徐曉莉，宋 偉，隋 昕，宋 蘭，杜倩妮，王 曉

中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院放射科，北京 100730

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·綜 述·

嗜酸性肉芽腫性多血管炎的臨床與胸部影像特征

徐曉莉，宋 偉，隋 昕，宋 蘭，杜倩妮，王 曉

中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院放射科，北京 100730

嗜酸性肉芽腫性多血管炎(EGPA)是抗中性粒細胞胞漿抗體相關性小血管炎及高嗜酸粒細胞綜合征的一種，以哮喘、浸潤性壞死性血管炎、血管外肉芽腫、外周血嗜酸粒細胞增多和多器官組織嗜酸粒細胞浸潤為特征。EGPA臨床罕見，本文就該病的臨床、病理特征及胸部影像特點進行綜述。

Churg-Strauss 綜合征；嗜酸性肉芽腫性多血管炎；計算機體層攝影術；病理

ActaAcadMedSin，2016,38(5)：617-620

嗜酸性肉芽腫性多血管炎(eosinophilic granulomatosis with polyangiitis，EGPA)也稱Churg-Strauss 綜合征(Churg-Strauss syndrome，CSS)，是抗中性粒細胞胞漿抗體(anti-neutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA)相關性小血管炎及高嗜酸粒細胞綜合征(hypereosinophilic syndrome，HES)的一種，以哮喘、浸潤性壞死性血管炎、血管外肉芽腫、外周血嗜酸粒細胞增多和多器官組織嗜酸粒細胞浸潤為特征[1- 2]。EGPA臨床罕見，本文總結了該病臨床、病理特征及胸部影像特點。

EGPA臨床特征

病因及發(fā)病機制 EGPA病因不明，多認為其發(fā)病與環(huán)境、免疫遺傳因素有一定關系，目前研究認為，免疫遺傳因素與EGPA的發(fā)生有更密切的關聯(lián)，基因多態(tài)性及表觀遺傳學促使一系列免疫因素作用，促進疾病發(fā)展[3- 4]。EGPA在各年齡段均可發(fā)病，平均發(fā)病年齡為38～54歲，年發(fā)病率為10.7～14.0/百萬人口，無明顯性別或種族差異[2，5]。

EGPA的發(fā)病機制目前仍存在爭議。ANCA誘導的內(nèi)皮細胞損傷及嗜酸性粒細胞組織浸潤、脫顆粒可能是EGPA最重要的發(fā)病機制。大多數(shù)學者認為，依據(jù)患者是否ANCA陽性，發(fā)病機制有所不同，可分為血管炎型和非血管炎型2種亞型：ANCA陽性者為血管炎型，ANCA誘導中性粒細胞激活、脫顆粒，導致血管內(nèi)皮細胞損傷，并誘導B淋巴細胞凋亡，使疾病反復發(fā)作，臨床上多表現(xiàn)為小血管炎的特點；ANCA陰性者為非血管炎型，嗜酸粒細胞在外周及病變區(qū)聚集，激活后釋放大量嗜酸顆粒蛋白，各種細胞因子及毒素直接或間接可導致組織損傷，臨床上多表現(xiàn)為心肌炎、心包炎及胸腔積液等[4，6]。目前仍需要進一步研究詳細闡明這2種亞型的機制。

臨床表現(xiàn) EGPA患者臨床表現(xiàn)多種多樣，ANCA陽性者多表現(xiàn)為小血管炎，包括壞死性腎小球腎炎、單發(fā)或多發(fā)周圍神經(jīng)病、肺泡出血、紫癜等，ANCA陰性者多累及心臟、肺及胃腸道[7]。

