張亞萍，唐振宇，李永亮△

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，武漢 430065;2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，南寧 530001)

葉天士治療月經(jīng)病學(xué)術(shù)思想探討*

張亞萍1，唐振宇2，李永亮2△

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，武漢 430065;2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，南寧 530001)

清代著名醫(yī)學(xué)家葉天士在月經(jīng)病的治療方面重視奇經(jīng)八脈尤其是沖任二脈的作用，認(rèn)為沖為血海，任主胞胎，調(diào)經(jīng)當(dāng)先調(diào)沖任;女子以肝為先天，肝主藏血、主疏泄，與沖任二脈相交匯，調(diào)經(jīng)不離于肝;注重調(diào)理脾胃功能，認(rèn)為脾胃為后天之本，氣血生化之源，與女子月經(jīng)密切相關(guān);同時(shí)善于運(yùn)用經(jīng)方并化裁古方，如桂枝湯、理中丸、二陳湯、甘麥大棗湯、四物湯等，臨證總以辨證施治為要。

月經(jīng)病;學(xué)術(shù)思想;葉天士

《臨證指南醫(yī)案》卷九“調(diào)經(jīng)案”是葉天士婦科學(xué)術(shù)思想的代表，筆者通過對《臨證指南醫(yī)案》“調(diào)經(jīng)案”共58案71方的研究，就葉天士治療月經(jīng)病的學(xué)術(shù)思想作一簡要探討。

1 重視奇經(jīng)八脈，尤其是沖任二脈

女子以血為本，奇經(jīng)八脈對十二經(jīng)脈的氣血運(yùn)行有蓄溢和調(diào)節(jié)作用。月經(jīng)正常來潮與否與奇經(jīng)八脈尤其是沖任二脈的關(guān)系非常密切。沖任二脈同起胞中，沖為血海，任主胞胎，為陰脈之海，總司精血津液等一身之陰?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗氛f:“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長;二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子。［1］”現(xiàn)代羅元凱認(rèn)為，婦女從生長發(fā)育、生殖以至衰老可表達(dá)如下:腎氣盛-天癸至-任通沖盛-月經(jīng)-受精-妊娠，腎氣衰-任虛沖少-天癸竭-絕經(jīng)-不育［2］，由此可見，奇經(jīng)八脈尤其是沖任二脈在月經(jīng)病中所起的重要作用。

葉天士在月經(jīng)病的治療中非常重視奇經(jīng)八脈，尤其是沖任二脈的作用。《臨證指南醫(yī)案》:“調(diào)經(jīng)案”中有14案與奇經(jīng)八脈有關(guān)占24.14%。葉天士說:“凡女人月水，諸絡(luò)之血，必匯集血海而下。血海者，即沖脈也，男子藏精，女子系胞。不孕，月經(jīng)不調(diào)，沖脈病也。［3］”葉天士認(rèn)為月經(jīng)的調(diào)暢與否和沖脈關(guān)系非常密切。而明代著名醫(yī)學(xué)家張景岳也說:“沖為五臟六腑之海，臟腑之血皆歸沖脈。可見沖脈為月經(jīng)之本也。［4］”因此對于月經(jīng)病的治療，葉天士多從調(diào)補(bǔ)奇經(jīng)八脈尤其是沖任二脈入手。

葉天士認(rèn)為奇經(jīng)八脈隸屬于肝腎，因“肝腎內(nèi)損，延及沖任奇脈”。因此，在治療方面重視調(diào)補(bǔ)肝腎在其中的作用，或以血肉有情之品以充養(yǎng)，取其通補(bǔ)奇經(jīng)之功，用藥多以鹿角膠、鹿茸、阿膠、龜板、當(dāng)歸、枸杞子、沙苑子、杜仲、續(xù)斷、柏子仁、菟絲子、熟地黃、人參、桑螵蛸、紫石英等為主。如《臨證指南醫(yī)案》朱案說:“經(jīng)水一月兩至，或幾月不來，五年來并不孕育，下焦肢體常冷?！比~天士認(rèn)為是肝腎虛寒、沖任脈損、無有貯蓄所致，治療以暖益肝腎為主，用藥有人參、紫河車、熟地、當(dāng)歸、白芍、川芎、香附、茯神、肉桂、艾葉、小茴香、紫石英等。

