何偉峰 李舒婷 黃顯偉

廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405

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理論研究

葉天士“肝-胃”學(xué)術(shù)思想探析

何偉峰 李舒婷 黃顯偉

廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405

通過(guò)分析葉天士《臨證指南醫(yī)案》中的“肝-胃”學(xué)術(shù)思想來(lái)源及該理論的具體聯(lián)系、治療原則與療效,認(rèn)為葉天士提出的“肝-胃”理論來(lái)源主要是《黃帝內(nèi)經(jīng)》與《傷寒論》，其中《傷寒論》對(duì)其影響最大。葉氏在仲景“土虛木犯”和“肝病安胃”的基礎(chǔ)上，補(bǔ)充了“胃汁竭肝風(fēng)動(dòng)”和“制肝木益胃土”，完善了“肝-胃”學(xué)說(shuō)，具有重要的臨床意義,并且第一次明確了肝胃兩者在臟腑系統(tǒng)間的聯(lián)系，對(duì)中醫(yī)臟象學(xué)說(shuō)作出了拓展性貢獻(xiàn)。

葉天士；臨證指南醫(yī)案；“肝-胃”；胃汁竭肝風(fēng)動(dòng)；制肝木益胃土

清代是中醫(yī)學(xué)發(fā)展鼎盛的年代，其名家輩出，著作浩瀚[1]，溫病學(xué)說(shuō)也是在這個(gè)時(shí)期發(fā)展起來(lái)的。創(chuàng)立衛(wèi)氣營(yíng)血辨證體系的葉天士更是其中的佼佼者，其門(mén)人整理的《臨證指南醫(yī)案》比較系統(tǒng)地反映了葉氏的學(xué)術(shù)思想及其理論體系，是一部流傳較廣、影響較大的醫(yī)案專(zhuān)著。筆者在翻閱《臨證指南醫(yī)案》時(shí)發(fā)現(xiàn)葉氏多處提到“肝-胃”，查相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，劉世榮[2]、陳國(guó)良等[3]已歸納“肝-胃”治法并運(yùn)用于臨床實(shí)踐；余潔英[4]等則系統(tǒng)歸納總結(jié)葉天士“肝-胃”學(xué)術(shù)思想，并提出相對(duì)完整的理論，認(rèn)為，“肝-胃”相關(guān)模式是肝脾相關(guān)的一個(gè)特例,豐富了五臟相關(guān)學(xué)說(shuō)中肝脾相關(guān)的內(nèi)容。就臟腑關(guān)系來(lái)說(shuō)，多是相表里：如脾胃、肝膽；臟與臟：如肝脾、肝腎、肺脾；腑與腑：如胃腸、膽胃；而“肝-胃”屬于臟與腑。趙凡[5]認(rèn)為，《指南》所載醫(yī)案無(wú)不體現(xiàn)出葉氏學(xué)術(shù)上承《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》，下及歷代各家學(xué)術(shù)，充滿(mǎn)著對(duì)前人學(xué)術(shù)的繼承與創(chuàng)新。若讀者不熟悉《內(nèi)經(jīng)》及后世名家著述，便難以深刻理解葉氏著述的基本精神。筆者認(rèn)為目前對(duì)葉天士“肝-胃”的研究仍不夠完善和系統(tǒng)，目前偏重于對(duì)“肝-胃”整體的研究，而輕“肝-胃”具體聯(lián)系以及其陰陽(yáng)的研究，如肝陰、肝陽(yáng)、胃陰、胃陽(yáng)等。筆者發(fā)現(xiàn)葉氏“肝-胃”理論有其一定來(lái)源，具有理論基礎(chǔ)，但葉氏師古人而不泥古人，繼承并發(fā)展了“肝-胃”學(xué)說(shuō)，并在臨證中廣泛使用。茲析如下，以就高明。

1 學(xué)說(shuō)來(lái)源

筆者認(rèn)為葉氏“肝-胃”學(xué)術(shù)思想主要來(lái)源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《傷寒論》。

1.1 《黃帝內(nèi)經(jīng)》

1.1.1 肝木-胃土 生理上。《靈樞·經(jīng)脈》：“肝足厥陰之脈，起于大趾叢毛之際……挾胃，屬肝，絡(luò)膽……”。解剖位置上肝胃相連?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論篇》提到：“食氣入胃，散精于肝，淫精于筋”，張景岳《類(lèi)經(jīng)》解釋說(shuō)：“精，食氣之精華也。肝主筋，故胃散谷氣于肝，則浸淫滋養(yǎng)于筋也”。 《素問(wèn)·保命全形論》又提到：“土得木而達(dá)”，胃土營(yíng)養(yǎng)肝木，肝木得生；肝木來(lái)疏胃土，胃氣得發(fā)，二者相輔相成。

