董建宇，延 艷，劉民鋒，郭昭澤，郭婧昀，葉長(zhǎng)生

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院乳腺科，廣州 510515

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·綜 述·

脫細(xì)胞真皮基質(zhì)在乳腺癌I期假體植入術(shù)中的應(yīng)用

董建宇，延 艷，劉民鋒，郭昭澤，郭婧昀，葉長(zhǎng)生

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院乳腺科，廣州 510515

假體植入術(shù)是乳腺癌患者術(shù)后進(jìn)行乳房重建的主要選擇，近年來(lái)，在歐美脫細(xì)胞真皮基質(zhì)在假體植入術(shù)中已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用。本文主要就脫細(xì)胞基質(zhì)的生物學(xué)特性、應(yīng)用歷史、種類(lèi)、手術(shù)操作技術(shù)和術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行簡(jiǎn)要綜述。

脫細(xì)胞真皮基質(zhì)；乳腺癌；假體

ActaAcadMedSin，2016,38(5)：607-610

乳腺癌是全世界女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤[1]，全球腫瘤流行病統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)(GlOBOCAN 2012)發(fā)布的結(jié)果顯示，2012年全球估計(jì)新發(fā)乳腺癌1 671 149例[2- 3]，美國(guó)癌癥學(xué)會(huì)預(yù)測(cè)2015年美國(guó)將新發(fā)乳腺癌292 130例[4]。越來(lái)越多的患者選擇接受術(shù)后乳房重建，包括自體組織重建或者假體。目前，基于假體的術(shù)后重建已成為患者的主要選擇，據(jù)美國(guó)整形外科醫(yī)師學(xué)會(huì)統(tǒng)計(jì)，2014年在美國(guó)有102 215名患者接受術(shù)后重建，其中使用擴(kuò)張器或假體者83 149例，占81.35%[5]。傳統(tǒng)手術(shù)是將假體植入胸大肌后間隙，通常乳房重建需要的假體體積較大，胸大肌難以完全覆蓋假體，此外，由于術(shù)中不能實(shí)現(xiàn)乳房下皺襞的重建，美容效果不佳。近年來(lái)，脫細(xì)胞真皮基質(zhì)(acellular dermal matrix，ADM)的出現(xiàn)為解決這一難題帶來(lái)了希望，術(shù)中利用ADM加寬和延長(zhǎng)胸大肌，擴(kuò)大胸大肌后間隙，可以達(dá)到假體全覆蓋，術(shù)中重建乳房下皺襞，美容效果好。目前ADM得到廣泛應(yīng)用，但國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道不多。本文總結(jié)了近年來(lái)ADM在乳腺癌Ⅰ期假體植入術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展。

ADM的特性和種類(lèi)

