陳騰飛劉清泉△（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京100010；2.中醫(yī)感染性疾病基礎(chǔ)研究北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京100010）

·綜述·

中醫(yī)對(duì)登革熱的研究進(jìn)展

陳騰飛1，2劉清泉1，2△
（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京100010；2.中醫(yī)感染性疾病基礎(chǔ)研究北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京100010）

中醫(yī)參與登革熱治療研究歷史悠久，筆者對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了分析研究，從登革熱的病名、病機(jī)演變、分期分型、治則治法、方藥選用、護(hù)理、科研現(xiàn)狀7個(gè)方面總結(jié)了登革熱的研究成果，并對(duì)研究中存在的一些問題進(jìn)行了簡單探討。

中醫(yī)登革熱溫病研究進(jìn)展

登革熱的發(fā)現(xiàn)已有二百余年歷史，我國于1873年在福建廈門首次發(fā)生登革熱流行［1］。此后登革熱每隔數(shù)年即在我國東南沿海地區(qū)暴發(fā)流行一次。2013年廣州、西雙版納兩地曾有登革熱暴發(fā)流行，2014年再次出現(xiàn)登革熱暴發(fā)流行，此與以往的發(fā)病間隔規(guī)律不同，而且發(fā)患者數(shù)達(dá)到了近十余年來的最高峰［2］。目前西醫(yī)學(xué)對(duì)于本病至今仍無特效療法［3］，而中醫(yī)學(xué)在我國已有幾千年歷史，歷史上歷次瘟疫的流行都有中醫(yī)藥參與救治，故筆者搜集中醫(yī)藥治療登革熱相關(guān)報(bào)道匯總分析如下。

1　登革熱的中醫(yī)病名

登革熱在清代以前中醫(yī)文獻(xiàn)中無相對(duì)應(yīng)的中醫(yī)病名，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為其屬中醫(yī)溫病學(xué)中的“瘟疫”范疇；何炎燊認(rèn)為本病屬疫病范疇，而未明確說明屬溫病學(xué)中之“瘟疫”，何氏云“按傷寒、溫病治法皆效”［4］；對(duì)于個(gè)別散發(fā)于秋季者，彭勝權(quán)認(rèn)為可稱為“伏暑秋發(fā)”［5］。

對(duì)于本病更具體的病名，有的醫(yī)家根據(jù)臨床癥狀特點(diǎn)將之歸為“疫疹”［6-7］；部分醫(yī)家根據(jù)發(fā)病季節(jié)和證候特征，分屬于“暑熱疫”“濕熱疫”“暑濕夾癘”“伏暑”等［4，8-9］。當(dāng)疫邪和濕熱相互交織于中焦，熱邪迫膽汁外溢肌膚而黃疸，則可稱為肝瘟［10］。徐家明認(rèn)為中醫(yī)學(xué)未提及此病名，而溫病學(xué)專著中有“暑濕”“暑溫”“暑疫”以及“疫疹”的論述，可能在一定程度是也包括登革熱在內(nèi)［11］。還有醫(yī)家將本病歸為溫病范疇，未談及其是否屬于瘟疫［12］，茲不詳述。對(duì)于登革熱之中醫(yī)病名，歸屬“疫病”已可達(dá)成共識(shí)，若將疫病再分溫疫、寒疫，登革熱的歸屬似乎歸為溫疫者多。進(jìn)一步定病名，根據(jù)病癥定為“疫疹”者，更為醫(yī)界所接收。但筆者認(rèn)為，登革熱作為時(shí)時(shí)可能出現(xiàn)暴發(fā)流行的疾病，必須有一個(gè)準(zhǔn)確的中醫(yī)病名，而中醫(yī)病名的設(shè)立一定要謹(jǐn)慎，因?yàn)椴∶麜?huì)影響到臨床醫(yī)家的辨治思路，比如定位為“溫疫”，可能對(duì)于《傷寒論》方在此病治療中的意義會(huì)被極大地忽視。

