王靈甫指導(dǎo) 史鎖芳（．南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京009；.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京009）

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史鎖芳教授辨治胸悶變異性哮喘經(jīng)驗(yàn)采擷*

王靈甫1指導(dǎo) 史鎖芳2
（1．南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京210029）

胸悶變異性哮喘是以一種以胸悶為主要臨床表現(xiàn)的哮喘新亞型，史鎖芳教授根據(jù)本病的臨床特征，把其型哮喘歸屬于中醫(yī)學(xué)“肺痹”范疇，提出其關(guān)鍵病機(jī)在于痰濁內(nèi)踞，胸陽(yáng)失展，肺氣郁痹，治療上主張以開泄宣痹法為主法，并根據(jù)其臨床兼癥靈活化裁處置，臨床經(jīng)驗(yàn)獨(dú)到，療效顯著。

胸悶變異性哮喘肺痹開泄宣痹痰濁內(nèi)踞胸陽(yáng)失展肺氣郁痹臨床經(jīng)驗(yàn)

吾師史鎖芳教授乃江蘇省中醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任中醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科教研室肺病學(xué)教研組組長(zhǎng)。先后師從金陵醫(yī)派名醫(yī)李石青主任，孟河醫(yī)派傳人單兆偉主任及國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授等，中醫(yī)功底精湛扎實(shí)，從事呼吸系統(tǒng)疾病的臨床、科研及教學(xué)30載，學(xué)驗(yàn)豐富，對(duì)支氣管哮喘的辨治尤有其獨(dú)到之處，目前是江蘇省中醫(yī)院哮喘專病門診首席負(fù)責(zé)人。筆者有幸侍診于側(cè)，聆聽史師教誨，自覺獲益匪淺，茲將其辨治胸悶變異性哮喘的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1　胸悶變異性哮喘的病因病機(jī)

胸悶變異性哮喘是哮喘病的一種新的臨床亞型，以胸悶為其唯一癥狀，并不伴有喘息、呼吸困難及咳嗽等典型的哮喘臨床表現(xiàn)，通過肺功能檢測(cè)氣道反應(yīng)性增高及氣流受限可逆可以確診［1］。因其臨床表現(xiàn)的特殊性，故未能將其歸入中醫(yī)學(xué)“哮證”范疇；史師認(rèn)為本病以胸悶憋氣為特征，當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“肺痹”范疇。“肺痹”一病首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴け哉摗分性弧胺伪哉?，煩滿喘而嘔”。經(jīng)后世醫(yī)家逐漸衍生發(fā)展，普遍認(rèn)為本病是以肺腎不足特別是肺虛為基礎(chǔ)，內(nèi)外邪氣乘虛而入，侵襲于肺，經(jīng)絡(luò)壅閉，氣血凝滯，肺氣痹阻而發(fā)為本?。?］。至清代葉天士于《臨證指南醫(yī)案》中將肺痹獨(dú)設(shè)一門，葉氏指出本病病因可分為外感、內(nèi)傷兩大類，一方面，首倡六淫成痹的理論，將病因由風(fēng)、寒、濕三氣雜至擴(kuò)展為六淫成痹。另一方面，又將情志、飲食、勞倦等內(nèi)傷影響肺主一身之氣化的疾病納入本病范疇，即內(nèi)傷肺痹［3］。史師精研各家學(xué)說，認(rèn)為本病病位多屬于胸肺（氣管），或可累及咽喉、食道、胃脘及兩脅；病理性質(zhì)多屬實(shí)證、或虛實(shí)夾雜；其基本病機(jī)為痰濁內(nèi)踞，胸陽(yáng)失展，肺氣郁痹；癥見胸痞滿悶，甚者胸膺憋氣，咽部阻塞、可兼喘咳氣逆、呼吸不暢、咳嗽不揚(yáng)，胸脅脹悶等，多見于肺系的咳嗽、哮證、喘病、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺間質(zhì)纖維化等［4］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體是一個(gè)以五臟為中心的有機(jī)整體，五臟之間相互關(guān)聯(lián)［5］，史師亦強(qiáng)調(diào)肺、心兩臟在生理病理上相互影響，關(guān)系密切；在秉承李石青主任“胸痹病位不獨(dú)在心，尤其關(guān)肺”［6］的理論基礎(chǔ)上，指出“肺痹”與“胸痹”二者在病位上相互關(guān)聯(lián)，在癥狀上有所相似，在病因病機(jī)上亦有相通之處，主張肺痹的辨治不可拘泥于肺，而應(yīng)著眼于心肺兩臟，肺心同治；因二者皆舍于胸中，居清陽(yáng)之位，屬上焦，一則主氣屬衛(wèi)，一則主血屬營(yíng)，共司宣暢氣機(jī)，通行水道，布散精微之職。若陽(yáng)位為陰邪所乘，痰濁盤踞上焦，則胸陽(yáng)被遏，或使氣機(jī)升降失調(diào)，肺失宣肅，肺氣郁痹，或使心氣心陽(yáng)不振，脈絡(luò)瘀阻，氣血不暢，皆可發(fā)為本病。故史師強(qiáng)調(diào)本病的病理因素多責(zé)之于痰，可夾濕、夾熱、夾瘀為患；若痰濁得化，胸陽(yáng)得展，肺氣宣暢，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，則諸證自除，臨床上史師善于從仲景“胸痹”及葉天士“肺痹”立法論治，擅擬開肺泄?jié)帷⑼?yáng)宣痹為治療大法，常獲佳效。