病理上。“木-土”具有五行相克的基礎(chǔ)屬性，正如《素問(wèn)·五運(yùn)行大論》云：“氣有余，則制己所勝而侮所不勝；其不及，則己所不勝，侮而乘之，己所勝，輕而侮之。侮反受邪，侮而受邪，寡于畏也”。當(dāng)相克太過(guò)成相乘，則產(chǎn)生了疾病，如《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》：“木郁之發(fā)，太虛?；瑁莆镆詳_，大風(fēng)乃至，屋發(fā)折木，木有變。故民病胃脘當(dāng)心而痛，上支兩脅，膈咽不通，食飲不下，甚則耳鳴眩轉(zhuǎn)，目不識(shí)人，善暴僵仆”，胃脘痛是由于木郁疏泄失常，克土太過(guò)，導(dǎo)致胃土發(fā)病，葉氏所說(shuō)的“肝為起病之源，胃為傳病之所”便是此理。又如《素問(wèn)·陽(yáng)明脈解》：“黃帝問(wèn)曰：足陽(yáng)明之脈病，惡人與火，聞木音則惕然而驚，鐘鼓不為動(dòng)，聞木音而驚何也？愿聞其故。岐伯對(duì)曰：陽(yáng)明者，胃脈也，胃者土也，故聞木音而驚者，土惡木也”。胃土發(fā)生疾病時(shí)，最怕再受到木氣的相克，從而加重病情。可見(jiàn)，木易實(shí)，土易虛；土越虛，木越實(shí)，蓋無(wú)土之侮也。葉氏在《指南》多處提到“陽(yáng)明脈絡(luò)空虛，內(nèi)風(fēng)暗動(dòng)”、“胃虛，肝風(fēng)內(nèi)震”、“陽(yáng)明胃虛，肝陽(yáng)化風(fēng)愈動(dòng)”、“土氣衰弱，木風(fēng)愈動(dòng)”、“胃汁竭，肝風(fēng)動(dòng)”，《難經(jīng)》“虛虛實(shí)實(shí)”之戒可見(jiàn)一斑。

疾病上?！案挝钢畾?，本又相和，一臟不和，兩臟皆病”?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)別論》指出：“二陽(yáng)一陰發(fā)病，主驚駭、背痛、善噫、善欠，名曰風(fēng)厥”。張志聰解釋為：“二陽(yáng)一陰者，陽(yáng)明厥陰之為病也。東方肝木，其病發(fā)驚駭，足陽(yáng)明之脈病，聞木音則惕然而驚，背為陽(yáng)，厥陰主春陽(yáng)肝木，故引背痛也。邪氣客于胃，厥逆從上下散，復(fù)出于胃，故為噫也，欠者，氣引而上也，胃是動(dòng)病，善伸數(shù)欠，此厥陰風(fēng)木厥逆之為病也，風(fēng)木為病，干及胃土，故名風(fēng)厥”。《靈樞·水脹》又提到鼓脹：“鼓脹何如？岐伯曰：腹脹身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起，此其候也”。 張志聰解釋鼓脹病機(jī)明確指出：“土敗而木氣乘之”。

治療上?！鹅`樞·五邪》：“邪在肝，則兩脅中痛，寒中，惡血在內(nèi)，行善掣節(jié)，時(shí)腳腫。取之行間，以引脅下，補(bǔ)三里以溫胃中，取血脈以散惡血?！备尾≈挝?，內(nèi)經(jīng)早有先例?！端貑?wèn)·腹中論》中指出用雞矢醴治療鼓脹，而且療效不錯(cuò)，“一劑知，二劑已”，張志聰解釋方義說(shuō)雞矢入肝，醴乃米酒，補(bǔ)益中土，木土同治，故見(jiàn)效頗快?？梢?jiàn)，葉天士在《指南》提出：“醒胃必先制肝”、“培土必先制木”及“制肝木，益胃土”等觀(guān)點(diǎn)，與《內(nèi)經(jīng)》是一脈相承的。