2　登革熱的病機(jī)演變

對(duì)于登革熱的認(rèn)識(shí)，諸多醫(yī)家提到了疫毒致病，劉仕昌認(rèn)為熱毒壅盛、毒瘀交結(jié)為主要病機(jī)，瘀既是熱毒的病理產(chǎn)物又能成為新的致病因子，從而會(huì)阻滯營衛(wèi)氣血的正常運(yùn)行并導(dǎo)致發(fā)熱，如果毒瘀再進(jìn)一步深入阻于經(jīng)絡(luò)血脈，會(huì)使血溢脈外竄達(dá)肌膚而致皮疹及種種出血［9］。一些醫(yī)家參考了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)，認(rèn)為登革熱病機(jī)特點(diǎn)為疫毒內(nèi)侵，毒邪內(nèi)盛而致發(fā)熱，熱又與毒邪互結(jié)，耗氣傷津迫血妄行，從而出現(xiàn)心、肝、腎、腦、胃腸等臟腑功能失?；?qū)嵸|(zhì)損害［7，13］。

對(duì)于登革熱傳變規(guī)律與傳統(tǒng)衛(wèi)氣營血傳變的關(guān)系不能達(dá)成共識(shí)。一些醫(yī)家認(rèn)為登革熱的病變發(fā)展一般是遵循溫病學(xué)中的衛(wèi)氣營血4個(gè)階段來傳變的［10-11，14］。一些醫(yī)家認(rèn)為本病雖有衛(wèi)氣營血傳變的規(guī)律可循，但發(fā)病急、傳變快，初起病在衛(wèi)分，見惡寒發(fā)熱，很快就出現(xiàn)熱毒熾盛，深入營血，損傷血絡(luò)，出現(xiàn)斑疹，或者發(fā)病之始［8，15］，即衛(wèi)、氣、營、血癥兼見。有的醫(yī)家明確提出本病不按衛(wèi)氣營血傳變，如何養(yǎng)中等認(rèn)為本病的傳變具有快速性和跳躍性，衛(wèi)分時(shí)間短，氣分之后熱退而入血分，有熱退病進(jìn)之勢［16］；何炎燊認(rèn)為其所治療的1985年東莞地區(qū)之登革熱不按衛(wèi)氣營血傳變，亦不屬于伏邪由里出表［4］。

此外，尚有根據(jù)登革熱的不同證型而有不同傳變規(guī)律之論述，如彭勝權(quán)認(rèn)為歸屬濕熱疫的應(yīng)是，感受的濕熱疫毒從口鼻肌腠入侵人體，伏藏于半表半里的膜原之間；而屬于暑燥疫的則是由暑燥疫毒引起，暑燥疫毒邪氣從口鼻肌膚侵襲肺胃，而病勢則可充斥機(jī)體內(nèi)外［5］。劉仕昌認(rèn)為可以按衛(wèi)氣營血傳變也可以出現(xiàn)表里九傳［9］。

3　登革熱的分期分型

按登革熱病程進(jìn)展分期的，黃穆成氏分成了四期和二癥，四期分別是發(fā)熱、出血、休克、恢復(fù)四期（筆者按：出血期和休克期可合為中期），二癥為多尿癥、少尿癥（筆者按：少尿癥、多尿癥是便于把握各期方藥選用的一個(gè)經(jīng)驗(yàn)指標(biāo)，而非分期）［6］。根據(jù)中醫(yī)理論來分證型的，彭勝權(quán)［5］、梅廣源［17］、林德生［18］分濕熱和暑熱二型，每型各分輕重。劉仕昌分為衛(wèi)氣同病、氣分熱盛、氣血兩燔、毒犯心腦、瘀毒交結(jié)、余邪未清［9］。何世東分型為衛(wèi)氣同病、氣分熱盛、濕熱留連、氣血兩燔、內(nèi)陷心包、瘥后調(diào)理［12］。2006年初秋季節(jié)廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科共收治登革熱患者31例，張國雄等根據(jù)中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)分析發(fā)現(xiàn)，衛(wèi)氣同病70.97%、邪遏膜原22.58%、氣血或氣營兩燔6.45%［6］。按登革熱病程分期與中醫(yī)證候分型結(jié)合的，何炎燊分初、中、末3期，每期之下根據(jù)不同臨床表現(xiàn)隨證施治，共計(jì)10個(gè)證型［4］；徐家明分為初期、中期、極期、后期，每期又分證型，共計(jì)5型［11］。韓凡、張忠德等對(duì)2013年廣州地區(qū)257例登革熱患者分析認(rèn)為，證型以氣分熱盛兼有營血分證為主，且多夾濕［19］。劉南等對(duì)2014年本院急診病房所收治的210例登革熱病例分析認(rèn)為，登革熱可歸屬“濕熱疫”的范疇，證型以衛(wèi)氣同病和濕熱阻遏為主［20］。