2　胸悶變異性哮喘的治法治則

在肺痹的治療上，葉天士將肺氣宣降通暢與否作為治療肺痹關(guān)鍵，提出“治肺痹以輕輕開上”作為肺痹總則，在用藥方面提倡清苦微辛，微辛開達(dá)，微苦宣降，苦辛相合，通降相佐，則肺痹自開［3］。吳鞠通更是主張“治上焦如羽，非輕不舉”，用藥多投以清輕流動(dòng)之品，清輕以宣化，芳香以透邪，使邪有去路。史師深諳葉、吳諸家之學(xué)，對(duì)于本病的治療匠心獨(dú)運(yùn)，主要有以下幾點(diǎn)。

2.1靈活運(yùn)用開泄宣痹法史師認(rèn)為“開泄宣痹法”是治療本病的基本大法，而“開泄”與“宣痹”這二者的含義則未盡相同。所謂“開泄法”，即是指開宣肺氣，宣通氣滯，化痰泄邪之法，主治痰濕郁滯，胸脘痹阻，上焦清陽(yáng)失曠，涉及中焦之證，因其病位以上焦為主，病理特點(diǎn)總屬濕重于熱，故有別于“苦泄法”［7］；用藥多選輕苦微辛，輕靈流動(dòng)之輩，史師常用紫苑、杏仁、桔梗、薤白等。而“宣痹法”，史師則取法自仲景《金匱要略·胸痹篇》，善用瓜蔞薤白半夏湯及其演方論治，取其宣通胸陽(yáng)、泄?jié)峄抵?；另夾濕氣痹則效法吳氏之上焦宣痹湯之旨，蓋肺為氣之主，能主一身之氣，其可吸納自然界之清氣，并稟受脾胃所運(yùn)化的水谷精微之氣而成宗氣，宗氣積存于胸中“氣海”，能夠走息道以促呼吸，貫心脈以助行血；若因各種原因?qū)е路螝庥舯?，肺失宣肅，則氣、血、津液代謝失常，痰、濕、飲、瘀等病理產(chǎn)物內(nèi)生，各類病理產(chǎn)物進(jìn)一步郁滯氣機(jī)，使肺痹益甚；故而史師以治氣為本，臨床用藥常以辛開苦降之品，如杏仁、半夏、菖蒲、郁金、桔梗、枳殼等，使辛開無傷陰之害，苦降無遏陽(yáng)之弊，以復(fù)肺主宣降之功，開郁痹之肺氣。

