林　彬

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老年患者急性上肢動(dòng)脈栓塞的藥物治療

林彬

【摘要】目的通過8例急性上肢動(dòng)脈栓塞患者診斷和治療，分析該病病因，總結(jié)藥物治療的經(jīng)驗(yàn)。方法對遼寧電力中心醫(yī)院于1995年1月至2015年12月收治的8例急性上肢動(dòng)脈栓塞患者進(jìn)行臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)、治療方案和隨訪等進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果本組病例治療期間未出現(xiàn)死亡病例。術(shù)后治愈2例，好轉(zhuǎn)5例，未愈1例。出院后隨訪半年，患者手部功能障礙2例，冠心病發(fā)作死亡1例。結(jié)論急性上肢動(dòng)脈栓塞藥物治療效果確切，可做為不具備血管專科治療條件醫(yī)院對高齡老人的首選治療方法。

【關(guān)鍵詞】上肢動(dòng)脈血栓藥物溶栓非手術(shù)治療老年病

當(dāng)栓子(血液自身凝聚血塊或進(jìn)入血液循環(huán)的異物)隨著血液運(yùn)行，引起鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端以下及其分支的阻塞，造成上肢動(dòng)脈急性缺血為臨床表現(xiàn)的疾病。急性動(dòng)脈缺血屬起病急驟，臨床急重癥，病情進(jìn)展快，延誤治療預(yù)后不良。本病冬季多見，北方多于南方。隨著老齡化的加速和罹患心血管疾患者群存活率的提高,本病在高齡人群中的發(fā)生率也逐年上升[1]。因本病相對其他外科急癥發(fā)病率低，故在臨床工作中被長期被忽視。Fogarty導(dǎo)管手術(shù)成為區(qū)域血管專業(yè)化醫(yī)院對急性動(dòng)脈栓塞性疾病的首選治療方式，但是基層醫(yī)院往往缺乏相應(yīng)設(shè)備及人員。我院為基層醫(yī)院尚未開展該項(xiàng)治療項(xiàng)目，對高齡患者采取保守治療也取得良好的療效。

1.材料與方法

1.1材料遼寧電力中心醫(yī)院普外科于1995年1月至2015年12月期間共治療周圍血管動(dòng)脈栓塞共收治急性上肢動(dòng)脈栓塞8例。其中男患6例，女患2例。發(fā)病年齡62～81歲，平均年齡76.5歲，均為單上肢發(fā)病，左側(cè)發(fā)病為5例，右側(cè)發(fā)病為3例。發(fā)病至就診時(shí)間3～72小時(shí)，平均25.6小時(shí)， 12小時(shí)內(nèi)就診僅3例。患者均患有心房顫動(dòng)同時(shí)伴有不同程度慢性疾病，其中合并風(fēng)濕性心臟2例，冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病5例，高血壓心臟病4例，糖尿病3例，腦栓塞3例。絕大或數(shù)患者為冬季發(fā)病。多數(shù)患者有清晨戶外活動(dòng)史。

1.2診斷所有患者均表現(xiàn)程度不同的的“6P”癥狀：即突然疼痛(pain)、脈搏消失(pulselessness)、感覺異常(paraesthesia)、皮溫低(poikilothermia)、皮膚因缺血所致的蒼白(pallor)、肢體障礙(paralysis)[3]。所有患者均行彩色多普勒超聲檢查明確診斷，同時(shí)排除心臟內(nèi)血栓贅生物。依照Rutherford標(biāo)準(zhǔn)，患者屬于1級及2A級。

1.3治療方法全部患者均以肝素鈉5000單位，每日2次皮下注射；前列地爾20μg，每日1次靜滴；尿激酶25萬單位，每日2次靜滴，口服阿司匹林100mg，每日1次，上述藥物常規(guī)應(yīng)用7～10天。同時(shí)監(jiān)測凝血功能，預(yù)防出血。

1.4評判標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)臨床“6P”癥狀環(huán)節(jié)與否，上肢動(dòng)脈的搏動(dòng)是否恢復(fù)為標(biāo)準(zhǔn)。治愈:“6P”癥狀消失、超聲提示上肢血運(yùn)恢復(fù)；好轉(zhuǎn):“6P”癥狀部分消失或超聲證實(shí)血運(yùn)部分恢復(fù)；未愈:“6P”癥狀為改善、動(dòng)脈搏動(dòng)未見改善，功能障礙。

2.結(jié)果

本組病例在院藥物治療期間未出現(xiàn)死亡或截肢病例，治愈2例，好轉(zhuǎn)5例，未愈1例。出院后半年內(nèi)，患者手部出現(xiàn)功能障礙2例，冠心病發(fā)作死亡1例。