根據(jù)EGPA臨床進展程度可分為3期：Ⅰ期(變應性前驅(qū)期)：前驅(qū)期96%～100%患者出現(xiàn)哮喘，但進展至血管炎期時哮喘會有所改善。47%～93%患者可出現(xiàn)鼻息肉、過敏性鼻炎、反復發(fā)作的鼻竇炎等上呼吸道癥狀，哮喘、上呼吸道癥狀可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。Ⅱ期(外周血嗜酸粒細胞增多和組織嗜酸粒細胞浸潤期)：外周血嗜酸粒細胞大于10%，組織嗜酸粒細胞浸潤肺、心臟、胃腸道等，其中肺部最常受累，約占2/3，多表現(xiàn)為游走性氣道、肺浸潤，至血管炎期可出現(xiàn)肺泡出血。心臟受累表現(xiàn)為左心室或全心衰竭、心律失常、心肌梗死、心包炎等，癥狀較重且預后差[8]。胃腸道受累主要見于小腸，患者出現(xiàn)不能解釋的腹痛，消化道出血，甚至穿孔[9]。Ⅲ期(威脅生命的系統(tǒng)性血管炎期)：發(fā)熱、體重減低、虛弱等全身癥狀明顯，出現(xiàn)周圍神經(jīng)、腎臟、皮膚等臟器受累表現(xiàn)，其中周圍神經(jīng)受累約占65%～76%[10- 12]，主要表現(xiàn)為外周單神經(jīng)病、多發(fā)單神經(jīng)病或混合性運動感覺周圍神經(jīng)病，常累及腓神經(jīng)、正中神經(jīng)、脛神經(jīng)及尺神經(jīng)，文獻報道中樞神經(jīng)受累相對少見，可表現(xiàn)為驚厥、意識錯亂、昏迷、腦梗死、顱內(nèi)出血等[8，13- 14]。腎臟受累多表現(xiàn)為免疫復合物沉積所致局灶性節(jié)段性壞死性腎小球腎炎，患者出現(xiàn)蛋白尿、血尿，大多預后較差[15]。皮膚受累時，表現(xiàn)為可觸及的紫癜、皮下結節(jié)、斑丘疹、壞疽等，多位于四肢及頭皮[2，8]。

實驗室檢查 約90% EGPA患者外周血嗜酸粒細胞增多(外周血嗜酸粒細胞分類計數(shù)>10%)，但是，服用糖皮質(zhì)激素的患者嗜酸性粒細胞分類計數(shù)可不增高?；颊逤反應蛋白、血沉可升高，約90%的患者血IgE升高。研究報道31%～38%的EGPA患者免疫熒光檢測ANCA為陽性，其中核周型ANCA(perinuclear ANCA，p-ANCA)占74%～90%，幾乎所有的p-ANCA均為抗髓過氧化物酶抗體(myeloperoxidase，MPO-ANCA)；胞漿型ANCA(cytoplasmic ANCA，c-ANCA)陽性者僅占10%[4，8]。

診斷 1990年美國風濕病協(xié)會(American College of Rheumatology，ACR)制定了臨床診斷標準：(1)哮喘；(2)外周嗜酸粒細胞分類計數(shù)>10%，>1.5×109/L或1500/μl；(3)單發(fā)或多發(fā)性神經(jīng)?。?4)副鼻竇病變；(5)X線顯示肺內(nèi)游走性浸潤影；(6)組織活檢證實有血管外嗜酸性粒細胞浸潤。只要符合其中4條即可診斷，此診斷標準的敏感性與特異性分別為85%和99.7%[16]。

治療及預后 糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑可明顯改善EGPA患者預后，前者多用于早期或癥狀較輕患者，后者用于癥狀重及易復發(fā)患者[5]。文獻報道EGPA 5年生存率可達97%，個體預后與疾病進展程度及受累器官有關[17]。2009年法國血管炎研究協(xié)會(French Vasculitis Study Group，F(xiàn)VSG)制定的修訂版五因素評分(five-factor score，F(xiàn)FS)可有效評估EGPA 5年生存率，5項因素為：(1)年齡大于65歲；(2)心臟受累；(3)胃腸道受累；(4)腎功能不全(血肌酐>150 μmol/L)；(5)缺乏耳、鼻及咽部的癥狀。此每一項為1分，分值越高，預后越差，≥2分者5年死亡率為21%[18]。