另外，還認(rèn)為沖脈隸屬于陽明，非常重視陽明胃氣在奇經(jīng)八脈治療中的重要性。如《臨證指南醫(yī)案》周案說:“室女經(jīng)水不調(diào)，先后非一，來期必先腹痛，較之平日為重，飲食大減，始于初夏，入秋下焦常冷，腹鳴，忽瀉忽結(jié)。［3］”葉天士診斷是肝氣偏橫、胃氣受戕所致，治療以山楂、延胡索、香附、當(dāng)歸、青皮、三棱、莪術(shù)、牛膝、川楝子、澤蘭、肉桂、小茴香等藥物為主。

2 女子以肝為先天，調(diào)經(jīng)不離于肝

肝藏血，具有貯藏血液、調(diào)節(jié)血量的作用。在月經(jīng)的產(chǎn)生中，肝血下注沖脈，司血海之定期蓄溢，參與月經(jīng)的調(diào)節(jié)。只有肝血充盈、藏血功能正常，才能下注血海使沖任盛滿，血海充盈。

同時(shí)肝主疏泄，調(diào)節(jié)一身之氣機(jī)，任脈通暢賴肝氣之條達(dá)，只有肝主疏泄正常、氣機(jī)調(diào)暢，才能任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下。另外，肝主疏泄對女子的精神情志也有重要的調(diào)節(jié)作用。

在經(jīng)脈的循行方面，肝經(jīng)與沖任二脈均有交匯，與沖脈交匯于三陰交，與任脈交匯于曲骨。

另肝腎同居下焦，乙癸同源，肝藏血，腎藏精，精血互生，肝主疏泄，腎主封藏，一藏一泄共同調(diào)整月經(jīng)的正常來潮。

在五行中，肝屬木，脾胃屬土，肝病易橫逆犯脾胃，葉天士認(rèn)為“木病必妨土”，肝犯胃也是引起女子月經(jīng)失調(diào)的一個重要因素。

因此說肝在月經(jīng)病的治療中占有至關(guān)重要的地位，葉天士明確提出“女子以肝為先天”，調(diào)經(jīng)不離于肝。

《臨證指南醫(yī)案》“調(diào)經(jīng)案”中有17案由肝病引起占29.31%，其他如奇經(jīng)八脈案或脾胃案等都與肝之間有著密不可分的聯(lián)系。葉天士認(rèn)為因肝引起的月經(jīng)病主要體現(xiàn)在肝主疏泄失司引起的月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)以及肝犯胃導(dǎo)致的月經(jīng)失調(diào)疾病等方面。

在肝病的治療方面，葉天士多用養(yǎng)血疏肝方藥如逍遙散、歸脾湯等。他認(rèn)為:“《局方》逍遙散固女科圣藥，大意重在肝脾二經(jīng)，以引少陽生氣，上中二焦之郁勃可使條暢。［3］”清代名醫(yī)江涵墩在《筆花醫(yī)鏡》也說:“婦女之癥……大要不離乎中情郁結(jié)者近是……主治之法，審無外感內(nèi)傷別癥，惟有養(yǎng)血疏肝四字，用四物湯、逍遙散之類可以得其八九。［5］”逍遙散是婦科名方，對于肝氣不舒所致的各種婦科疾患都有良好的療效。在《臨證指南醫(yī)案》“調(diào)經(jīng)案”中記載了大量運(yùn)用逍遙散治療月經(jīng)病的病例。