ADM是應(yīng)用組織工程學(xué)技術(shù)，將供體皮膚經(jīng)過(guò)脫細(xì)胞技術(shù)處理，去除能引起人體排斥反應(yīng)的抗原成分，保留細(xì)胞外基質(zhì)和三維骨架結(jié)構(gòu)，為宿主細(xì)胞的生長(zhǎng)提供場(chǎng)所。細(xì)胞外基質(zhì)為膠原纖維和彈性纖維組成的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，具有良好的機(jī)械力學(xué)性能。植入人體后，ADM成為宿主細(xì)胞生長(zhǎng)黏附的底物，周?chē)M織會(huì)逐漸長(zhǎng)入基質(zhì)骨架中，并形成新生血管，ADM與周?chē)M織可有效融合，在組織和形態(tài)上保持相對(duì)一致。乳腺癌I期假體植入術(shù)中，ADM可以用來(lái)延長(zhǎng)和加寬胸大肌，將胸大肌斷端與胸壁固定，起到類(lèi)似于肌腱的作用[6]。Wainwright等[7- 8]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2周宿主成纖維細(xì)胞便長(zhǎng)入ADM中，5～8周宿主膠原開(kāi)始置換ADM原有膠原。Venturi等[9]對(duì)65例已經(jīng)接受乳腺癌Ⅰ期擴(kuò)張器植入術(shù)的患者進(jìn)行研究，在行Ⅱ期手術(shù)將擴(kuò)張器置換為永久假體時(shí)，對(duì)前20例患者術(shù)中進(jìn)行ADM部位活檢，可以發(fā)現(xiàn)ADM基質(zhì)骨架中新生血管形成、膠原沉積和宿主成纖維細(xì)胞浸潤(rùn)。2013年Baxter[10]報(bào)道了1例ADM聯(lián)合假體進(jìn)行乳房重建的患者，術(shù)后隨訪12年，患者要求更換假體，置換術(shù)中對(duì)ADM部位進(jìn)行手術(shù)活檢，肉眼下可見(jiàn)ADM與周?chē)M織融合，病理檢查發(fā)現(xiàn)ADM具有與筋膜相似的膠原纖維排列，有細(xì)胞浸潤(rùn)和血管的生成。2014年P(guān)arvizi等[11]首次報(bào)道利用超聲造影技術(shù)，術(shù)后1個(gè)月時(shí)即可發(fā)現(xiàn)ADM及周?chē)M織呈明顯均勻強(qiáng)化，提示新生血管形成。

目前，市場(chǎng)上主要有人源性、豬源性和牛源性3種ADM補(bǔ)片，應(yīng)用較多的為：(1)人源性：AlloDerm(U.S. LifeCell Co. Ltd.)、AlloMax (U.S. CR Bard Davol Co. Ltd.)、FlexHD (U.S. Ethicon Co. Ltd.)、RENOV 瑞諾(北京清源偉業(yè)公司)、J- 1(北京桀亞萊福生物技術(shù)有限責(zé)任公司)；(2)豬源性：XenoDerm(江蘇啟東生物研究所)[12- 16]。

ADM的優(yōu)勢(shì)和應(yīng)用歷史

傳統(tǒng)術(shù)式是將假體植入胸大肌后間隙，假體上部可被胸大肌覆蓋，外下部往往不能，可通過(guò)提拉前鋸肌和部分腹外斜肌筋膜，實(shí)現(xiàn)與胸大肌外下緣吻合，覆蓋假體，也可不提拉肌肉直接將假體下極暴露在皮下[17]。為保持與健側(cè)乳房對(duì)稱(chēng)，植入的假體體積往往超過(guò)胸大肌后間隙的大小，植入后肌肉組織被過(guò)度拉伸、變薄，肌肉張力大，有時(shí)甚至形成假體疝?；颊叨鄷?huì)出現(xiàn)胸部壓迫感，術(shù)后假體位置相對(duì)固定，不能呈現(xiàn)自然乳房下皺襞形態(tài)，美容效果不佳。采用ADM加寬和延長(zhǎng)胸大肌，可以增加胸大肌后間隙，達(dá)到假體的有效覆蓋，還可以重建乳房下皺襞，術(shù)后乳房呈現(xiàn)自然形態(tài)，美容效果好[18]。

1992年ADM最早應(yīng)用于燒傷患者，1994年開(kāi)始用于整形修復(fù)外科[7- 8]。在乳腺整形方面，Duncan[19]于1998年在假體植入術(shù)術(shù)后出現(xiàn)水波紋患者中使用，效果滿(mǎn)意。2005年,Breuing等[20]報(bào)道在10名乳腺切除術(shù)患者中使用ADM，療效滿(mǎn)意。目前在歐美ADM在乳腺癌Ⅰ期假體植入術(shù)中已得到廣泛應(yīng)用。

