尚　磊　李　華

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※為通訊作者

家庭自測(cè)血壓在社區(qū)高血壓管理中的價(jià)值

尚磊綜述李華※審校

【摘要】高血壓是我國乃至全球最常見的慢性病。目前，社區(qū)管理被證明是有效控制高血壓的最重要途徑，社區(qū)醫(yī)療已是高血壓管理的主戰(zhàn)場(chǎng)。如何更好地實(shí)施社區(qū)高血壓管理是近年來研究的熱點(diǎn)。家庭自測(cè)血壓因其具有真實(shí)、可靠、簡(jiǎn)便等諸多優(yōu)點(diǎn)越來越被專家學(xué)者重視和提倡。家庭自測(cè)血壓應(yīng)用于社區(qū)高血壓管理中能提高社區(qū)高血壓檢出率、改善患者依從性和血壓控制，具有重要價(jià)值和作用。本文綜述了家庭自測(cè)血壓的優(yōu)勢(shì)與作用、在社區(qū)高血壓管理中的應(yīng)用價(jià)值，結(jié)合目前我國家庭自測(cè)血壓的現(xiàn)狀，強(qiáng)調(diào)推廣家庭自測(cè)血壓，檢出高血壓是高血壓管理的第一步。

【關(guān)鍵詞】高血壓家庭自測(cè)血壓社區(qū)慢病管理

高血壓的世界流行使血壓測(cè)量成為初級(jí)診療中高血壓篩檢、早期干預(yù)的一種必要[1]。目前血壓測(cè)量有3種方式：在醫(yī)療環(huán)境中由醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行即診室血壓(office blood pressure measurement，OBPM)、在診室外由動(dòng)態(tài)血壓計(jì)進(jìn)行的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ambulatory blood pressure measurement，ABPM)和由患者或家屬在家中測(cè)量即家庭自測(cè)血壓(home blood pressure measurement，HBPM)。與OBPM相比，ABPM可以避免白大衣效應(yīng)以及對(duì)隱蔽性高血壓具有診斷價(jià)值，能提供更豐富和真實(shí)的血壓值來提高臨床決策的準(zhǔn)確性，但鑒于其設(shè)備昂貴、使用不便，不利于在社區(qū)居民中推廣，而HBPM除了具有ABPM的諸多優(yōu)點(diǎn)外，還有簡(jiǎn)便、廉價(jià)的優(yōu)勢(shì)，越來越被專家學(xué)者重視和提倡[2]。將HBPM應(yīng)用于社區(qū)高血壓管理中符合全科醫(yī)療可及性、個(gè)性化、持續(xù)性照顧的基本特征，具有重要的價(jià)值和意義。

1. HBPM簡(jiǎn)便可行，利于在社區(qū)推廣運(yùn)用

HBPM是指由患者本人或家庭成員在醫(yī)療單位外(一般在家庭)測(cè)量血壓，也稱為自測(cè)血壓(self blood pressure measurement，SBPM)。我國家庭血壓測(cè)量專家共識(shí)推薦使用上臂式電子血壓計(jì)[3]，該種血壓計(jì)操作簡(jiǎn)單，患者可隨時(shí)獨(dú)立地完成測(cè)量，且具有數(shù)據(jù)存儲(chǔ)功能，方便患者尤其是老年患者免于自行記錄血壓值的繁瑣，也方便家庭醫(yī)生長(zhǎng)期管理患者血壓。腕式血壓計(jì)和臺(tái)式水銀柱血壓計(jì)分別因測(cè)量數(shù)值波動(dòng)大和汞污染風(fēng)險(xiǎn)而不推薦使用。HBPM測(cè)量方法與OBPM大致相同[4]：測(cè)壓前休息5分鐘，測(cè)壓時(shí)保持安靜，采取坐位，心臟與袖帶保持同一水平，每次連續(xù)2～3遍，每遍間隔1分鐘，建議僅計(jì)算后兩遍的血壓值，一般早晚各測(cè)1次。在社區(qū)高血壓慢病管理中，血壓監(jiān)測(cè)和調(diào)整用藥是重要的內(nèi)容，HBPM使用便捷、成本低廉，迎合了全科醫(yī)生為居民提供可及性服務(wù)的特點(diǎn)。上述三種血壓測(cè)量方法中，HBPM最適合也最有利于在社區(qū)中推廣應(yīng)用。

