王昭昭

作者單位：　華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院　心內(nèi)科　430030

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心房纖顫患者口服華法林并發(fā)出血的原因分析和綜合護(hù)理

王昭昭

作者單位：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科430030

【摘要】目的探討心房纖顫患者口服華法林并發(fā)出血的原因以及綜合護(hù)理干預(yù)的措施。方法回顧性分析2013年1月到2014年12月因口服華法林并發(fā)出血住院治療的36 例房顫患者，回顧其出血的表現(xiàn)、原因以及住院期間采用的綜合護(hù)理對策。結(jié)果房顫患者口服華法林出血可表現(xiàn)為皮膚瘀斑、血尿、球結(jié)膜出血、鼻出血、牙齦出血、痰中帶血、黑便等。藥物相互作用增強(qiáng)華法林作用和沒有規(guī)范的INR檢測是華法林并發(fā)出血的原因。予以調(diào)整華法林劑量和維生素K1止血、心理干預(yù)等處理后，36例患者有35例患者康復(fù)出院，轉(zhuǎn)科后死亡1人。出院繼續(xù)口服華法林抗凝者32例，電話隨訪3月后無出血再發(fā)。結(jié)論房顫服用華法林的患者需要加強(qiáng)健康宣教，注意警惕藥物間相互作用，加強(qiáng)華法林的抗凝作用和規(guī)范INR的檢測，一旦出現(xiàn)出血需要及時(shí)干預(yù)，方能盡可能避免出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

【關(guān)鍵詞】房顫華法林出血護(hù)理干預(yù)

心房顫動(dòng)是最常見的心律失常，流行病學(xué)表明，在我國30~85歲居民中房顫的患病率在0.77%，而房顫最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是血栓栓塞[1,2]。華法林雖是一種古老的口服抗凝藥，但目前仍是需要長期抗凝治療預(yù)防血栓栓塞患者最常用的藥物。薈萃分析表明，非瓣膜病房顫患者應(yīng)用華法林，卒中危險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)下降64%，全因死亡減少26%[3]。然而由于華法林個(gè)體差異大，治療窗窄，與其他藥物相關(guān)作用復(fù)雜，因此出血仍然是華法林抗凝最常見的并發(fā)癥。本文通過回顧性分析2013年1月到2014年12月因口服華法林并發(fā)出血住院治療的36 例房顫患者，分析其出血的表現(xiàn)、原因以及住院期間予以綜合護(hù)理措施，以期減少房顫患者口服華法林并發(fā)出血等不良反應(yīng)的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.臨床資料

1.1一般資料36例患者，男性29例，女性7例，年齡38~80歲，平均年齡66.6±11.2歲?；A(chǔ)心臟病中風(fēng)濕性心臟病10例，高血壓病18例，冠心病3例，其他5例。

1.2出血的臨床表現(xiàn)皮膚大面積瘀斑13例，牙齦出血3例，眼球結(jié)膜出血3例，鼻出血3例，痰中帶血2例，黑便4例，關(guān)節(jié)出血2例，血尿4例，頭痛、意識(shí)喪失1例。皮膚大面積瘀斑和意識(shí)喪失1例。

1.3出血原因分析藥物相互作用導(dǎo)致華法林出血是最常見的原因，有20例，占55.6%，其中合用阿司匹林、氯吡格雷出血的4例，服用可達(dá)龍者3例，之前應(yīng)用抗生素的患者8例，抗生素包括紅霉素、頭孢哌酮/舒巴坦、美羅培南、氟康唑、甲硝唑等。聯(lián)合應(yīng)用非甾體類抗炎藥患者3例，合用三七等中藥患者2例。外傷是華法林引起出血另一主要原因，有10例，占27.8%，主要是摔傷、碰傷。未按時(shí)隨訪是華法林合并出血常見的因素之一，在36例患者，有32例患者在按時(shí)隨訪監(jiān)測INR，占88.9%。

1.4出血處理患者入院后立即停用華法林，同時(shí)靜脈采血測定INR。36例患者中平均INR在5.07±2.92。其中INR≥104例；5≤INR<109例；3≤INR<517例；2≤INR<36例。4例INR≥10患者遵醫(yī)囑維生素K110mg肌肉注射，并給予新鮮血漿靜脈輸注。對5≤INR<10和3≤INR<5的患者遵醫(yī)囑維生素K110mg肌肉注射， 同時(shí)給予相應(yīng)的對癥處理，如患者鼻出血請耳鼻喉科給予鼻腔填塞，黑便患者遵醫(yī)囑給予質(zhì)子泵抑制劑，意識(shí)喪失者給予甘露醇脫水，同時(shí)請神經(jīng)科會(huì)診，其中1例轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科治療。

1.5轉(zhuǎn)歸36例患者有35例患者康復(fù)出院，1例轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科最終因肺部感染呼吸循環(huán)衰竭而死亡。出院后1例因合并有腦出血、2例為胃潰瘍活動(dòng)期暫時(shí)停用華法林，有2例患者不同意繼續(xù)應(yīng)用。另外有30例患者出院后繼續(xù)口服華法林抗凝，電話隨訪3月后無出血再發(fā)。

2.綜合護(hù)理干預(yù)

