楊　潔　崔德芝

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糖尿病足治療的歷代文獻(xiàn)綜述

楊潔崔德芝

【摘要】糖尿病足在古文獻(xiàn)中多屬于“脫疽”范疇。對(duì)于脫疽的治療，歷代文獻(xiàn)中方法不盡相同，對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療糖尿病足起到了一定的指導(dǎo)意義。

【關(guān)鍵詞】糖尿病足脫疽古籍

糖尿病足是糖尿病慢性并發(fā)癥之一，是指與遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度周?chē)懿∽兿嚓P(guān)的足部潰瘍、感染和(或)深層組織破壞[1]。糖尿病足發(fā)病機(jī)制尚未明確，并無(wú)特效療法。目前，截肢患者約占糖尿病足患者的26.4%，且病死率高達(dá)54%[2]，是嚴(yán)重危害糖尿病患者健康的并發(fā)癥，并危及患者的身心健康，已成為糖尿病患者最主要的致殘、致死原因，給患者和社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)，也導(dǎo)致大量醫(yī)療資源的浪費(fèi)。糖尿病足在古代文獻(xiàn)中屬于“脫癰”“脫疽”“壞疽”等范疇，其中關(guān)于治療的論述對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有一定的啟示和指導(dǎo)?，F(xiàn)將歷代文獻(xiàn)中關(guān)于糖尿病足的治療綜述如下。

1.內(nèi)治法

關(guān)于脫疽的內(nèi)治療法，早在華佗《神醫(yī)秘傳》中就載有“內(nèi)服藥用金銀花三兩，元參三兩，當(dāng)歸二兩，甘草一兩，水煎服”[3]的論述。

明代外科醫(yī)家陳實(shí)功在《外科正宗》創(chuàng)立了治消渴脫疽的解毒濟(jì)生湯(川芎、當(dāng)歸、黃柏、知母、天花粉、金銀花、麥門(mén)冬、遠(yuǎn)志、柴胡、黃芩、犀角、茯神、甘草、紅花)、陰陽(yáng)二氣丹(天門(mén)冬、麥門(mén)冬、五味子、黃柏、人中白、玄參、青黛、甘草、枯礬、辰砂、澤瀉、冰片)、金液戊土丹(人中黃、烏梅肉、袂神、胡黃連、五味子、石菖蒲、辰砂、雄黃、遠(yuǎn)志、硝石、牛黃、冰片)。汪機(jī)的《外科理例·卷六》中：“一膏粱年逾五十亦患此，色紫黑，腳痛……遂以連翹敗毒散(連翹、山梔子、大黃、薄荷葉、黃芩、甘草、樸硝)六劑。更以金銀花、栝蔞、甘草節(jié)二十余劑?；贾笣⒚?。更以芎、歸、連翹、金銀花、白芷二十余劑而愈。次年忽發(fā)渴。服生津等藥愈盛。用八味丸(腎氣丸每料加肉桂一兩、附子一兩)而止”[4]，是對(duì)典型糖尿病肢體壞疽的記載。其中對(duì)脫疽赤腫者，有“以人參敗毒散(人參、羌活、獨(dú)活、前胡、柴胡、桔梗、枳殼、茯苓、川芎、甘草)去桔梗，加金銀花、白芷、大黃而潰，更以仙方活命飲(穿山甲、甘草節(jié) 、防風(fēng)、沒(méi)藥、赤芍、白芷、 歸尾、乳香、天花粉、貝母、金銀花、陳皮、皂角刺)而痊”[4]的記載。

《續(xù)名醫(yī)類(lèi)案》中載有“痘漿足，膿俱紫黑，熱甚便秘，乃血熱毒壅也，以黃連解毒湯(黃連、黃芩、黃柏、梔子)加翹、蒡愈”[5]，是消渴癰疽獲救的案例。清代鮑相墩《驗(yàn)方新編·卷二·手部》篇中記載的四妙勇安湯(元參 、金銀花、當(dāng)歸、甘草)沿用至今，亦可用于治療脫疽赤腫。清·陳士鐸《辨證錄·卷十三》指出“腳疽之生，正氣血之虧，不能周到之故。然則，烏可單泄毒以重傷其氣血乎。治法必須大補(bǔ)氣血而加之泄毒之味，則全勝之道也，方用顧步湯(牛膝、金釵石斛、人參、黃芪、當(dāng)歸、金銀花)”[6]，此方可用于治療脫疽之氣血大虧，火熱之毒下注。