但目前我國居民HBPM現(xiàn)狀不容樂觀。李玉青等[5]對(duì)北京市居民家庭血壓計(jì)配備及使用情況調(diào)查結(jié)果顯示：北京市50%配備血壓計(jì)的家庭中為上臂式電子血壓計(jì)者占40.1%，占全體調(diào)查者的20.0%，僅有27.1%的居民認(rèn)為家庭血壓測(cè)量最合適的工具是上臂式電子血壓計(jì)，在家自測(cè)血壓的居民中能正確測(cè)量血壓者僅占38.3%。嚴(yán)玉潔等[6]對(duì)上海市配備電子血壓計(jì)的高血壓患者進(jìn)行調(diào)查顯示：每周多次測(cè)量血壓者占28.88%，在家自測(cè)血壓的高血壓患者中正確測(cè)量率僅有6.79%。王勇等[7]對(duì)成都市高血壓患者的調(diào)查顯示：多數(shù)患者不能對(duì)所測(cè)得的異常血壓采取相應(yīng)措施?？傮w來看，我國HBPM存在“三低”，即：家庭血壓自測(cè)率低、正確測(cè)量率低、上臂式電子血壓計(jì)認(rèn)識(shí)率低。以上“三低”問題一方面說明我國居民甚至高血壓患者自測(cè)血壓意識(shí)薄弱，原因是長(zhǎng)期以來，OBPM一直是血壓診斷、療效評(píng)估和調(diào)整決策的“金標(biāo)準(zhǔn)”，高血壓患者的血壓監(jiān)測(cè)依賴于門診醫(yī)生，一些家庭雖然自備血壓計(jì)，但苦于不能正確使用和測(cè)量后不能對(duì)異常數(shù)值采取相應(yīng)措施而使血壓計(jì)閑置起來；另一方面提示我國基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)尚未滿足居民健康需求，健康教育和健康宣傳工作不足。提示加強(qiáng)社區(qū)-家庭-個(gè)人的健康教育和宣傳的重要性，鼓勵(lì)有條件的家庭配備血壓計(jì)，在社區(qū)推廣運(yùn)用HBPM。

2. HBPM真實(shí)可靠，利于社區(qū)醫(yī)生指導(dǎo)治療

由于血壓的波動(dòng)性和白大衣效應(yīng)，OBPM有時(shí)并不能真實(shí)地反映患者血壓水平。Ragot S等[8]在一項(xiàng)評(píng)估兩種降壓藥療效的隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)中對(duì)比了3種血壓測(cè)量方法，結(jié)果顯示HBPM與ABPM有較好的一致性，而OBPM與HBPM或ABPM一致性較差，并提出HBPM與OBPM和ABPM比較均有較高的重復(fù)性。胡繼宏等[9]通過對(duì)3種血壓測(cè)量方法的可靠性比較也得出相同的結(jié)果。Hond ED等[10]研究顯示HBPM與ABPM判斷白大衣效應(yīng)的相關(guān)系數(shù)分別為0.74和0.60(P<0.001)，以ABPM為對(duì)照，HBPM診斷白大衣性高血壓的特異性為88.6%，敏感性為68.4%。HBPM比ABPM診斷白大衣性高血壓更可信。Al-karkhi I等[11]讓162名參與者使用相同的血壓計(jì)分別在診室由醫(yī)生或護(hù)士測(cè)量血壓、在診室自己測(cè)量和在家里測(cè)量血壓，結(jié)果顯示：在診室由醫(yī)生或護(hù)士測(cè)量的血壓和在診室自測(cè)血壓均高于家庭自測(cè)血壓(P<0.0001)。由此可見，患者在熟悉的環(huán)境中完成HBPM，在很大程度上避免了因環(huán)境不熟悉和精神緊張對(duì)血壓測(cè)量值的影響，從而能客觀反映患者血壓的真實(shí)情況，為社區(qū)全科醫(yī)生全面了解患者血壓狀況提供了前提條件，全科醫(yī)生在了解患者癥狀、合并癥的同時(shí)，通過詢問患者職業(yè)、家庭、心理、環(huán)境等因素，及時(shí)發(fā)現(xiàn)影響患者血壓的原因，有利于社區(qū)醫(yī)生更好地判斷患者血壓水平并給出正確的治療建議。