1.1.2 陽(yáng)明-厥陰 呂英[6]認(rèn)為，《素問(wèn)·天元紀(jì)大論》曰：“太虛廖廓，肇基化元，萬(wàn)物資始……幽顯既位，寒暑弛張，生生化化，品物咸章”。其中，“幽”與“顯”指的是厥陰與陽(yáng)明，厥陰、陽(yáng)明同從中化、同主闔，對(duì)應(yīng)著圓運(yùn)動(dòng)左升右降的厥陰升機(jī)與陽(yáng)明降機(jī)，關(guān)系密切。葉天士也認(rèn)為：“厥陰之氣上干，陽(yáng)明之氣不降”，二者存在運(yùn)動(dòng)升降關(guān)系?！秲?nèi)經(jīng)》謂：“厥陰不治，求之陽(yáng)明”，高度概括了厥陰與陽(yáng)明的關(guān)系。陳修園曰：“諸驚癇者，厥陰風(fēng)木之為病也；其主之者，養(yǎng)胃和中，所謂厥陰不治取之陽(yáng)明是也?！薄端貑?wèn)·痿論》：“陽(yáng)明者，五臟六腑之海，主潤(rùn)宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”。王琦[7]認(rèn)為：足厥陰肝經(jīng)、宗筋、陰器三者直接相連。《增補(bǔ)病機(jī)沙篆》云：“厥陰主筋，故諸筋統(tǒng)屬于肝也”。肝與宗筋生理功能關(guān)系有三：一者肝氣行于筋；二者肝脈統(tǒng)陰器；三者肝主藏血，調(diào)節(jié)血量，宗筋受血?jiǎng)t能興奮。陽(yáng)明厥陰同主宗筋，二者共事。

1.1.3 陰-陽(yáng) 陰陽(yáng)是內(nèi)經(jīng)基本的理論之一，貫穿內(nèi)經(jīng)始終?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》指出：“陰陽(yáng)者，天地之道也，萬(wàn)物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也”。陰陽(yáng)分臟腑，臟腑又分陰陽(yáng)。正是基于陰陽(yáng)，葉氏從肝陽(yáng)上亢看到了胃陰不足，進(jìn)而發(fā)展了胃陰學(xué)說(shuō)，發(fā)皇古義。

1.2 《傷寒論》

1.2.1 吳茱萸湯 吳茱萸湯乃《傷寒論》113方之一，僅由吳茱萸、人參、生姜、大棗四味藥組成，其論述原文也只有三條，不足50字，卻涉及陽(yáng)明、少陰、厥陰三經(jīng)病變。以方測(cè)證，筆者認(rèn)為汪昂湯頭歌訣吳茱萸湯篇“重用生姜溫胃好”一語(yǔ)道出了吳茱萸湯的真諦。吳茱萸湯由吳茱萸一升、生姜六兩、人參三兩、大棗十二枚組成，換成現(xiàn)代劑量就是約吳茱萸50g，生姜93g，人參47g，大棗24g，其中生姜用量最大。后世醫(yī)家認(rèn)為吳茱萸辛熱有毒，仲景配伍大量的生姜是為了解吳萸烈性之毒。仲景用吳萸是湯洗七遍，即熱水洗七遍，去其燥烈之性。此番炮制，烈性已大減，仲景為何仍用大劑量生姜于吳茱萸湯中？分析發(fā)現(xiàn)，陽(yáng)明胃土是此方落眼點(diǎn)?！端貑?wèn)·血?dú)庑沃酒吩唬骸胺蛉酥?shù)……陽(yáng)明常多氣多血”，吳茱萸湯中人參補(bǔ)氣、大棗補(bǔ)血，更參入大劑量生姜鼓舞胃陽(yáng)，胃虛得補(bǔ)，濁陰寒凝自降。故筆者認(rèn)為吳茱萸湯病機(jī)是陽(yáng)明胃陽(yáng)不足，厥陰肝寒上犯，胃陽(yáng)虛衰在先，肝寒上犯在后，于大隊(duì)胃藥參入一味肝藥，寓“治病必求于本”、“標(biāo)本兼治”也。王毛妮[8]經(jīng)過(guò)研究認(rèn)為，盡管歷代醫(yī)家對(duì)吳茱萸湯309條文是否屬于少陰病存在懷疑態(tài)度，但都認(rèn)為吳茱萸湯證是胃氣虛寒，木來(lái)克土為主要病機(jī)，乃厥陰與陽(yáng)明同病，仲景土虛肝犯學(xué)術(shù)思想了然紙上。