3.討論

3.1病因本病首發(fā)病因是心源性疾病，其中最常見的是心房顫動(dòng)[2]。其次為血管源性病因，除外動(dòng)脈硬化閉塞性疾病引發(fā)的動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，這種患者通常需要旁路血管移植手術(shù)或介入治療。近年來隨著介入診療項(xiàng)目的開展、心臟手術(shù)的普及和血液透析的應(yīng)用，醫(yī)源性病因的比例也有增加的趨勢[2，3]。此外還有幾種少見病因：菌栓、轉(zhuǎn)移瘤、羊水及脂肪等[2]。本組冬季發(fā)病者居多，同時(shí)患者大都有清晨活動(dòng)病史。這同引起心血管發(fā)病的相關(guān)因素：北方冬季早晨氣溫低，血液流速減慢，粘滯度低增加，交感神經(jīng)興奮性在早晨增高，心肌收縮力加強(qiáng)及血壓升高，共同導(dǎo)致栓子更容易脫落而發(fā)病。

3.2臨床表現(xiàn)急性動(dòng)脈缺血癥狀的“6P”癥狀，以進(jìn)行性加重患肢疼痛為多見?；贾亟档秃推ど淖冇腥缦绿攸c(diǎn)：即皮溫降低多發(fā)生于動(dòng)脈栓塞部位的一個(gè)關(guān)節(jié)面以下，而皮色蒼白又發(fā)生于動(dòng)脈栓塞位置的一至兩個(gè)關(guān)節(jié)面以下。依據(jù)此特點(diǎn)可對栓塞水平做初步判斷。

3.3輔助檢查①超聲檢查: 可以準(zhǔn)確的判斷缺血的范圍、血栓的密度；測量血管管徑、血流速度和阻力。以其檢查便捷、低價(jià)、診斷準(zhǔn)確的特點(diǎn)，成為本病診斷的常規(guī)的檢查，急診更是首選檢查。②動(dòng)脈血管造影(DSA)：為有創(chuàng)性檢查，操作復(fù)雜,用時(shí)較長，價(jià)格昂貴，并發(fā)癥多，臨床風(fēng)險(xiǎn)大。為其會(huì)引起血管痙攣而加重組織缺血，除非準(zhǔn)備應(yīng)用介入治療，一般不做為首選檢查方式。③計(jì)算機(jī)體層攝影血管造影術(shù)(3DCTA)：可以全方位無創(chuàng)、直觀觀察栓塞具體部位、栓塞遠(yuǎn)端是否有效側(cè)支循環(huán)維持血供、是否存在動(dòng)脈瘤、上肢動(dòng)脈硬化情況。該項(xiàng)檢查同樣也是臨床上指導(dǎo)治療的成功與否的重要輔助檢查。對于判斷是否合并動(dòng)脈硬化尤為適合。但造影劑過敏患者，不適合上述兩項(xiàng)檢查。④試驗(yàn)室檢查：凝血檢查，紅細(xì)胞(RBC)計(jì)數(shù)及血紅蛋白(Hb)也有特異性改變。當(dāng)肢端嚴(yán)重缺血時(shí)，肌紅蛋白(Mb)、乳酸脫氫酶(LDH)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、肌酸磷酸激酶(CPK)及其肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MM)水平均有不同程度升高，用來判斷肌肉壞死程度。

3.4影響病情的因素當(dāng)栓塞時(shí)間超過12小時(shí), 血管壁會(huì)與阻塞的栓子發(fā)生粘連，或者形成新的血栓[4]。就診時(shí)間就顯得尤為關(guān)鍵，影響患者就診時(shí)間的因素分析如下：①進(jìn)入老齡化社會(huì)，空巢及獨(dú)居老人增多且患肢早期癥狀多不典型，未引起患者及家屬的足夠重視，當(dāng)出現(xiàn)典型臨床“6P”癥狀而就診時(shí)，往往已經(jīng)錯(cuò)失最佳診療時(shí)機(jī)。②非血管?？仆饪漆t(yī)生由于對本病的認(rèn)識不足，特別是患者“6P”癥狀及體征不夠典型時(shí)，經(jīng)常被收治到骨科，誤診為上肢肌肉拉傷，忽視病史及血管方面特異性檢查。本組患者有2人因該種情況，在外院漏診后就診于我院。③基層醫(yī)院缺乏專業(yè)外科醫(yī)生及手術(shù)設(shè)備，只能將患者轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院，延誤治療。我院屬基層醫(yī)院每年門急診發(fā)現(xiàn)該病患者約1～2例，除患方要求保守治療并自愿承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)外，其余患者均轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院治療。也有人指出就診時(shí)間并非影響病情的絕對因素，栓塞部位對病情及預(yù)后也起到重要作用[5]。當(dāng)肢體嚴(yán)重缺血6～12小時(shí)組織就進(jìn)入不可逆的壞死期,截肢與死亡率均有明顯升高，應(yīng)當(dāng)予以足夠重視[4]。總之，早期恢復(fù)患肢缺血部位的血供是本病的治療及患肢功能恢復(fù)的關(guān)鍵。