多項(xiàng)研究顯示HBPM能提高高血壓患者血壓治療率和控制率，減少患者用藥。比利時(shí)學(xué)者Staessen JA等[12]對(duì)400例高血壓患者進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)5年余的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，試驗(yàn)組為根據(jù)家庭自測(cè)舒張壓值調(diào)整降壓藥，對(duì)照組為根據(jù)門診血壓舒張壓值調(diào)整降壓藥，在兩組患者進(jìn)展為多種藥物治療比例無差異的情況下，試驗(yàn)組因治療達(dá)標(biāo)而減少藥量的比例明顯高于對(duì)照組(25.6% vs 11.3%，P<0.001)。Verberk WJ等[13]將430名高血壓患者隨機(jī)分為SBPM組和OBPM組，經(jīng)過1年隨訪，結(jié)果顯示SBPM組用藥明顯少于OBPM組(P<0.001)。研究者認(rèn)為可能是由于高血壓患者在出現(xiàn)心腦血管并發(fā)癥前常常無明顯癥狀，不能引起患者對(duì)服藥的重視，HBPM可以使這種“無癥狀表現(xiàn)”變?yōu)椤翱梢暋?，從而提高了患者的治療主?dòng)性和服藥依從性，提高了血壓達(dá)標(biāo)率和減少用藥。Agarwal K等[14]的一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和meta分析結(jié)果顯示，HBPM可以解決患者的治療惰性，進(jìn)而降低收縮壓和舒張壓。同樣，曹政[15]將68例高血壓患者隨機(jī)分成HBPM試驗(yàn)組和OBPM組進(jìn)行降壓治療，隨訪6個(gè)月后結(jié)果顯示HBPM組患者治療依從性明顯高于對(duì)照組(88.2%vs 64.7%，P=0.022)，收縮壓和舒張壓均顯著下降(P<0.001和P=0.002)，血壓達(dá)標(biāo)率顯著提高(P=0.013)。HBPM不僅使用簡(jiǎn)便、數(shù)據(jù)真實(shí)，而且高效、低成本，能滿足社區(qū)居民衛(wèi)生服務(wù)需求，符合基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的原則。

3. HBPM可預(yù)測(cè)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，有利于對(duì)社區(qū)高血壓人群實(shí)行分級(jí)管理，并有利于實(shí)現(xiàn)清晨血壓管理

與OBPM比較，HBPM能更好地預(yù)測(cè)心血管危險(xiǎn)，是影響動(dòng)脈彈性的重要因素之一，是心血管危險(xiǎn)因素較強(qiáng)預(yù)測(cè)因子[16]。Niiranen TJ等[17]測(cè)量了237例成年人的脈搏波傳導(dǎo)速度(Pulse wave velocity, PWV)、診室血壓及家庭血壓后發(fā)現(xiàn)，家庭測(cè)量的收縮壓和舒張壓與PWV的相關(guān)性均強(qiáng)于診室血壓(P<0.001)。高血壓是心血管疾病最重要的危險(xiǎn)因素，尤其是清晨血壓與心臟、腎臟等靶器官損害密切相關(guān)，清晨血壓管理效果是影響心血管終點(diǎn)事件的重要因素[18]。HBPM能夠方便可行地對(duì)清晨血壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)和管理，從而提高高血壓患者主動(dòng)遵醫(yī)治療的意識(shí)。葛彩英等[19]對(duì)社區(qū)經(jīng)過一年患者教育、依從性好的316例高血壓患者進(jìn)行培訓(xùn)后讓其連續(xù)4周在一天內(nèi)不同的6個(gè)時(shí)間段進(jìn)行血壓自測(cè)，并記錄數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示一天中早晨起床后血壓明顯偏高，之后逐漸降低。10:00之前血壓達(dá)標(biāo)率為59.8%，11:00～17:00血壓達(dá)標(biāo)率為79.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不同年齡、血壓分級(jí)、危險(xiǎn)因素、依從性、運(yùn)動(dòng)情況及體質(zhì)指數(shù)的高血壓患者達(dá)標(biāo)率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。單用降壓藥物、兩種藥物聯(lián)用、三種及以上藥物聯(lián)用的高血壓患者的血壓達(dá)標(biāo)率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。收縮壓波動(dòng)性在不同時(shí)間段、不同藥物之間差異較大。結(jié)論為家庭自測(cè)血壓能夠客觀地評(píng)價(jià)高血壓患者全天的血壓控制情況及其長(zhǎng)期波動(dòng)性，在社區(qū)可行性好，應(yīng)廣泛推廣。因此，在高血壓管理實(shí)踐中，全科醫(yī)生對(duì)患者教育，使其了解血壓水平與預(yù)期心血管風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性，有利于提高患者依從性。同時(shí)，HBPM有利于全科醫(yī)生對(duì)社區(qū)高血壓患者實(shí)行分級(jí)管理，并以清晨血壓為切入點(diǎn)提升社區(qū)高血壓管理質(zhì)量。