EGPA肺部病理特征

EGPA累及肺部的典型病理表現(xiàn)為：(1)肺嗜酸性粒細胞浸潤(嗜酸性粒細胞增多性肺炎)：多早期出現(xiàn)，肺泡腔內(nèi)可見大量嗜酸粒細胞和巨噬細胞聚集，肺泡間隔可因嗜酸粒細胞慢性炎性浸潤而增厚；(2)壞死性中小血管炎：血管外周嗜酸粒細胞、淋巴細胞成套狀浸潤至血管全層、伴壞死，可累及中等動脈、小動脈及靜脈；(3)血管外肉芽腫：多發(fā)生于血管炎相鄰的肺實質(zhì)內(nèi)，可發(fā)生纖維素樣壞死，壞死灶中可見嗜酸粒細胞及其壞死碎片，周圍有多核巨細胞、淋巴細胞呈柵欄樣排列包繞，肺泡壁內(nèi)或肺間質(zhì)內(nèi)也可見非壞死性肉芽腫。這3種病理改變可單獨或同時存在[16]。

EGPA胸部影像表現(xiàn)

影像學檢查方法 EGPA患者的胸部影像學檢查主要包括X線胸片、胸部CT，胸部高分辨率CT(high-resolution CT，HRCT)可敏感檢出肺實質(zhì)病變，優(yōu)越性高。在一項回顧性研究中，17例EGPA患者X線胸片僅發(fā)現(xiàn)70.6%的肺部病變，而胸部HRCT可發(fā)現(xiàn)100%肺部病變[19]。HRCT可發(fā)現(xiàn)X線胸片不能顯示的一些早期病變，如小葉間隔增厚、小葉中心結節(jié)等，此外，HRCT顯示EGPA肺內(nèi)病變的細節(jié)好于常規(guī)CT。磁共振多用于評估EGPA心臟或胃腸道等受累情況[20]，尚未見于評估肺內(nèi)病變的文獻報道。Soussan等[21]報道FDG-PET/CT可評估肉芽腫性多血管炎的活動性及器官受累情況，但對評估EGPA價值不大。

胸部影像特征 文獻報道75%以上EGPA患者影像學檢查可見肺實質(zhì)病變，且肺部影像表現(xiàn)有一定特點[22]。X線胸片檢查多表現(xiàn)為斑片狀或非肺段性實變或結節(jié)，病變多位于中下肺野，具有游走性，可伴有支氣管壁增厚、胸腔積液等[19，23]。

胸部HRCT可清晰顯示EGPA的肺內(nèi)外病變，EGPA胸部影像表現(xiàn)多種多樣，歸納如下：(1)肺內(nèi)病變：雙肺磨玻璃密度影，最常見，占40%～100%，雙側多發(fā)、邊界不清，可散在分布；肺實變影，占32%～75%，多呈雙側多灶性、非節(jié)段性、游走性，常位于肺外周或散在分布；肺結節(jié)影，占23.5%～88.9%，多見于p-ANCA陽性的EGPA患者，結節(jié)大小不等，形態(tài)可規(guī)則或不規(guī)則，分布無明顯特征，小葉中心結節(jié)多見，大結節(jié)影相對少見；小葉間隔增厚，占22.2%～66.6%，多累及肺外周；支氣管壁增厚，占35.3%～77.8%，多見于嚴重哮喘的患者，可伴管腔擴張，病變程度與患者哮喘病程長短有關，哮喘病程長者，支氣管病變較重，但有研究者認為，支氣管壁增厚對EGPA的診斷作用不大。(2)肺外病變：縱隔或肺門淋巴結腫大，占0.7%～50.0%；單側或雙側胸腔積液，占11.8%～57.1%；心影增大、心包增厚、心包積液等[19，22，24- 29]。

此外，肺氣腔或氣道受累程度的不同，影像表現(xiàn)也會有所差別。EGPA累及肺氣腔時，CT主要表現(xiàn)為肺實變、肺磨玻璃密度影、結節(jié)等，累及氣道時可見支氣管壁增厚、支氣管擴張、小葉中心結節(jié)、樹芽征、馬賽克征等征象，文獻報道氣腔受累為主的EGPA患者對激素治療反應好于氣道受累為主者[22]。