筆者通過對(duì)以上文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，根據(jù)登革熱病程分期時(shí)，此病分初、中、末3期，可以達(dá)成共識(shí)；根據(jù)中醫(yī)證候分型時(shí)，衛(wèi)氣同病、氣血兩燔、氣陰兩傷、邪陷心包（筆者按：只在極少數(shù)重癥患者中出現(xiàn)）、濕熱留連（筆者按：重則叫邪伏膜原）是可以達(dá)成共識(shí)的。筆者認(rèn)為，對(duì)疾病分期的優(yōu)勢在于方便宏觀把握疾病變化，其劣勢在于不能直接指導(dǎo)中醫(yī)處方用藥；對(duì)疾病按中醫(yī)證候分型可以直接指導(dǎo)中藥使用，但在反映病程變化上不如分期那樣直接明了，常易出現(xiàn)混亂，所以二者應(yīng)結(jié)合起來。

4　登革熱的治則治法

劉仕昌認(rèn)為登革熱不論是濕熱疫還是暑燥疫，總以清解疫毒為治療原則［9］。何養(yǎng)中等認(rèn)為治療此病以清熱解毒為主，但單用此不能減少和防止出血的可能，須早用重用涼血化瘀之藥以安未受邪之地［16］。一些醫(yī)家認(rèn)為本病傳變迅速，宜“先安未受邪之地”，如氣分證候突出時(shí)就應(yīng)考慮邪熱有深入營分的趨勢，用藥當(dāng)兼顧清營泄熱［6，8］；當(dāng)營分證候很明顯時(shí)就當(dāng)考慮邪熱有深入血分的趨勢，治療要兼顧涼血散血，這樣就會(huì)對(duì)控制病情發(fā)展，防止進(jìn)一步出現(xiàn)邪毒內(nèi)陷有重要意義。何世東認(rèn)為，本病初起即見衛(wèi)氣同病，旋即衛(wèi)分證候消失，故治療時(shí)勿拘于“在衛(wèi)汗之可也”，應(yīng)在解肌透表的同時(shí)加入大劑清熱解毒祛濕之品，個(gè)別也可加入大黃等輕下祛邪［12］。超高熱者應(yīng)采取有力降溫，防止熱邪內(nèi)陷，里絡(luò)就閉，昏厥且痙。何炎燊、徐家明則未提及截?cái)嗖莸闹委?，多予分期分證型隨證用方［4-11］。

筆者認(rèn)為，不同醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)是來自于其臨床觀察與臨床實(shí)踐，各醫(yī)家所處地區(qū)不同，遇到登革熱流行之年份亦不同，病情輕重有很大差異，凡是過分強(qiáng)調(diào)某一種治法的，皆應(yīng)還原到歷史場景中去看，不可盲目照搬。

5　登革熱的方藥選用

登革熱治療的理法確立之后，方藥差異自然不會(huì)太大，但目前的文獻(xiàn)提示，不同年份不同地區(qū)醫(yī)家的治療經(jīng)驗(yàn)不盡相同，這必然導(dǎo)致方藥選用的多樣性。