2007年，邵文輝等[21]報(bào)道129例患者在隆乳術(shù)中應(yīng)用ADM，術(shù)后無(wú)排斥反應(yīng)。2011年，曾昂等[22]報(bào)道使用ADM對(duì)10例患者進(jìn)行術(shù)后即刻乳房重建。2011年，穆大力等[23]報(bào)道利用ADM聯(lián)合假體進(jìn)行聚丙烯水凝膠取出術(shù)后乳房形態(tài)的修復(fù)。白明等[14]和龍笑等[15]分別報(bào)道利用ADM進(jìn)行聚丙烯酰胺水凝膠取出術(shù)后繼發(fā)乳房畸形的矯正。2014年，張瓊閣等[16]報(bào)道利用ADM聯(lián)合硅膠假體和背闊肌肌皮瓣進(jìn)行Poland綜合征患者的乳房再造。整體來(lái)講，國(guó)內(nèi)報(bào)道有限，ADM尚未在乳腺癌Ⅰ期假體植入術(shù)中得到廣泛應(yīng)用。

手術(shù)操作技術(shù)

術(shù)前標(biāo)記雙側(cè)乳房下皺襞，切除乳腺后，分離胸大肌后間隙，離斷胸大肌下緣和外側(cè)的附著點(diǎn)，沿標(biāo)記線(xiàn)將ADM補(bǔ)片與胸壁用可吸收線(xiàn)縫合，重建乳房下皺襞，ADM外側(cè)縫合于前鋸肌筋膜直至腋前線(xiàn)，向內(nèi)上反折補(bǔ)片，并與胸大肌斷端間斷縫合，建立胸大肌-補(bǔ)片下間隙，置入大小適合的自然型假體，縫閉胸大肌-補(bǔ)片下間隙，放置引流管，引流管接負(fù)壓吸引器。術(shù)后口服抗生素直至拔除引流管。以Alloderm補(bǔ)片為例，有多種型號(hào)可供選擇，推薦使用厚度為0.79～1.78 mm，4～6 cm ×14～16 cm大小補(bǔ)片[9，20]。

為預(yù)防感染，Venturi等[9]建議使用ADM前在抗生素溶液中浸泡3 min，可選擇1L生理鹽水+1 g頭孢唑林+80 mg慶大霉素+50 000 U桿菌肽配置溶液，植入假體前，用抗生素溶液沖洗胸大肌-補(bǔ)片下間隙，假體在抗生素溶液充分浸泡，術(shù)中更換無(wú)菌手套。手術(shù)結(jié)束前，在乳房上極和下極分別放置引流管，上方引流管術(shù)后1周左右拔除，下方引流管當(dāng)引流量少于30 ml/24 h時(shí)拔除，Caputo等[18]建議手術(shù)結(jié)束縫合皮膚前修整皮緣，降低術(shù)后切口愈合不良的發(fā)生率，術(shù)后2根引流管1根放在胸大肌-補(bǔ)片下間隙內(nèi)假體下方，1根沿乳房下皺襞置于皮下，術(shù)后引流量少于30 ml/24 h時(shí)拔除引流管。

術(shù)后限制上肢活動(dòng)4～6周，在此期間不能手提超過(guò)4.5 kg重物，術(shù)后4周開(kāi)始假體按摩，避免術(shù)后出現(xiàn)包膜攣縮[24]。

ADM手術(shù)并發(fā)癥

國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道使用ADM輔助進(jìn)行乳腺癌Ⅰ期假體植入術(shù)，術(shù)后主要并發(fā)癥為皮下積液、血腫、感染、切口愈合不良、假體取出等，并發(fā)癥總體發(fā)生率為3.9%～10.9%[25- 30]。與傳統(tǒng)術(shù)式相比，使用ADM后手術(shù)并發(fā)癥是否增加各家報(bào)道不一。2015年Colwell等[24]對(duì)331例使用ADM行乳腺癌Ⅰ期假體植入術(shù)患者的分析結(jié)果顯示，其術(shù)后并發(fā)癥與傳統(tǒng)手術(shù)無(wú)顯著差異。