4. HBPM在社區(qū)高血壓管理中的實(shí)際運(yùn)用

國外研究顯示：在社區(qū)管理模式基礎(chǔ)上加用HBPM或遠(yuǎn)程HBPM可以更好地管理高血壓患者，改善血壓控制。美國Margolis KI等[20]于2013年對(duì)明尼蘇達(dá)州16個(gè)初級(jí)醫(yī)療診室的450名高血壓患者進(jìn)行了12個(gè)月的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，干預(yù)組患者配備血壓監(jiān)測(cè)儀，血壓數(shù)據(jù)通過監(jiān)測(cè)系統(tǒng)傳給藥師，藥師通過計(jì)算達(dá)到目標(biāo)血壓比例評(píng)估和調(diào)整藥物治療，并在規(guī)定時(shí)間與患者電話聯(lián)系，敦促患者改變生活方式及堅(jiān)持服藥；對(duì)照組為普通照顧，結(jié)果顯示在6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)干預(yù)組血壓控制率均明顯高于對(duì)照組(71.8% vs 45.2%，P<0.001；71.2% vs 52.8%，P=0.005)，藥物依從性提高(P=0.04)，鹽攝入量減少。有特色的是，在干預(yù)措施結(jié)束后隨訪6個(gè)月，結(jié)果顯示干預(yù)組血壓控制率仍持續(xù)保持(71.8% vs 57.1%，P=0.003)。該項(xiàng)研究提示：在社區(qū)高血壓管理中，家庭血壓遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)聯(lián)合藥師管理可以更好地改善血壓控制，提高服藥依從性和改善生活方式。研究者于2015年對(duì)研究結(jié)果的分析顯示：強(qiáng)化藥物治療和家庭血壓監(jiān)測(cè)是改善血壓控制最重要的因素[21]。我國社區(qū)醫(yī)療正處于發(fā)展的起步階段，大部分社區(qū)不具有遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)血壓的條件，但是，在通訊網(wǎng)絡(luò)普及的時(shí)代，我們可以通過電話和互聯(lián)網(wǎng)及時(shí)接收患者血壓信息并及時(shí)對(duì)其干預(yù)，以達(dá)到實(shí)時(shí)監(jiān)控的效果。這需要全科醫(yī)生在日常工作中與患者建立良好的醫(yī)患互動(dòng)關(guān)系，調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性。同樣，Green BB等[22]對(duì)美國華盛頓778例高血壓患者進(jìn)行了一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)2年多的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，試驗(yàn)組采用聯(lián)合患者網(wǎng)站服務(wù)系統(tǒng)、家庭血壓監(jiān)測(cè)和藥師輔助照顧的一種新模式，對(duì)照組為常規(guī)照顧，結(jié)果顯示試驗(yàn)組血壓控制率明顯高于對(duì)照組(P<0.001)，收縮壓與舒張壓均明顯降低(P<0.001)。Magid DJ等[23]的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示：相對(duì)于普通社區(qū)照顧，利用網(wǎng)絡(luò)便利，HBPM聯(lián)合藥師管理能顯著降低血壓水平(收縮壓下降12.4mmHg，舒張壓下降5.7mmHg)和提高血壓控制率(54.1% vs 35.4%，P<0.001)。此外，護(hù)師照顧聯(lián)合遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測(cè)對(duì)腦卒中患者高血壓管理也起到了顯著的作用。需要強(qiáng)調(diào)的是，HBPM需建立在醫(yī)患互動(dòng)的管理模式基礎(chǔ)之上，僅依靠HBPM雖然可以改善患者血壓水平，但效果有限。Spruill TM等[24]將450例高血壓腦卒中血壓未控制的患者隨機(jī)分為家庭自測(cè)血壓遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)組(home blood pressure tele-monitoring，HBPTM)和HBPTM+個(gè)性化電話隨訪護(hù)士個(gè)案管理組(nurse case management，HBPTM+NCM)，分別在第6個(gè)月、12個(gè)月和24個(gè)月隨訪后發(fā)現(xiàn)：HBPTM+NCM組更明顯地降低血壓，腦卒中復(fù)發(fā)率更低，并有更好的成本-效益及可持續(xù)性。段莉霞[25]對(duì)廣東省某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的206例高血壓患者行家庭自測(cè)血壓護(hù)理干預(yù)包括心理干預(yù)、自測(cè)血壓培訓(xùn)和自我監(jiān)測(cè)方法，評(píng)價(jià)患者服藥依從性和血壓達(dá)標(biāo)率，結(jié)果顯示服藥依從性由干預(yù)前的49.51%提高到81.55%，血壓達(dá)標(biāo)率由30.10%提高到70.39%(P<0.05)。張洪娜[26]等對(duì)126例高血壓患者進(jìn)行為期6個(gè)月的家庭自測(cè)血壓管理干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，干預(yù)前較干預(yù)后的清晨血壓下降，門診及清晨血壓達(dá)標(biāo)率提高，生活方式依從性評(píng)分提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。以上研究結(jié)果提示HBPM還需要與各種模式的社區(qū)管理結(jié)合才會(huì)使二者的作用相得益彰，社區(qū)醫(yī)生才能更好地管理高血壓。