肺部影像特征與病理的關系 EGPA肺部病理特征包括哮喘性支氣管炎、嗜酸性粒細胞性肺炎、血管外肉芽腫及血管炎，肺內(nèi)血管炎多以非壞死性嗜酸性粒細胞浸潤為主要特征，表現(xiàn)為明顯的嗜酸粒細胞浸潤及局灶性嗜酸性壞死。

胸部CT所觀察到的各種征象均有一定相關病理基礎，影像上的氣腔病變病理上主要表現(xiàn)為嗜酸性粒細胞性肺炎和機化性肺炎，氣道病變表現(xiàn)為氣道平滑肌增生肥大、大氣道壁壞死及嗜酸性粒細胞的浸潤[26]。

肺內(nèi)病變：HRCT上，肺實變或磨玻璃密度影的病理基礎為肺泡腔或肺泡壁嗜酸性粒細胞浸潤，部分肺泡腔內(nèi)可混有纖維成分，同時伴有壞死性肉芽腫及局灶壞死性毛細血管炎。激素治療后，病變常緩解迅速，可僅殘留少許嗜酸粒細胞浸潤及機化性肺炎；小葉中心結節(jié)病理上表現(xiàn)為大量嗜酸粒細胞及淋巴細胞對細支氣管壁浸潤，部分可觀察到淋巴濾泡形成，另可見周圍散在分布、累及肺泡壁的壞死性毛細血管炎，小葉中心結節(jié)形成也可能與肺小血管炎及小血管擴張有關；>1 cm肺結節(jié)病理表現(xiàn)為毛細血管炎相關肺泡出血，肉芽腫以及嗜酸性粒細胞浸潤、壞死性血管炎；支氣管壁增厚與氣道壁嗜酸性粒細胞及淋巴細胞浸潤、氣道壁壞死、氣道平滑肌增生等相關；小葉間隔增厚病理基礎為小葉間隔水腫、嗜酸性粒細胞浸潤及輕度纖維化，患者可伴有正常心功能或心功能不全。

肺外病變：胸膜或心包增厚多因嗜酸性粒細胞浸潤，縱隔或肺門淋巴結腫大系反應性增生及嗜酸性粒細胞浸潤，嚴重心功能不全患者可見到嚴重心肌炎及壞死性心血管炎[30]。

總之，HRCT上雙肺磨玻璃密度影、斑片實變影、小葉中心結節(jié)或肺小結節(jié)，支氣管壁增厚或管腔擴張、小葉間隔增厚等是EGPA常見的胸部影像表現(xiàn)，對臨床診斷有提示作用。對于哮喘、外周血嗜酸性粒細胞計數(shù)升高、伴有多器官受累的患者，實驗室檢查ANCA陽性，應考慮到EGPA的可能。病理活檢雖可提供血管炎的證據(jù)，但臨床診斷更為常用。

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Radiological and Clinical Features of Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis

XU Xiao-li，SONG Wei，SUI Xin，SONG Lan，DU Qian-ni，WANG Xiao

Department of Radiology，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

SONG Wei Tel：010- 69159610，E-mail：cjr.songwei@vip.163.com

Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis(EGPA)，also known as Churg-Strauss syndrome，is a clinically rare small-vessel vasculitis associated with antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCAs) and the hypereosinophilic syndromes (HESs)，characterized by asthma，disseminated necrotizing vasculitis，extravascular granulomas，peripheral eosinophilia，and tissue eosinophilia. This article reviews the pathology，imaging，and clinical features of EGPA.

Churg-Strauss syndrome； eosinophilic granulomatosis with polyangiitis； X-ray computed tomography； pathology

公益性行業(yè)科研專項(201402013)Supported by the Special Scientific Research Fund of Public Welfare Profession (201402013)

宋 偉 電話：010- 69159610，電子郵件：cjr.songwei@vip.163.com

R814.42

A

1000- 503X(2016)05- 0617- 04

10.3881/j.issn.1000- 503X.2016.05.023

2016- 03- 28)