清代王洪緒在《外科癥治全生集·卷一》中主張 “大人用陽(yáng)和湯(熟地、肉桂、麻黃、鹿角膠、白芥子、姜炭、生甘草)，幼孩以小金丹(白膠香、草烏、五靈脂、地龍、木鱉子、乳香、沒(méi)藥、當(dāng)歸、麝香、墨炭),最狠者以犀黃丸(犀黃、麝香、乳香、沒(méi)藥、黃米飯與藥相合，反復(fù)搗爛為丸，晾干，用陳黃酒送服)皆可消之”[7]，提出了因人而異選擇方藥治療脫疽的方法。

《外科樞要·論脫疽》中曰：“脫疽……色赤作痛者,元?dú)馓摱鴿穸聚帐⒁病儆檬笱a(bǔ)湯、加減八味丸。色黯不痛者,腎氣敗而虛火盛也……亦用十全大補(bǔ)湯、加減八味丸,則毒氣不致上侵,元?dú)獠恢绿潛p,庶可保生”[8]，為補(bǔ)益氣血之法治療脫疽,也是目前臨床上常用的治療方法。

2.外治法

2.1手術(shù)截趾法早在《靈樞·癰疽篇》中就有“不衰，急斬之，不則死矣”，提出了對(duì)脫疽“急斬之”的手術(shù)治療原則。巢元方《諸病源候論·癰疽病諸候》亦曰：“發(fā)于足趾，名曰脫疽。其狀赤黑，死；不赤黑，不死。治之不衰，急斬去之，活也；不斬者，死矣”[9]，指出了脫疽后期清創(chuàng)截趾為基本方法。

唐代孫思邈《千金翼方·黃父相癰疽論第一》中主張治療脫疽“在骨則切，在肉則割”[10]。明代汪機(jī)實(shí)施數(shù)例手術(shù)后總結(jié)出關(guān)于治療脫疽的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在《外科理例·卷六》中記載：“微赤而痛可治，治之不愈急斬去之，庶可保，否則不治，色紫黑或發(fā)于腳背亦不治，或渴而后發(fā)或先發(fā)而后渴，色紫赤不痛，此精氣已竭，決不可治”[4]。薛己在《外科樞要·卷三·論脫疽》中詳細(xì)記載了手術(shù)流程，“重者須當(dāng)以腳刀轉(zhuǎn)解周界，輕拽運(yùn)之，則筋隨骨出而毒得泄，亦不能，否則，毒筋內(nèi)斷，雖去仍潰”[8]。

2.2蠶食清創(chuàng)術(shù)顧世澄《瘍醫(yī)大全·論瘡瘍?nèi)ジ夥ā酚涊d：“凡取腐肉，先用豬蹄湯洗凈，以去其垢，方見(jiàn)新舊之肉，看其果腐爛者，用鉤摘定，輕手徐徐忍臭氣割之，切不可誤傷新肉，以致鮮血淋漓，切勿急驟，多加工夫，割取畢，上靈藥，外用膏貼，明日如有末盡之腐，仍照法去之”[11]，詳細(xì)描述了蠶食清創(chuàng)法的操作流程。

2.3灸法《備急灸法》設(shè)專(zhuān)篇《騎竹馬灸法》，指出灸法適用于“四肢下部一切癰疽、疔瘡……惡核瘰疬發(fā)奶之屬”。

諸多文獻(xiàn)中記載采用隔蒜灸法治療脫疽，如明·汪機(jī)《外科理例·卷六》中 “脫疽痛者，隔蒜灸之，不痛者宜明灸之”。薛己的《立齋外科發(fā)揮·卷四》中記載“痛者，除濕攻毒，更以隔蒜灸至不痛。痛，或不痛者，隔蒜灸之，更用解毒藥”[12]，其《外科樞要》對(duì)于脫疽的治療在隔蒜灸的基礎(chǔ)上加用桑枝灸法。清代陳修園先生在《家藏心典》中指出：癰疽為患，無(wú)非血?dú)廑諟?，留結(jié)不行之所致，非藉火力不能透毒速散，所以宜用隔蒜灸法。

陳實(shí)功《外科正宗·脫疽論第十八》記載：“在肉則割，在指則切，即此病也……隨用蟾酥餅，放原起粟米頭上，加艾灸至肉枯瘡死為度”[13]，指出蟾酥餅灸可治療脫疽，亦提出可用桑木灸法、神燈照法治脫疽術(shù)后色紫腫痛者。