另外，葉天士還非常重視女子情志失調(diào)在月經(jīng)病中的重要作用。如《臨證指南醫(yī)案》張案說:“經(jīng)先期色變，肌腠刺痛無定所，晨泄不爽利，從來不生育。由情懷少歡悅，多愁悶，郁則周行之氣血不通，而脈絡(luò)間亦致間斷蒙痹”［3］，說明情志失調(diào)導(dǎo)致肝之疏泄功能失司，從而使月經(jīng)失調(diào)引起各種病變。在治療方面葉天士認(rèn)為以通劑為主，用藥有川芎、當(dāng)歸、肉桂、艾葉、小茴香、茯苓、香附、山楂等。

3 脾胃為氣血生化之源，注重調(diào)理脾胃功能

脾胃為氣血之本、氣血生化之源。胃中水谷充盛則沖脈之血盛，月事以時(shí)下。女子以血為根本，一生有經(jīng)帶胎產(chǎn)的生理特點(diǎn)，無不以血為基礎(chǔ)。在經(jīng)帶胎產(chǎn)的過程中，數(shù)傷于血，因此女子患病多表現(xiàn)為傷血耗精的病理特點(diǎn)。明代著名醫(yī)學(xué)家張景岳也特別強(qiáng)調(diào)脾胃在調(diào)經(jīng)中的重要性?！毒霸廊珪贰皨D人規(guī)”說:“故調(diào)經(jīng)之要，貴在補(bǔ)脾胃以資血之源，養(yǎng)腎氣以安血之室，知斯二者，則盡善也。［4］”另外脾胃在五行屬土，肝旺往往容易犯及脾胃，這也是引起女子月經(jīng)失調(diào)的一個重要原因。在月經(jīng)病的調(diào)理中，從脾胃入手也是一個很重要的方面［6］。

葉天士非常重視脾胃在月經(jīng)病中的作用。《臨證指南醫(yī)案》“調(diào)經(jīng)案”中有13案由脾胃病引起占22.41%。如《臨證指南醫(yī)案》姚案說:“久嗽背寒，晨汗，右臥咳甚，經(jīng)事日遲，脈如數(shù)而虛，谷減不欲食。”葉天士認(rèn)為是由情志郁傷、延成損怯所致的月經(jīng)后期，久嗽背寒晨汗乃肺氣受傷而致，經(jīng)事日遲乃氣血不流，血枯肝閉而致，谷減不欲食乃中氣虛餒的表現(xiàn)。在治療上葉天士認(rèn)為非清寒肺藥所宜，以黃芪建中湯加減，取“損其肺者益其氣”之意，是培土生金法的典型代表，充分體現(xiàn)了葉天正辨證精當(dāng)、善用經(jīng)方的學(xué)術(shù)思想。

4 善于運(yùn)用經(jīng)方，靈活化裁古方

《臨證指南醫(yī)案》記載了大量的經(jīng)方、古方等。據(jù)統(tǒng)計(jì)，僅“調(diào)經(jīng)案”中葉天士所用的經(jīng)方、古方就有桂枝湯、小建中湯、黃芪建中湯、理中丸、二陳湯、甘麥大棗湯、桂枝茯苓丸、半夏厚樸湯、歸脾湯、四物湯、四君子湯等10余首，其中運(yùn)用桂枝湯類方達(dá)11次之多。在《臨證指南醫(yī)案》中還精辟地論述了女子年少時(shí)大脫血醉入房中、氣竭傷肝引起的血枯閉經(jīng)的治療。葉天士在化裁《黃帝內(nèi)經(jīng)獉腹中論》四烏賊骨一蘆茹丸的基礎(chǔ)上，以烏賊骨、蘆茹、雀卵、鮑魚汁進(jìn)行治療，對于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的理論也進(jìn)行了深刻的發(fā)揮。

在月經(jīng)病的治療可以看出，葉天士主要從理氣和血、調(diào)和肝脾、調(diào)補(bǔ)肝腎、甘溫益氣、和胃通陽等幾個方面入手［7］，用藥多以輕清靈動之品為主，諸如人參、當(dāng)歸、芍藥、川芎、茯苓、香附、郁金、木香、陳皮、厚樸等;另外他認(rèn)為“八脈隸乎肝腎”［8］，注重通補(bǔ)肝腎奇經(jīng)，用藥以紫石英、紫河車、熟地、肉桂等為主。