韓凡等整理統(tǒng)計(jì)治療登革熱方劑使用情況，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)頻率最高的為銀翹散、清瘟敗毒飲、清氣涼營湯、安宮牛黃丸。筆者認(rèn)為，除了這些常用溫病方劑，還有許多獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)值得參考［15］。如登革熱初期，何炎燊使用人參敗毒散加石膏、葛根替代川芎［4］。登革熱中期出現(xiàn)衛(wèi)氣同病時(shí)，何氏使用白虎桂枝湯［4］，出現(xiàn)濕熱留連時(shí)，徐家明使用三仁湯［11］，出現(xiàn)邪伏膜原時(shí)，何炎燊、彭勝權(quán)使用達(dá)原飲［4-5］，出現(xiàn)腹痛時(shí)，何養(yǎng)中等使用四逆散加味［16］，出現(xiàn)下利時(shí)，何炎燊使用葛根芩連湯合白頭翁湯［4］，出現(xiàn)熱退復(fù)熱，胸滿干嘔時(shí)，何炎燊使用柴胡溫膽湯并且論述此處柴胡和解少陽之力非青蒿所能替代［4］。登革熱末期，何氏劉氏皆隨證使用五葉蘆根湯、竹葉石膏湯、沙參麥門冬湯［4，9］，黃氏則使用參苓白術(shù)散、七味白術(shù)散、六味地黃湯［6］，徐氏使用王孟英《溫?zé)峤?jīng)緯》的清暑益氣湯［11］。黃氏在休克期分陰陽而治，熱盛陰脫用生脈飲合犀角地黃或白虎湯，亡陽四逆則用參附龍牡湯，但二者皆加入丹參、地龍等活血通絡(luò)之品，是對(duì)中醫(yī)絡(luò)病理論的應(yīng)用體現(xiàn)［6］。

除了湯劑的使用，中藥針劑或口服液等使用方便的制劑也在登革熱治療中有所使用。何養(yǎng)中等使用紫地合劑及靜滴丹參注射液［16］；張沛等使用了清瘟敗毒飲加減合血必凈注射液，治療熱入氣分及氣血兩燔［7］。李劍萍等發(fā)現(xiàn)痰熱清治療登革熱早期患者有良好效果且未出現(xiàn)明顯副作用［21］。王和權(quán)等對(duì)復(fù)方丹參注射液進(jìn)行了臨床觀察，發(fā)現(xiàn)除了無抗病毒及退熱作用外，對(duì)其余癥狀的改善療效廣泛［22］。目前參麥注射液、生脈注射液、參附注射液、醒腦靜、清開靈等針劑已在臨床廣泛使用，登革熱重癥出現(xiàn)脫證或邪陷心包時(shí)可以直接配合中藥靜滴。

6　登革熱患者的護(hù)理

目前尚無抗登革熱病毒藥物，防蚊、滅蚊，隔離患者為有效預(yù)防和控制本病的措施。對(duì)于登革熱患者應(yīng)隔離并使用蚊帳，物理降溫也是護(hù)理的主要項(xiàng)目。相比于西醫(yī)學(xué)較為樸素的冰敷降溫，以中醫(yī)理論指導(dǎo)的護(hù)理，更有利于控制病情，減輕患者痛苦。

在降溫的護(hù)理當(dāng)面，梁雪芬認(rèn)為，登革熱患者護(hù)理上要注意熱勢過高時(shí)及時(shí)降溫，但對(duì)于衛(wèi)表之邪未盡者，降溫時(shí)須注意使邪有出路，對(duì)于兼有濕邪時(shí)最好不用冰敷，以免冰伏留邪使?jié)駸崮z結(jié)難解，邪熱熾盛時(shí)可用冰敷、酒精擦洗及冰鹽水灌腸［23］。

在服藥頻次方面，可以根據(jù)病情調(diào)整。如黃穆成治一氣血兩燔者，用白虎湯合犀角地黃湯加味，予4劑采取晝夜頻服，熱象減后改為日服3次［6］；羅翌等用清氣涼營湯治療熱入氣分及氣血兩燔，采用日服2劑，分次頻服［10］；劉仕昌于衛(wèi)氣同病及氣分熱盛時(shí)，采取每日服藥2劑，上下午各1劑，熱退疹消之后改為日服1劑［9］。