2.2古為今用，辨證應(yīng)用經(jīng)方史師善用經(jīng)方治療本病，若見患者胸悶氣短，痰多色白，倦怠乏力，辨證為痰濁內(nèi)盛，胸陽(yáng)不振之證，則取法《金匱要略·胸痹篇》，予瓜蔞薤白半夏湯通陽(yáng)泄?jié)帷⒒硖敌?，頗有異病同治之效；若痰濁久踞，郁而化熱，癥見胸悶心煩，口干口苦，痰黃質(zhì)黏者，可予小陷胸湯清熱化痰，寬胸散結(jié)；若氣分微熱，胸悶微煩，心中懊惱不可名狀者，予梔子豉湯清熱除煩，若見胸悶口干善喜冷飲，痰少而黏，大便困難者，辨為邪熱蘊(yùn)肺，腑氣不通，則予千金葦莖湯清宣肺痹，清腸潤(rùn)下［8］；若痰濁盤踞，氣機(jī)不暢，水道通調(diào)不利而致水飲內(nèi)停，癥見胸悶咳喘，痰白質(zhì)稀，口淡不渴，腹脹便結(jié)者，投以葶藶大棗瀉肺湯、《千金》下氣湯（杏仁、檳榔）瀉肺逐飲、下氣平喘；若其人素體陽(yáng)虛，痰濁從陰寒化，癥見胸悶惡寒，形寒肢冷，面色白，口淡不渴或渴喜熱飲，則予枳實(shí)薤白桂枝湯溫陽(yáng)散寒，寬胸行氣；肺痹日久，脈道不利，血行澀滯，瘀血內(nèi)生，形成痰瘀互結(jié)之勢(shì)，則可見胸悶胸痛，咳嗽氣喘，難以平臥，舌質(zhì)紫暗，兼有瘀斑，苔膩，脈滑等，予血府逐瘀湯祛瘀宣痹，化痰通絡(luò)。

2.3根據(jù)發(fā)病時(shí)間遣方用藥中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人與自然界是一個(gè)相對(duì)統(tǒng)一的有機(jī)整體，一年之中不同的季節(jié)、節(jié)氣、氣候作用于人體皆會(huì)產(chǎn)生不同的生理改變，引起不同的病理變化；而且在一天之中，不同的時(shí)段發(fā)病也提示著不同的病因病機(jī)，這也正是《傷寒論》中“六經(jīng)欲解時(shí)”思想的體現(xiàn)。史師推崇仲景之學(xué)，主張抓住六經(jīng)病“欲解”的時(shí)間窗遣方用藥，扶正祛邪，以達(dá)事半功倍之效［9］；同時(shí)史師亦指出三陰病欲解時(shí)互為交錯(cuò)，故在抓住發(fā)病時(shí)辰的同時(shí)亦不可忽略其主癥。若患者夜間胸悶明顯，尤以下半夜為甚者，辨屬厥陰病證，多予烏梅丸加減；若患者晚間發(fā)病，兼有胃冷腹瀉者，多屬太陰病癥，予理中丸加減；若兼見夜寐欠安，盜汗失眠者，當(dāng)屬少陰病，予黃連阿膠雞子黃湯加減；若患者日間胸悶，時(shí)作時(shí)止，兼有口苦，頭暈者，則屬少陽(yáng)病，多予柴胡劑加減；若患者下午癥狀明顯，兼有脘腹脹滿不舒者，辨屬陽(yáng)明病證，多予小承氣湯加減；若患者平素惡寒怕冷，吹風(fēng)受涼后癥狀加重者，其病在表，當(dāng)屬太陽(yáng)，予麻黃劑、桂枝劑加減。

