?；颊呙卟钭眉游逦蹲印⑸捷侨飧?0 g安神定志，7劑每日1劑。1月4日二診:LMP 10/12，今日第26天未凈，量較前稍減少，每日濕1/3張衛(wèi)生巾。癥見疲勞乏力、腰酸、無口干，余癥狀同前，舌質(zhì)暗淡、苔白厚膩、脈細(xì)?；颊呦忍炷I氣虧虛，加之平素肝氣不舒，肝木克伐脾土，脾失健運(yùn)，脾腎兩虛癥狀加重。故處方以益母草、黨參、崗稔根、制何首烏各20 g，補(bǔ)骨脂、續(xù)斷、白術(shù)、黃芪各15 g，血余炭、艾葉各10 g，炙甘草5 g以健脾補(bǔ)腎攝血，苔厚膩酌加云苓、布渣葉各15 g化濕去濁，7劑，每日1劑。1月14日三診:訴服藥后陰道出血逐漸減少，1月10日完全干凈。已無腰酸、疲倦乏力，無腹脹，眠差，舌淡暗，苔黃膩，脈弦滑。婦科檢查示外陰正常，陰道通暢，宮頸輕度柱狀上皮異位，子宮前位常大，活動可，雙附件未捫及異常。此時陰道出血已止，屬于穩(wěn)定期，治療當(dāng)以中藥補(bǔ)腎調(diào)周為主。目前處于卵泡期，四診合參，辨證屬痰濕蘊(yùn)結(jié)，給予靈術(shù)顆粒補(bǔ)腎健脾、活血化瘀、理氣導(dǎo)痰，每次1袋，每天3次。處方:茯苓、布渣葉、郁金、丹參、薏苡仁各15 g，白術(shù)、川樸、蒼術(shù)、天南星各10 g，青皮5 g以化濕祛痰，苔黃膩酌加茵陳、佩蘭各15 g加強(qiáng)化濕功效，7劑，每日1劑。2月7日四診:少許頭暈，疲倦，眠欠佳，舌淡邊有齒印，苔白膩，脈細(xì)，辨證屬脾腎兩虧。處方:何首烏、夜交藤各20 g，山萸肉、白術(shù)、山藥、云苓、茵陳、酸棗仁各15 g，五味子10 g，炙甘草5 g，全方共奏益氣健脾、補(bǔ)腎安眠之功，7劑，每日1劑。2月23日五診:LMP 20/2，現(xiàn)經(jīng)行第3天量偏少，色暗紅，頭暈乏力明顯好轉(zhuǎn)，要求調(diào)經(jīng)受孕，眠差，舌暗苔白，脈細(xì)澀。處方:先用雞血藤20 g，丹參、益母草各15 g，當(dāng)歸、赤芍、紅花、牡丹皮、香附、郁金各10 g，桃仁5 g以祛瘀通經(jīng)治標(biāo)，2劑每日1劑。再以健脾益氣攝血為法治本，預(yù)防崩漏復(fù)發(fā)。處方:首烏20 g，北芪、黨參、茯苓、白術(shù)、山藥、黃精、五爪龍各15 g，炙甘草、砂仁(后下)各5 g。3月5日六診:訴月經(jīng)8 d干凈，量中等，BBT示低溫相。3月4日經(jīng)陰道B超提示右卵巢見成熟卵泡，眠好轉(zhuǎn)，舌脈同前。處方:熟地20 g，桑寄生、川斷、旱蓮草、菟絲子、太子參各15 g，白芍10 g，春砂仁5 g(后下)同補(bǔ)肝脾腎三臟。李麗蕓認(rèn)為本方有健育黃體之功。3月23日七診:BBT高溫相18 d。3月22日自測尿妊娠陽性，測血HCG、PRG值符合停經(jīng)時間。癥見少許腰酸、惡心欲嘔、舌暗、苔黃膩、脈細(xì)。給予以孕寶口服液補(bǔ)腎安胎，調(diào)理善后。

按:患者初診屬崩漏急性出血期，陰虛為本，血熱為標(biāo)，治以滋養(yǎng)腎陰、涼血止血為大法。二診時因氣血丟失、脾腎兩虛癥狀加重，治以健脾補(bǔ)腎攝血之劑以塞流。三診以后出血已止，有生育要求，以補(bǔ)腎調(diào)周、調(diào)經(jīng)助孕為處方，故而取得立竿見影之效(感謝李麗蕓教授對本文的指導(dǎo))。

［1］］胡向丹，黃健玲，黎小斌.李麗蕓教授治療崩漏的經(jīng)驗［J］.中國中醫(yī)急癥雜志，2010，19(7):1167.

［2］］陳曉航.嶺南名醫(yī)李麗蕓教授中醫(yī)婦科經(jīng)驗的總結(jié)與研究［D］.廣州:廣州中醫(yī)藥大中醫(yī)，2009.

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A

1006-3250(2016)11-1559-02

2016-04-16

△指導(dǎo)老師

尹小蘭(1986-)，女，四川綿陽人，規(guī)培住院醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，從事中醫(yī)藥防治女性慢性盆腔疼痛病癥的臨床與研究。