在飲食護(hù)理方面，黃穆成［6］在患者病勢減退時(shí)建議清淡飲食并食用燕麥。筆者認(rèn)為，若能根據(jù)中醫(yī)理論指導(dǎo)患者恢復(fù)期的飲食，會(huì)加速康復(fù)。尤其在登革熱的高發(fā)地區(qū)——東南沿海，人們素有煲湯飲食藥膳的習(xí)俗，患者易于接受食療調(diào)養(yǎng)。

7　登革熱的中醫(yī)科研現(xiàn)狀

何養(yǎng)中等用登革清1號(hào)方（方藥見上文）治療氣血兩燔證，發(fā)現(xiàn)在退熱、縮短血小板恢復(fù)時(shí)間方面效果優(yōu)于對(duì)照組，對(duì)于補(bǔ)體C3的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，何氏推測機(jī)理主要有4個(gè)環(huán)節(jié)：1）病原治療；2）調(diào)節(jié)免疫以減輕變態(tài)反應(yīng)；3）降低中樞神經(jīng)介質(zhì)PGE水平抑制產(chǎn)熱；4）加快血流改善微循環(huán)增加散熱［16］。羅翌等發(fā)現(xiàn)使用清氣涼營湯具有很好的退熱效果，首次退熱時(shí)間為6.2 h，退熱后不會(huì)出現(xiàn)明顯的體溫復(fù)升，而且大部分患者病毒血癥癥狀如頭痛、肌肉骨節(jié)酸痛等也能得到明顯改善，對(duì)于DF患者PLT及WBC的恢復(fù)也有促進(jìn)作用［14］。張沛等研究發(fā)現(xiàn)在縮短退熱時(shí)間、緩解癥狀、提升白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)，緩解肝臟損害等方面，中西醫(yī)結(jié)合治療的臨床療效均優(yōu)于單純西醫(yī)治療［7］。張愛民等用中藥配合治療登革熱確診病例并伴有肝功能異常者，發(fā)現(xiàn)根據(jù)中醫(yī)衛(wèi)氣營血理論辨證組方治療，能促進(jìn)登革熱并肝功能損害患者的肝功能復(fù)常，縮短衛(wèi)氣同病期、氣血兩燔期、余熱未清期各期持續(xù)時(shí)間，進(jìn)而縮短病程［10］。

8　中醫(yī)藥治療登革熱所面臨的問題

中醫(yī)參與登革熱治療至少有30年歷史，治療中取得了一定經(jīng)驗(yàn)，但在中醫(yī)界內(nèi)尚未達(dá)成共識(shí)，更難以向外推廣。2014年廣東登革熱流行，醫(yī)界主力仍是西醫(yī)的發(fā)熱門診，本病雖是自限性，但在西醫(yī)無特效療法的情況下，西醫(yī)醫(yī)師也很少建議患者就診中醫(yī)科服用中藥，說明中醫(yī)治療本病還未得到西醫(yī)界同道之認(rèn)可。

中醫(yī)對(duì)于本病也積極進(jìn)行科研，就科研現(xiàn)狀來看，中醫(yī)的臨床觀察還是針對(duì)于氣血兩燔期的治療觀察，而對(duì)于衛(wèi)分和衛(wèi)氣同病時(shí)，怎樣阻斷病情進(jìn)展，沒有更多研究，這是有悖于中醫(yī)未病先防，既病防變理念的。而且在現(xiàn)代科研環(huán)境下，都是針對(duì)微觀指標(biāo)。筆者認(rèn)為，應(yīng)先做好中醫(yī)的臨床觀察，梳理清楚登革熱的規(guī)律，以便于更好地解決臨床問題。比如怎么看待熱退病進(jìn)？出疹在中醫(yī)視角下的病理生理意義是什么？解熱鎮(zhèn)痛藥物的使用是否影響了預(yù)后？疹子的色質(zhì)是否對(duì)病的預(yù)后有參考價(jià)值？在中醫(yī)界內(nèi)部達(dá)成一致意見之后，再去研究其之所以有效之微觀機(jī)制，以便于進(jìn)一步得到醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可。

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R512.8文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

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10.3969/j.issn.1004-745X.2016.07.025

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2015-12-11）