2.1心理護(hù)理患者和家屬在出現(xiàn)口服華法林合并出血后都比較緊張恐懼，甚至帶有負(fù)面情緒，因此入院后要積極消除患者和家屬對出血的恐懼，向患者及家屬說明房顫患者需要長期甚至終身服用華法林，因?yàn)槿A法林是被證實(shí)能夠降低死亡率和栓塞事件的藥物；規(guī)范監(jiān)測下華法林所致的出血是可以預(yù)防的；即使是華法林所致的出血在多數(shù)情況下也是可糾正的，維生素K1和新鮮血漿等可以很快地糾正華法林所致的凝血時(shí)間延長，華法林所致出血的死亡率極低。通過心理干預(yù)，讓患者重拾應(yīng)用華法林治療的信心，在本研究中，35例患者康復(fù)出院后，除有繼續(xù)服用華法林的禁忌外，32例患者只有2例患者不同意繼續(xù)應(yīng)用華法林，也充分說明了心理護(hù)理在華法林合并出血患者護(hù)理中的重要性。

2.2出血的觀察和防治再出血的護(hù)理華法林引起的出血沒有組織器官特異性，本研究中華法林的出血可表現(xiàn)為皮膚大片瘀斑、牙齦出血、眼球結(jié)膜出血、鼻出血、黑便、血尿、關(guān)節(jié)血腫甚至意識(shí)喪失。因此需要嚴(yán)密觀察上述部位的出血，在有異常時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生。同時(shí)在護(hù)理上應(yīng)盡量避免創(chuàng)傷等誘發(fā)因素，具體的護(hù)理措施有以下幾點(diǎn)：①向患者和家屬講解預(yù)防再次出血的防范措施；②對INR≥5的患者指導(dǎo)患者臥床休息，床欄厚棉墊包裹保護(hù)等，防止碰撞摔傷；③預(yù)防鼻腔干裂引起出血，可用棉簽潤濕鼻腔或使用滴鼻劑，宣教患者勿挖鼻孔及用力擤鼻涕；④預(yù)防牙齦等出血，在清潔口腔時(shí)須用軟毛牙刷或棉簽，禁用牙簽剔牙；⑤飲食上應(yīng)進(jìn)食易消化軟食，避免帶刺、帶骨、過硬食物，防止大便干結(jié)，用勁過度，必要時(shí)可使用緩瀉劑。同時(shí)我們在臨床護(hù)理中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①維生素K1肌肉注射時(shí)應(yīng)盡量選用小號針頭，注射后須局部按壓5~10分鐘；②化驗(yàn)抽血及靜脈注射時(shí)應(yīng)盡量集中進(jìn)行且須縮短結(jié)扎止血帶的時(shí)間，選擇使用留置針治療；③避免短時(shí)間內(nèi)反復(fù)測量血壓。

2.3華法林服藥的藥物宣教華法林個(gè)體差異大，治療窗窄，容易與其他藥物食物相互作用。因此建議患者從食物攝入的維生素K保持相對穩(wěn)定，從而減少飲食對服用華法林作用的影響，減少華法林藥效的波動(dòng)。藥物所致的相互作用更為復(fù)雜，有研究表明藥物相互作用是導(dǎo)致華法林出血的主要原因之一，其機(jī)制包括：①藥物通過抑制細(xì)胞色素P450酶系活性如羅紅霉素、氟康唑、甲硝唑等；②影響維生素K吸收如頭孢哌酮/舒巴坦、派拉西林/他唑巴坦、美羅培南等；③競爭和血漿蛋白結(jié)合的藥物如磺胺也可加強(qiáng)華法林的抗凝作用[4~7]。此外聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥物是華法林出血的危險(xiǎn)因素之一。因此對于長期服用華法林抗凝的患者，即使INR穩(wěn)定后，如在增加其他藥物時(shí)也仍需要加強(qiáng)對INR的檢測。此外當(dāng)皮膚出現(xiàn)瘀斑、牙齦出血等出血傾向時(shí)，要求患者及時(shí)就診，監(jiān)測INR，盡量避免嚴(yán)重出血并發(fā)癥的發(fā)生。向所有房顫服用華法林患者發(fā)放“華法林服藥宣教手冊”，通過宣教手冊明確告知患者影響華法林作用的藥物、食物及注意事項(xiàng)。

2.4隨訪既往我們的研究表明以隨訪為中心的延續(xù)護(hù)理能減少老年持續(xù)性房顫口服華法林抗凝出血的風(fēng)險(xiǎn)[8]。因此出院后第1周、第2周、第4周、第8周、第12周分別執(zhí)行通過電話/QQ/微信隨訪，隨訪內(nèi)容包括服用華法林的依從性、飲食控制的依從性，患者是否復(fù)診并進(jìn)行INR的監(jiān)測，同時(shí)詢問患者有無血栓栓塞和出血的臨床表現(xiàn)等。出院后12周表明，35例患者康復(fù)出院，其中32例選擇繼續(xù)口服華法林抗凝。這32例患者無明顯出血再發(fā)，INR控制在2.00±0.29之間。

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收稿日期：2015-12-27

doi:10.3969/j.issn.1672-4860.2016.01.053

作者簡介：王昭昭，本科，主管護(hù)師。