在月經(jīng)病治療方藥的選擇上，葉天士喜用經(jīng)方，善于化裁古方，不拘一格，但求辨證準(zhǔn)確即可。如《臨證指南醫(yī)案》朱案說:“當(dāng)節(jié)令呵欠煩倦，秋深進(jìn)食微有惡心，病起至今月事不來。夫沖任血海，皆屬陽明主司，見癥胃弱，此陰柔膩滯當(dāng)停，以理胃陽為務(wù)。［3］”用藥有人參、半夏、陳皮、茯苓、益智仁、煨姜等。此證由痰濕之邪阻滯于中焦，中陽不運(yùn)，導(dǎo)致當(dāng)節(jié)令呵欠煩倦、進(jìn)食微惡心、閉經(jīng)等癥，葉天士認(rèn)為此證重點(diǎn)在于痰濕阻滯中焦。治療上，認(rèn)為不宜用陰柔膩滯的補(bǔ)血養(yǎng)陰之品，當(dāng)以祛痰濕、理胃陽為要。用藥以《傷寒論》二陳湯為基本方去甘草、烏梅之膩滯，加人參、益智仁以溫養(yǎng)中焦，以煨姜代替生姜，更增溫中之功。此案充分體現(xiàn)了葉天士善用經(jīng)方、化裁古方的特點(diǎn)，同時(shí)也是葉天士辨證論治學(xué)術(shù)思想的具體體現(xiàn)。

5 結(jié)語

《臨證指南醫(yī)案》是葉天士臨床經(jīng)驗(yàn)的重要結(jié)晶。通過對其“調(diào)經(jīng)案”的探討可以看出，葉天士在月經(jīng)病的治療方面主要從奇經(jīng)八脈、肝、脾胃等幾個方面著手，善用經(jīng)方，化裁古方，總以辨證施治為綱。正如秦天一所說:“今觀葉先生案，奇經(jīng)八脈固屬扼要，其次最重調(diào)肝，因女子以肝為先天，陰性凝結(jié)，易于拂郁，郁則氣滯血亦滯。木病必妨土，故次重脾胃。余則血虛者養(yǎng)之，血熱者涼之，血瘀者通之，氣滯者疏之，氣弱者補(bǔ)之。其不治之癥，直言以告之。［3］”正所謂“誠一代之良工，女科之明鑒，學(xué)者當(dāng)奉為典型”。

［1］黃帝內(nèi)經(jīng)·素問［M］.田代華，整理.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:1.

［2］羅元凱.腎氣·天癸·沖任的探討及其與婦科的關(guān)系［J］.上海中醫(yī)藥雜志，1983，17(1):11-13.

［3］葉天士.臨證指南醫(yī)案［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006.

［4］張景岳.景岳全書(下)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007: 836.

［5］江涵暾.筆花醫(yī)鏡［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:79.

［6］王振俠，馬遇春，叢慧芳.基于《女科經(jīng)綸》論脾胃學(xué)說在月經(jīng)病中的應(yīng)用［J］.四川中醫(yī)，2014，32(3):58-59.

［7］葛文華，文小敏.《臨證指南醫(yī)案》對月經(jīng)病的治法探要［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2002，20(3):338.

［8］黃建軍.八脈隸乎肝腎［J］.上海針灸雜志，1991，10(3):33-34.

R271

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1006-3250(2016)11-1460-02

2016-04-21

廣西壯族自治區(qū)教育廳科研項(xiàng)目(YB2004190)-葉天士治療婦科疾病學(xué)術(shù)思想研究

張亞萍(1983-)，女，河南汝州人，副教授，在讀博士，從事經(jīng)方的臨床與基礎(chǔ)研究。

△通訊作者:李永亮，Tel:15077182721，E-mail:rsclyl@163.com。