2.4外用藥物法歷代文獻(xiàn)在外用藥物治療脫疽中重視袪腐生新的原則，最早見(jiàn)于《華佗神方》中：“外用：龍骨二錢(qián)、乳香、沒(méi)藥各一錢(qián)、血竭、輕粉各五分、阿魏二分，研成細(xì)末，再以水飛凈黃丹一兩、生芝麻一合(搗末)、香油三兩，共入鍋熬數(shù)沸，加入各藥粉末……乃貼藥膏于其上，數(shù)日可愈。”[14]

至金元以后將化腐生肌作為治療各種癰疽潰后難愈而有腐肉的基本原則，如祁坤《外科大成·膏藥類(lèi)方》載有“生肌玉紅膏( 白芷、甘草、歸身、瓜兒血竭 、輕粉、白占、紫草、麻油)、定痛生肌散(煅石膏、乳香、血竭、輕粉、冰片、)、生肌定痛散(生石膏、硼砂、辰砂、冰片)”；吳謙《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》載有“巴膏方(象皮、穿山甲、山梔、兒茶、人頭發(fā)、血竭、硇砂、黃丹、香油、桑枝、槐枝、桃枝、柳枝、杏枝)”。顧世澄《瘍醫(yī)大全》載有“如有腐爛不盡之肉，少摻輕粉，腐去肌生，如不收口，用南北鉛霜一錢(qián)，加紅升藥四分，細(xì)細(xì)篩瘡上，一二次即愈”[11]等等。明·王肯堂《證治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)》曰：“初發(fā)結(jié)毒，赤腫痛者，以五神散(金線釣葫蘆、紫河車(chē)、續(xù)隨子、雄黃、麝香)及以紫河車(chē)、金線釣葫、金雞舌、金腦香，搗爛敷，及以汁涂敷。”[15]化腐生肌法作為治療過(guò)程中較為有效的方法，仍為現(xiàn)代臨床常用。

2.5圍藥箍圍法《普濟(jì)方·卷二百八十九·癰疽門(mén)》中記載：“凡發(fā)背始發(fā)……必得瘥也其用貼熁藥，皆須當(dāng)中開(kāi)孔，令泄毒氣也?！泵鞔_提出在癰腫周?chē)笏幬锒谥虚g留一定的空白處作為邪氣之出路，待藥物干后洗去再敷以助藥力。

《瘍醫(yī)大全·卷七·癰疽門(mén)丹散主方》記載：“凡初起腫毒，每用二三厘，先看瘡勢(shì)大小，即以膏藥照瘡大小，周?chē)么笏鈸v如泥，敷膏藥上，中留一孔，入藥于內(nèi)，次日即起小泡，挑去水泡即消。如已潰者，摻藥于瘡孔內(nèi)，亦能拔毒生肌，神驗(yàn)”，指出辨證施箍亦是治療不同證型癰疽取效的重要環(huán)節(jié)。

3.多法兼用

3.1內(nèi)外兼治法清·吳謙的《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》載有脫疽“初起宜服解毒濟(jì)生湯，外用大麥米煮飯，拌芙蓉葉、菊花葉各五錢(qián)，貼之止痛”[16]，可見(jiàn)內(nèi)外兼治法自古就是糖尿病足的重要治療方法，對(duì)現(xiàn)代糖尿病足的治療具有指導(dǎo)意義。

清·顧世澄的《瘍醫(yī)大全·卷五·治法指南》中記載“大凡治療瘡疽之要法曰：初覺(jué)熱毒，發(fā)熱郁結(jié)而作瘡疽，一二日宜蕩滌邪氣，疏通臟腑，令內(nèi)消也?！斡猛枭⑿麑?dǎo)血脈，漸次消磨，令緩散也；助以淋溻，調(diào)和榮衛(wèi)，行經(jīng)絡(luò)也；更當(dāng)膏潤(rùn)溫養(yǎng)，兼磨敷四畔貼之藥，順其陰陽(yáng)也?！盵11]根據(jù)病情緩急內(nèi)外同治，以達(dá)到祛邪、扶正的作用。