3　病案舉例

患某，男性，54歲。2015年4月27日初診?；颊咦栽V胸悶、咳嗽間作10余年，半月前受涼后再發(fā)，胸悶時(shí)作，干咳為主，咯少量黃黏痰，時(shí)有氣喘，凌晨3點(diǎn)為甚，無咽癢，咽中如有物堵，喉間哮鳴音，無鼻塞、流涕、噴嚏；患者既往有吸煙史20余年，胸部CT：左下肺少許炎癥，肺功能：FEV1/FVC：74.78%，F(xiàn)EV1：67.4%，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)（+）；NO呼氣試驗(yàn)：99 ppb。診斷為胸悶變異性哮喘，曾吸舒利迭無效?；颊呱噘|(zhì)暗紅，苔黃膩，脈細(xì)滑，辨證當(dāng)屬痰熱互結(jié)，胸陽(yáng)失展，肺失宣肅，肺氣郁痹；治療上以清熱化痰，通調(diào)肺氣，開泄宣痹為法，擬栝樓薤白半夏湯、小陷胸湯，千金葦莖湯、葶藶大棗瀉肺湯加減。處方：射干10 g，杏仁10 g，瓜蔞皮10 g，薤白10 g，川連3 g，法半夏10 g，紫菀10 g，款冬花10 g，葶藶子15 g，大棗10 g，桔梗6 g，枳殼10 g，威靈仙10 g，冬瓜仁15 g，生薏苡仁30 g，蘆根30 g。9劑，水煎服，日1劑，每劑早中分服。又因患者諸證夜間明顯，故再擬2號(hào)方烏梅丸加減晚間服用，處方：烏梅30 g，細(xì)辛3 g，肉桂4 g，川連4 g，黃柏10 g，當(dāng)歸10 g，黨參15 g，川椒4 g，干姜6 g，制附片5 g，葶藶子15 g，大棗10 g，瓜蔞皮10 g，薤白10 g，桔梗5 g，生甘草5 g。4劑，水煎服，2日1劑。2015年5月5日2診：訴藥后咳嗽較前減輕，仍有氣喘，咯少量白黏痰，咽部堵塞感，胸悶憋氣較前明顯好轉(zhuǎn)，胃納可，二便調(diào)，夜寐一般，舌質(zhì)暗，苔薄黃膩，脈細(xì)。繼予1號(hào)方加蜈蚣3條，石葦15 g，14劑，2號(hào)方7劑服用，半月后門診復(fù)診諸證較前明顯好轉(zhuǎn)，胸悶憋氣基本不顯，復(fù)測(cè)NO 37ppb。

按：患者年過五旬，既往病史10余年，病情遷延不愈，肺氣虧虛，正氣不足，復(fù)感外邪以致肺失宣肅，肺氣郁痹，故見咳嗽、胸悶、氣喘明顯；咽喉為肺之門戶，肺痹常涉及咽喉，故患者自覺咽中作堵，患者痰黃質(zhì)黏，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈細(xì)滑，一派痰熱之象，故辨證為痰熱互結(jié)，胸陽(yáng)失展，肺失宣肅，肺氣郁痹。1號(hào)方中栝樓薤白半夏湯、小陷胸湯、千金葦莖湯、葶藶大棗瀉肺湯4方合用，意在清熱化痰，寬胸散結(jié)，使郁肺之邪得散；方中瓜蔞滌痰散結(jié)，寬胸利膈，可開痰火下行之路而暢氣機(jī)；薤白宣通胸陽(yáng)，與瓜蔞合用，化上焦結(jié)聚之痰濁，宣胸中陽(yáng)氣以寬胸，黃連瀉熱降火，半夏苦辛溫燥，化痰降逆，二藥合用，辛開苦降，通暢氣機(jī)，冬瓜子、薏仁利濕化痰排膿，再配合蘆根清熱除煩，葶藶子苦降辛散，性寒清熱，瀉肺中水飲及痰火而平喘，大棗以緩其毒性，再予紫菀、款冬相配，有化痰止咳，下氣平喘之功，桔梗、枳殼一升一降，調(diào)暢氣機(jī)，杏仁肅肺止咳化痰，射干散結(jié)消痰、宣壅降氣，既可調(diào)節(jié)肺氣，又可利咽，再配合威靈仙善消骨鯁之功，以消患者咽堵之弊；另該患者胸悶夜甚，好發(fā)于凌晨3點(diǎn)，為丑時(shí)，符合“厥陰病欲解時(shí)，從丑至卯上”的特點(diǎn)，故2號(hào)方選用厥陰主方烏梅丸加減溫清并用，調(diào)和陰陽(yáng)［10］。二診時(shí)患者患者胸悶緩解，仍有咳嗽氣喘，咯痰色白質(zhì)黏，故予原1號(hào)方加入蜈蚣解痙平喘，石葦清肺止咳，2號(hào)方原方不變；方證絲絲入扣，用藥步步為營(yíng)，終獲良效。

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R249.8文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

1004-745X（2016）07-1307-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.07.013

江蘇省自然科學(xué)基金項(xiàng)目（BK20141502）

2016-01-28）