綜上所述，HBPM真實(shí)可靠、簡(jiǎn)便可行，將HBPM這種方便廉價(jià)的血壓測(cè)量方式應(yīng)用于社區(qū)高血壓管理中，在改善血壓控制的同時(shí)，可以提高患者健康管理意識(shí)，增加醫(yī)患互動(dòng)，增進(jìn)醫(yī)患合作關(guān)系，能夠展現(xiàn)社區(qū)醫(yī)生人文精神，符合社區(qū)醫(yī)生為居民提供個(gè)性化、持續(xù)性、可及性服務(wù)的全科醫(yī)學(xué)特點(diǎn)，體現(xiàn)全科醫(yī)療的價(jià)值觀和方法論，具有重要的應(yīng)用價(jià)值。我國高血壓知曉率、治療率和控制率均較低，HBPM即經(jīng)濟(jì)又簡(jiǎn)便，易于在社區(qū)推廣應(yīng)用，可以提高社區(qū)人群高血壓檢出率，及時(shí)發(fā)現(xiàn)新增病例。檢出高血壓是高血壓管理的第一步[27]，全科醫(yī)生應(yīng)在社區(qū)居民中普及HBPM知識(shí)和技能，以期讓每位居民都能了解自己的血壓，為社區(qū)高血壓管理開辟道路。

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作者單位：昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院干療科650032

The value of home blood pressure measurement in community-based Hypertension Management

(SHANGLei,LIHua.Departmentofcadresmedical,FirstaffiliatedhospitalofKunmingmedicaluniversity,Kunming650032,China.)

【Abstract】Hypertension is the most common disease in China and even the world.Now，community-based management has been proved to be the most important and effective way to control hypertension.Community health care has been the main battlefield for hypertension management.How to better implement the community hypertension management is a research hotspot in recent years.Home blood pressure measurement(HBPM) has been increasingly paid attention to and advocated for its several advantages such as authenticity，dependability and simplicity of operation.HBPM has enormous value and effects in community-based hypertension management for it can increase the detection rate of hypertension，improve adherence and hypertension control.This paper reviewed the advantages and effects of HBPM and the value of applying it to community-based hypertension management，combining the current situation of HBPM in our country，and emphasized to promote HBPM and that to detect hypertension is the first step in the hypertension management.

【Key words】Hypertension, Home blood pressure measurement, Chronic disease management

doi:10.3969/j.issn.1672-4860.2016.02.036

收稿日期：2016-3-31