1.2.2 小柴胡湯 《傷寒論》第96條提到：“傷寒五六日，中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿(mǎn)，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之”。小柴胡湯由柴胡半斤、黃芩三兩、人參三兩、半夏半升、炙甘草三兩、生姜三兩、大棗十二枚組成，可以看出，除了柴胡黃芩兩味肝藥，其余五味皆胃藥。后世此湯證歸納為：往來(lái)寒熱，胸脅苦滿(mǎn)，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔四大證，其中一半癥狀涉及肝，一半癥狀涉及胃，可見(jiàn)仲景認(rèn)為肝病每易犯及胃，治肝病重視胃的存在與影響，肝病安胃。葉氏在《指南》卷六·三消第4案治肝陽(yáng)犯胃消渴病也明確指出：“肝病治胃，是仲景法”，可見(jiàn)葉氏深得仲景真意。

2 相關(guān)理論

2.1 胃汁竭肝風(fēng)動(dòng) 葉天士在《內(nèi)經(jīng)》肝胃相關(guān)，仲景溫胃陽(yáng)降肝寒的基礎(chǔ)上，創(chuàng)造性提出了養(yǎng)胃陰制肝陽(yáng)的學(xué)術(shù)思想，極大地豐富了肝胃學(xué)說(shuō)。關(guān)于這方面的論述，《指南》卷三·木乘土提及最多。如《指南》卷三·木乘土第31案治胡氏經(jīng)后寒熱明確提出：“胃是陽(yáng)土，以陰為用，木火無(wú)制，都系胃汁之枯”。葉天士認(rèn)為肝為剛臟，“陽(yáng)明胃土，獨(dú)擋木火之侵辱，所以制其沖逆之威也”；“胃土大虛，中無(wú)砥柱，俾厥陰風(fēng)木之威橫沖震蕩”；“中流砥柱，斯肝木凝然，則知培植胃土乃治病法程”。木火來(lái)襲，易耗胃陰；胃陰耗，肝風(fēng)動(dòng)，總以胃汁先竭發(fā)病。余潔英[4]認(rèn)為，葉天士在生理上更強(qiáng)調(diào)胃對(duì)于肝的制約作用，胃土可震懾肝木的沖逆。肝主疏泄，胃主通降，生理情況下，肝的疏泄助胃的通降，胃的通降可以防止肝疏泄太過(guò)，在氣機(jī)方向上，一升一降，升降相因。

2.2 制肝木益胃土 葉氏在仲景治肝病重視胃的作用基礎(chǔ)上，提出了“醒胃必先治肝”、“治木必先安土”，重視肝在治療胃病的重要作用。葉氏認(rèn)為，肝為起病之源，胃為傳病之所。陽(yáng)明胃土，獨(dú)擋木火之乘辱，首當(dāng)其沖。治胃病不理肝，非其治也。肝疏泄太過(guò)不及、肝陽(yáng)上亢、肝陽(yáng)化風(fēng)、肝氣郁結(jié)，木乘土位，都會(huì)引起胃土的不適、胃土的虛衰。如《指南》卷二·吐血·勞傷中氣虛第17案治“汪，肝風(fēng)鴟張，胃氣必虛。酒客不喜柔膩，肌柔色嫩，質(zhì)體氣弱。清明春木大旺，理必犯土。急宜培養(yǎng)中宮，中有砥柱，風(fēng)陽(yáng)不得上越，而血可止矣”。用人參、炒山藥、茯苓、炙草培養(yǎng)中宮，用一味炒白芍柔肝息風(fēng)?？梢?jiàn)，葉氏認(rèn)為肝在肝胃疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起主導(dǎo)作用，治胃需先理肝，標(biāo)本同治。

2.3 肝胃同治七法和八法 “肝-胃”關(guān)系被葉天士廣泛運(yùn)用到大多數(shù)疾病的辨治,是葉天士辨證思路中的重要模式。《臨證指南醫(yī)案》包括內(nèi)、外、婦、兒及五官諸科醫(yī)案,分89門(mén)，其中除肺痿、哮、遺精、陽(yáng)痿、風(fēng)、寒、溫?zé)帷⑿耐?、耳、鼻?1門(mén)未提及“肝-胃”模式外,余門(mén)均見(jiàn),覆蓋全書(shū)病種近2/3[5]。通過(guò)對(duì)《臨證指南醫(yī)案》相關(guān)案例的分析與總結(jié)，劉世榮[2]總結(jié)出葉天士肝胃同治七法：①苦辛酸化陽(yáng)益陰，泄肝安胃法；②辛通溫化泄?jié)?，制肝和胃法；③辛開(kāi)苦泄，清肝和胃法；④咸苦甘潤(rùn)，柔肝熄風(fēng)養(yǎng)胃法；⑤清熱解郁，益肝扶脾和中法；⑥潛陽(yáng)泄肝，熄風(fēng)化痰安胃法；⑦益氣活血化瘀止痛法。陳國(guó)良[3]總結(jié)出葉天士肝胃同治八法：疏肝醒胃法、養(yǎng)胃熄風(fēng)法、鎮(zhèn)陽(yáng)熄風(fēng)法、安胃和肝法、溫胃泄肝法、苦辛降泄法、瀉心平調(diào)法、培土御木法。這些肝胃同治的方法用之臨床都行之有效，并取得了不錯(cuò)的療效，葉氏發(fā)展和創(chuàng)新的“肝-胃”學(xué)說(shuō)經(jīng)得起理論和臨床的考驗(yàn)。

