俞清江 陳 帥 周鴻鯤

(浙江省嘉興市第一醫(yī)院普外科，嘉興 314000)

·經(jīng)驗交流·

傳統(tǒng)腹腔鏡器械行單切口腹腔鏡闌尾切除術(shù)52例報告

俞清江 陳 帥*周鴻鯤

(浙江省嘉興市第一醫(yī)院普外科，嘉興 314000)

目的 探討使用傳統(tǒng)腹腔鏡器械行單切口腹腔鏡闌尾切除術(shù)的可行性、安全性及其美容效果。 方法 回顧性分析我院2013年1月～2014年5月使用傳統(tǒng)腹腔鏡器械行單切口腹腔鏡闌尾切除術(shù)52例臨床資料。臍上緣2 cm弧形切口置入3枚5 mm trocar完成手術(shù)。 結(jié)果 52例手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)常規(guī)腹腔鏡手術(shù)或開腹，手術(shù)時間30～90 min，(43±7)min，術(shù)后住院時間1～7 d，(2.5±0.5)d。術(shù)后隨訪1～3個月，無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，切口隱蔽。 結(jié)論 使用傳統(tǒng)腹腔鏡器械行單切口腹腔鏡闌尾切除術(shù)可行，安全，并且美容效果好。

闌尾切除術(shù)； 腹腔鏡； 單切口

隨著單孔腹腔鏡手術(shù)器械的發(fā)展，更具微創(chuàng)及美容效果的單切口腹腔鏡手術(shù)(single-incision laparoscopic surgery，SILS)已日趨成熟。但單孔腹腔鏡器械費用昂貴，難以普及。我院2013年1月～2014年5月使用傳統(tǒng)腹腔鏡器械行單切口腹腔鏡闌尾切除術(shù)(single-incision laparoscopic appendectomy，SILA)52例，均獲成功，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組52例，男23例，女29例。年齡15～71歲，(39.0±9.2)歲。發(fā)病時間5～48 h，(11.0±2.1)h。均有右下腹壓痛，伴反跳痛、肌緊張、惡心嘔吐或腹瀉。發(fā)熱27例，體溫37.2～39.8 ℃。41例血常規(guī)示白細胞升高，(10.1～20.5)×109/L。術(shù)前均經(jīng)B超或CT檢查提示闌尾增粗(闌尾直徑≥0.8 cm)或伴右下腹局部炎癥滲出。術(shù)前診斷為急性單純性闌尾炎30例，急性化膿性闌尾炎15例，慢性闌尾炎急性發(fā)作7例。

病例選擇標準：具備闌尾切除術(shù)手術(shù)指征；既往無腹部手術(shù)史；術(shù)前排除急性彌漫性腹膜炎、壞疽性闌尾炎伴穿孔；B超或CT檢查排除右下腹闌尾周圍膿腫形成或右下腹包塊形成；可耐受全麻，無脊柱畸形及嚴重的心肺功能不全等。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械 傳統(tǒng)腹腔鏡設(shè)備，包括直徑5 mm的30°腹腔鏡，可接雙極電凝的分離鉗，無損傷抓鉗，內(nèi)鏡彎剪、吸引管及自制圈套器等。

1.2.2 手術(shù)方法 術(shù)前30 min頭孢呋辛鈉1.5 g靜脈滴注預(yù)防感染。手術(shù)均由同一術(shù)者完成。全麻，仰臥頭低腳高左傾15°～30°位。術(shù)者位于患者左側(cè)，腹腔鏡顯示器位于患者右下方，持鏡助手位于術(shù)者右側(cè)。沿臍上緣弧形切開皮膚約2 cm，氣腹針常規(guī)建立氣腹，置入3枚5 mm trocar，呈三角形排列，中間trocar置入腹腔鏡，左側(cè)trocar置入無損傷抓鉗，右側(cè)trocar置入接雙極電凝的分離鉗、吸引管、內(nèi)鏡剪刀及圈套器。首先探查腹腔，確診闌尾炎無誤后，吸引管吸盡腹腔內(nèi)滲液，沿結(jié)腸帶找尋闌尾根部，無損傷抓鉗配合分離鉗鈍性分離闌尾周圍粘連后提起闌尾，展開闌尾系膜，分離鉗接雙極電凝后凝斷闌尾系膜，露出闌尾根部。2-0薇喬線從直徑約2 mm的塑料管內(nèi)穿出，遠端打一環(huán)形縮結(jié)(制作原理同強生一次性使用圈套器)，作為自制圈套器置入右端trocar內(nèi)。抓鉗將闌尾置入環(huán)形縮結(jié)內(nèi)，并提拉闌尾，將環(huán)形套扎線移至闌尾根部后緩慢收緊圈套器，結(jié)扎闌尾根部。同樣步驟再次套扎闌尾根部，內(nèi)鏡剪刀在線結(jié)遠端離斷闌尾。用接有雙極電凝的分離鉗灼燒處理闌尾根部黏膜。將切除的闌尾裝入無菌塑料袋中由切口取出。如闌尾較粗取出困難，可用抓鉗將塑料袋拉至切口處后拔除trocar，將穿刺孔周圍組織用血管鉗或手術(shù)刀片撐開以利于闌尾取出。吸凈腹腔及盆腔內(nèi)積液或積血，再次探查腹腔內(nèi)無活動性出血后停止氣腹。逐層關(guān)閉并皮內(nèi)縫合臍部切口。