術(shù)后皮下積液最為常見(jiàn)，積液可導(dǎo)致術(shù)后疼痛、切口愈合時(shí)間延長(zhǎng)、皮瓣壞死、術(shù)后感染增加，甚至導(dǎo)致假體取出[18，31]，皮下積液發(fā)生的原因尚不明確，可能與患者年齡、體重指數(shù)、乳腺大小、電刀的使用相關(guān)[18]。

術(shù)后假體取出率各家報(bào)道不一，2012年Ho等[32]的薈萃分析結(jié)果顯示，使用ADM的假體取出率為5.1%，高于傳統(tǒng)手術(shù)。2015年，Barber等[33]回顧性分析了147例行ADM輔助乳腺癌Ⅰ期假體植入術(shù)患者的臨床資料，術(shù)后平均隨訪687 d(86～1583 d)，術(shù)后3個(gè)月假體取出率為9.5%，1年取出率為15.5%；對(duì)假體取出相關(guān)因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示假體取出主要與吸煙、術(shù)后放療和切口選擇相關(guān)，與手術(shù)醫(yī)生、補(bǔ)片類(lèi)型、化療、體重指數(shù)、假體體積無(wú)關(guān)。

討論和展望

與利用背闊肌肌皮瓣、橫行腹直肌肌皮瓣等自體組織進(jìn)行乳腺癌術(shù)后重建的方法相比，ADM聯(lián)合假體進(jìn)行乳腺癌術(shù)后Ⅰ期重建，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，縮短了術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。相比較于傳統(tǒng)假體植入術(shù)，ADM的使用可以完全覆蓋假體、重建乳房下皺襞，術(shù)后乳房呈現(xiàn)自然形態(tài)，美容效果好。臨床上，ADM的使用沒(méi)有非常嚴(yán)格的限制，只要患者有使用假體進(jìn)行乳房重建的愿望，都可以考慮使用ADM。但是對(duì)于吸煙、糖尿病、既往接受過(guò)其他移植手術(shù)的患者，由于這些因素可能會(huì)影響切口的愈合，增加手術(shù)并發(fā)癥，建議患者審慎選擇[24，33]。

在歐美，ADM已經(jīng)在乳腺癌術(shù)后重建領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，與傳統(tǒng)術(shù)式相比，ADM的使用可能會(huì)增加術(shù)后皮下積液、感染、假體取出等發(fā)生的幾率，各項(xiàng)研究對(duì)ADM是否會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥報(bào)道結(jié)果不一，目前尚存在爭(zhēng)議。正如麻省總醫(yī)院Colwell[24]所言，ADM輔助乳腺癌Ⅰ期假體植入術(shù)存在學(xué)習(xí)曲線(xiàn)，隨著手術(shù)例數(shù)的增加，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率會(huì)逐漸減少。將來(lái)，我們期待更多高質(zhì)量多中心隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)ADM在乳腺癌Ⅰ期假體植入術(shù)中的使用進(jìn)行評(píng)價(jià)。

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Use of Acellular Dermal Matrices in One-stage Implant-based Breast Reconstruction

DONG Jian-yu，YAN Yan，LIU Min-feng，GUO Zhao-ze，GUO Jing-yun，YE Chang-sheng

Breast Center，Nanfang Hospital，Southern Medical University，Guangzhou 510515，China

YE Chang-sheng Tel：020- 62787172，E-mail： ycsnfyy@163.com

Implant-based breast reconstruction is the most common choice in breast cancer patients. Recently，the acellular dermal matrix (ADM) technique has been widely used in implant-based breast reconstruction in the western countries. This article briefly reviews the biological characteristics，history，types，surgical techniques，and postoperative complications of ADM.

acellular dermal matrix； breast cancer； implant

廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目(2013B010404023)Supported by the Science and Technology Planning Project of Guangdong Province，China(2013B010404023)

葉長(zhǎng)生 電話(huà)：020- 62787172，電子郵件：ycsnfyy@163.com

R655.8

A

1000- 503X(2016)05- 0607- 04

10.3881/j.issn.1000- 503X.2016.05.021

2015- 07- 09)