3 討論

葉天士熟讀《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、《難經(jīng)》等古籍，對(duì)歷代名家之書(shū)也旁搜博采,且孜孜不倦，謙遜向賢，虛懷若谷、善學(xué)他人長(zhǎng)處。從十二歲到十八歲，他先后拜過(guò)師的名醫(yī)就有十七人[9]，“師門(mén)深廣”這也為葉氏日后的醫(yī)學(xué)水平的提高打下了堅(jiān)實(shí)的理論和臨床基礎(chǔ)?！杜R證指南醫(yī)案》是一部由葉天士門(mén)人整理其晚年日記醫(yī)案所成的醫(yī)著，比較全面地展示了葉天士的診療水平；也是得以這部醫(yī)案，后人今天才能看到葉氏高超精湛的醫(yī)術(shù)，其師古人而不泥古人的創(chuàng)新理論與精神。葉氏在《內(nèi)經(jīng)》肝胃陰陽(yáng)相關(guān)的基礎(chǔ)上，繼承了仲景肝胃理論，并發(fā)展出胃陰學(xué)說(shuō)，完善了肝胃學(xué)說(shuō),值得后世不斷學(xué)習(xí)、研究。

[1]萬(wàn)芳,張燕潔.清代中醫(yī)文獻(xiàn)特點(diǎn)與醫(yī)學(xué)發(fā)展[J].中華中醫(yī)藥雜志,2009,24(4):422.

[2]劉世榮.淺談葉天士肝胃同治七法[J].湖北中醫(yī)雜志,2000,22(3):22-23.

[3]陳國(guó)良.論葉天士肝胃同治八法[J].福建中醫(yī)藥,1987,17(4):45,57.

[4]余潔英,邱仕君,肖瑩.《臨證指南醫(yī)案》之“肝-胃”相關(guān)理論探析[J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2008,25(2):170.

[5]趙凡,林達(dá),查宇娟,等.《臨證指南醫(yī)案》研究近況[J].遼寧中醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2016,18(1):144.

[6]呂英,李?lèi)?ài)武,成云水.立足氣一元論從厥陰、陽(yáng)明論治晚期癌癥[J].中華中醫(yī)藥雜志，2015,30(3):782-783.

[7]王琦.宗筋論[J].中華中醫(yī)藥雜志，2006,21(10):579.

[8]王毛妮,周春祥.吳茱萸湯證探幽[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2006,22(4):214.

[9]薛瑜峰,薛佳茜.葉天士學(xué)術(shù)思想的繼承與創(chuàng)新[J].中醫(yī)學(xué)報(bào)，2013,28(1):58.

(編輯：陶希睿)

Analysis about the Source of Liver-Stomach Academic Thoughts and Correlation Theory by YE Tianshi

HE Weifeng LI Shuting HUANG Xianwei

Guangzhou University of TCM, Guangzhou 510405,China

By studying the source of Liver-Stomach academic thoughts,with its internal relation, therapeutic principle and curative efficacy,from the guide to clinical practice case written by YE Tianshi, and leading a primary research and analysis about that YE Tianshi develops and innovates Liver-Stomach academic thoughts, which is vastly derived from Huang Di Nei Jing and Febrile Disease, we reach the conclusion that Febrile Disease acts the largest impact. Based on “Soil virtual wood to make” and “Liver disease cure stomach”,YE Tianshi adds “stomah Zhi drains, liver wind appears” and “control Liver wood, benefit stomach earth”,having been completed the Liver-Stomach academic thoughts,for it is important to clinic.At the same time,the relationship between Liver and Stomach is straightforward the first time.

YE Tianshi ;The Guide To Clinical Practice Case; Liver-Stomach;Stomah Zhi Drains, Liver Wind Appears;Control Liver Wood,Benefit Stomach Earth.

2016-07-06

何偉峰(1993-)，男，本科在讀。E-mail：982919227@qq.com

R22

A

1007-8517(2016)19-0001-03