3.5治療Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù),目前廣泛應(yīng)用于血管?？茖Ω鞣N類型的動(dòng)脈栓塞行疾病的治療，但因?qū)Ч苋∷ú荒苋暨h(yuǎn)端血管的栓子,故術(shù)后常遺留微血栓。取栓導(dǎo)管可引起動(dòng)脈內(nèi)膜損傷，有時(shí)還可將血栓推向遠(yuǎn)端。有學(xué)者研究認(rèn)為圍手術(shù)期未行全身藥物溶栓再栓塞概率增加33%[6]。故對于急性動(dòng)脈栓塞的患者，藥物治療地位顯得極其重要。上肢動(dòng)脈吻合支多，并且上肢組織不似下肢豐富，組織對缺氧不敏感；上肢發(fā)生骨筋膜室綜合征機(jī)會(huì)較下肢少，客觀上也為溶栓治療成功提供可能。有文獻(xiàn)認(rèn)為對于年齡大于60歲的急性上肢動(dòng)脈栓塞患者，行手術(shù)治療與藥物治療無明顯差異[7]。溶栓治療應(yīng)排除以下情況：①急性腦出血，②近半年發(fā)生過腦栓塞，③神經(jīng)系統(tǒng)外傷或腫瘤，④近期嚴(yán)重外傷或手術(shù)史，⑤最近1個(gè)月發(fā)生的消化道出血，⑥凝血功能障礙，⑦夾層動(dòng)脈瘤[8]。目前藥物治療包括溶栓、擴(kuò)血管、抗凝祛聚。應(yīng)用抗凝藥物時(shí)應(yīng)特別注意：急性期主要全身應(yīng)用肝素應(yīng)用7～10天?；謴?fù)期(出院后3～6個(gè)月)口服華法林。每周監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、血漿凝血酶原時(shí)間(PT)?？鼓龢?biāo)準(zhǔn)：INR控制在2.0～3.0之間；PT值延長至正常1.5～2.0倍。保守治療常見并發(fā)癥是出血，可以減量或停用華法林，必要時(shí)予靜脈注射維生素K， PT多可于24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常。上肢動(dòng)脈栓塞的患者多屬高齡，多為合并基礎(chǔ)疾病，與溶栓治療同樣重要的就是原發(fā)病的治療[7，9]。積極控制原發(fā)病，防止新栓子形成和脫落，以免梗塞重要器官，如心臟、腦、腎臟。

4.結(jié)論

急性上肢動(dòng)脈栓塞臨床少見，且以高齡患者居多。生活在北方高齡老人應(yīng)盡量減少冬季清晨的戶外活動(dòng)。對于基礎(chǔ)疾病較多的急性動(dòng)脈栓塞的老年患者的在院期間藥物治療的效果是值得肯定的。出院后還應(yīng)積極控制基礎(chǔ)疾病，預(yù)防再次栓塞的發(fā)生。

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作者單位：遼寧電力中心醫(yī)院普外科110015

Drug treatment of acute embolism of the upper extremity in elderly patients

(LINBin.Departmentofgeneralsurgery,Liaoningelectricpowercentralhospital,Shenyang110015,China.)

【Abstract】ObjectivesThe diagnosis and treatment of 8 cases of acute embolism of the upper extremity of patients, analysis the cause of the disease, and summarize the experience of drug treatment experience.MethodsLiaoning electric power Central Hospital Department of general surgery from January 1995 to December 2015 were treated with peripheral vascular embolism were treated 8 cases of acute embolism of the upper extremity.The onset age of 62-81 years old, the average age of 76.5 years.Patients with clinical manifestations(pain、pulselessness、paraesthesia、poikilothermia、pallor、paralysis), diagnosis(all patients underwent color Doppler ultrasound diagnosis and exclusion of cardiac neoplasm thrombus.In accordance with the Rutherford standard,patients were belonging to the 1 class and 2A class), treatment(Thrombolytic, dilation of blood vessels, anticoagulation)and telephone follow up were retrospectively analyzed. ResultsNo deaths occurred during the treatment period.2 cases were cured, 5 cases improved, 1 cases ineffective.Patients were telephone followed up for six months, 2 patients with hand dysfunction, 1 patients with coronary heart disease and death. ConclusionThe effect of non operative treatment for acute upper extremity arterial embolization is definite.Can be used as the first choice for treatment of non-vascular specialist hospitals.

【Key words】upper extremity arterial thrombosis, drug thrombolysis, non-operative treatment, senile disease

doi:10.3969/j.issn.1672-4860.2016.02.024

收稿日期：2016-3-20