《景岳全書(shū)·外科鈴·脫疽》記載：“一膏粱之人作渴，足熱，后足大趾赤痛，……予謂此足三陰虛證，當(dāng)滋化源為主，彼固服除濕敗毒等劑，元?dú)庖嫣?，色黯延足，余乃朝用補(bǔ)中益氣湯(黃芪、炙甘草、人參、白術(shù)、當(dāng)歸、橘皮、升麻、柴胡)，夕用補(bǔ)陰八珍湯(當(dāng)歸、川芎、熟地、芍藥、人參、白術(shù)、茯苓、甘草、黃柏、知母(酒炒))各三十余劑，及桑枝灸潰而膿清作渴不止，遂朝以前湯送加減八味丸(熟干地黃、山藥、山茱萸、肉桂、澤瀉、牡丹皮、白茯苓、北真五味子)，夕用十全大補(bǔ)湯(人參、肉桂、川芎、地黃、茯苓、白術(shù)、炙甘草、黃芪、川芎、當(dāng)歸、白芍藥、生姜三片、棗子二個(gè))三十余劑而痊”[17]，此處詳細(xì)描述了根據(jù)病情發(fā)展內(nèi)外兼顧治療消渴脫疽的過(guò)程。

3.2根據(jù)不同階段治療早在《劉涓子鬼遺方》時(shí)期已形成按“初起”、“膿成”、“膿盡”3個(gè)階段治療癰疽的雛型，如初起外用圍藥，喚膿散、聚毒散外貼，潰毒外透，又服排膿縮毒內(nèi)托方藥；候膿成逐次破穴，若膿大泄，急須托里內(nèi)補(bǔ)、或排膿拔毒；膿盡腫平用生肌暖瘡和氣藥?；颉跋日{(diào)脾臟，氣血令實(shí)，次服發(fā)穴、消膿、消毒、去積之藥”，或“初用溫藥平氣，次用排膿發(fā)穴”。

南宋醫(yī)家陳自明所著《外科精要》中提到：“首先便服內(nèi)托散(炮川烏、茯苓、苦杖、獨(dú)活、白芷、炙甘草)五七服，次服五香連翹湯(青木香、雞舌香、桑寄生、沉香、木通、生黃芪、酒大黃、麝香、乳香、藿香、川升麻、連翹)，宣泄毒氣，便以騎竹馬取穴法灸之或隔蒜灸之，庶使毒氣有路而出，不攻于內(nèi)，更灸足三里，引熱就下”[19]。陳氏認(rèn)為利用宣發(fā)通利之藥是治療癰疽最重要的方法，初期宣毒氣外出以防毒氣越發(fā)旺盛，內(nèi)托散、五香連翹湯依次服以托毒外出、宣發(fā)熱毒，此處按病情發(fā)展階段治療體現(xiàn)明顯。

清·祁坤在《外科大成·卷二》中講：“外治次第法：初起焮痛，或不痛及麻木者，邪氣盛也，隔蒜灸之，痛者灸至不痛，不痛灸至痛，則毒隨火散矣，再不痛者，則明灸之，此未潰以前，皆可灸也，頂用玄珠膏(木鱉子肉、斑蝥、柳枝、巴豆仁、麝香、或加驢甲片、草烏、麻油)涂之，四畔用敷藥圍之，換藥時(shí)用文蛤湯(文蛤、小麥、皮消、白礬、蔥白)洗之”[20]，指出了根據(jù)不同階段選用不同方法序貫性治療癰疽，以控制病情發(fā)展。

清·顧世澄的《瘍醫(yī)大全·卷五·治法指南》中記載：“大凡治療瘡疽之要法曰：初覺(jué)熱毒，發(fā)熱郁結(jié)而作瘡疽，一二日宜蕩滌邪氣，疏通臟腑，令內(nèi)消也?！斡猛枭⑿麑?dǎo)血脈，漸次消磨，令緩散也；助以淋溻，調(diào)和榮衛(wèi)，行經(jīng)絡(luò)也；更當(dāng)膏潤(rùn)溫養(yǎng)，兼磨敷四畔貼之藥，順其陰陽(yáng)也?！盵11]按不同階段根據(jù)病情緩急內(nèi)外同治，以達(dá)到祛邪、扶正的作用。

綜上所述，歷代文獻(xiàn)中從熱毒、陰虛、氣虛、血虛等不同角度出發(fā)治療脫疽，為現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足提供了大量的文獻(xiàn)依據(jù)。經(jīng)過(guò)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的深入研究，氧化應(yīng)激、血管受損、代謝紊亂等成為糖尿病足主要致病因素，結(jié)合糖尿病足病情發(fā)展程度及臨床表現(xiàn)的不同，將糖尿病足進(jìn)行分級(jí)、分期并采用中西醫(yī)結(jié)合療法以有效干預(yù)疾病發(fā)展，為患者減少痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為社會(huì)減少醫(yī)療資源浪費(fèi)。

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作者單位：山東中醫(yī)藥大學(xué)250014

doi:10.3969/j.issn.1672-4860.2016.02.039

收稿日期：2016-1-30