2 結(jié)果

52例手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)常規(guī)腹腔鏡手術(shù)或開腹。手術(shù)時間30～90 min，(43±7)min。術(shù)后常規(guī)繼續(xù)靜脈應(yīng)用頭孢呋辛1.5 g每日2次預(yù)防感染，使用24～48小時。均未使用鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)后住院時間1～7 d，(2.5±0.5)d。病理診斷急性單純性闌尾炎30例，急性化膿性闌尾炎15例，慢性闌尾炎7例。術(shù)后隨訪1～3個月，切口隱蔽，未見切口感染、切口疝、闌尾殘株炎、殘端漏等手術(shù)并發(fā)癥。

3 討論

3.1 傳統(tǒng)腹腔鏡器械下行SILA的手術(shù)技巧

我們改進手術(shù)方法，使傳統(tǒng)腹腔鏡器械行SILA得以順利完成。首先，我們選擇臍上緣切口，3枚trocar呈三角形排列有利于操作，選用5 mm 30°腹腔鏡可進一步減少與其他操作器械間的干擾。其次，接有雙極電凝的分離鉗處理闌尾系膜血管比使用夾子操作更簡單而且有效；圈套器2次套扎闌尾根部操作方便且實用，圈套器可以利用2-0可吸收薇喬線及塑料細管自制。再次，扶鏡助手及術(shù)者間需要良好的配合，以保證清晰視野的同時又能減少腹腔鏡對操作器械的干擾，一般一段學(xué)習(xí)曲線過后，可以用傳統(tǒng)腹腔鏡器械順利完成SILA[1]。

3.2 傳統(tǒng)腹腔鏡器械行SILA的適應(yīng)證

本組52例有以下特點：①既往無腹部手術(shù)史；②闌尾炎癥較輕，為急性單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎早期或慢性闌尾炎急性發(fā)作；③闌尾解剖位置較好，便于操作。不具備以上條件的闌尾炎行SILA手術(shù)難度頗大。傳統(tǒng)腹腔鏡設(shè)備探查腹腔后如具備SILA手術(shù)條件，即可行美容效果更為顯著的SILA。對于SILA較為困難的闌尾炎，如壞疽性闌尾炎伴穿孔、闌尾周圍膿腫、闌尾位置變異、闌尾與周圍組織粘連不清、腹腔滲出明顯需術(shù)后放置引流等情況下，應(yīng)改用三孔法甚至開腹切除，不可盲目追求微創(chuàng)而增加手術(shù)時間、風(fēng)險及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生機率[2～5]。

本研究結(jié)果表明，使用傳統(tǒng)腹腔鏡器械行單切口腹腔鏡闌尾切除術(shù)是安全可行的，特別是對追求美容效果及符合SILA適應(yīng)證的人群更為有利。另外，雙極電凝及自制圈套器代替各類生物夾處理闌尾血管及結(jié)扎闌尾根部，費用低廉且效果好[5]，易于在基層醫(yī)院推廣。

1 孟凡強,寧 武,牛晉衛(wèi),等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療慢性闌尾炎58例.中華普通外科雜志,2013,28(6):421-42.

2 張朝坤,吳碩東,蘇 洋.經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)80例分析.中國內(nèi)鏡雜志,2013,19(10):1072-1074.

3 Chiu CG,Nguyen NH,Bloom SW.Single-incision laparoscopic appendectomy using conventional instruments: an initial experience using a novel technique.Surg Endosc,2011,25(4):1153-1159.

4 方錫明,羅 健,陳旭輝,等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡輔助闌尾切除術(shù)773例.中國微創(chuàng)外科雜志，2015，15(6)：531-532.

5 周 煦,方 東,撒忠秋,等.經(jīng)臍單一切口腹腔鏡闌尾切除術(shù)131例分析.中國微創(chuàng)外科雜志，2014，14(2)：121-123.

(修回日期：2016-02-23)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Single-incision Laparoscopic Appendectomy by Using Conventional Laparoscopic Instruments: Report of 52 Cases

YuQingjiang,ChenShuai,ZhouHongkun.

DepartmentofGeneralSurgery,FirstHospitalofJiaxing,Jiaxing314000,China

ChenShuai,E-mail:mercilove@foxmail.com

Objective To evaluate the feasibility, safety, and cosmetic results of single-incision laparoscopic appendectomy by using conventional instruments. Methods From January 2013 to May 2014, clinical data of 52 patients undergoing single-incision laparoscopic appendectomy in our hospital were retrospectively analyzed. The appendectomy was performed by using conventional instruments through three 5-mm trocars via a 2-cm curved incision above the umbilical margin. Results The single-incision laparoscopic appendectomy was successfully completed in all the 52 cases without conversion to conventional laparoscopic or open surgery. The mean operative time was 43±7 min (range, 30-90 min). The average postoperative hospital stay was 2.5±0.5 days (range, 1-7 days). During follow-up visits for 1-3 months, there were no postoperative complications.The scars were not obvious in all the patients. Conclusion Laparoscopic appendectomy can be achieved through a single incision by using conventional instruments. This approach is feasible, safe, and concealing.

Appendectomy; Laparoscopy; Single incision

B

1009-6604(2016)05-0468-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.05.023

2015-11-30)

*通訊作者，E-mail：mercilove@foxmail.com