胡志亮 姜 波 李 震 何 準(zhǔn) 魏海翔

(山東省濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胸外科,濟(jì)寧 272029)

·臨床研究·

單操作孔胸腔鏡下支氣管袖式切除肺癌根治術(shù)5例報(bào)告

胡志亮*姜 波 李 震 何 準(zhǔn) 魏海翔

(山東省濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胸外科,濟(jì)寧 272029)

目的 探討單操作孔胸腔鏡下支氣管袖式切除、淋巴結(jié)清掃治療中央型肺癌的療效和價(jià)值。 方法 2013年11月～2015年8月行單操作孔胸腔鏡下支氣管袖式肺葉根治性切除5例，腋前線與腋中線之間第7肋間長(zhǎng)1.5 cm切口作為觀察孔，腋前線第4肋間長(zhǎng)約4 cm切口作為操作孔，完成肺葉切除、淋巴結(jié)清掃和支氣管吻合，術(shù)后常規(guī)放置1或2根胸腔引流管。 結(jié)果 5例順利完成單操作孔胸腔鏡下支氣管袖式肺葉切除和淋巴結(jié)清掃。術(shù)中常規(guī)支氣管切緣快速病理為陰性。手術(shù)時(shí)間分別為310、260、220、200、280 min；術(shù)中出血量分別為100、120、90、110、160 ml；術(shù)后總引流量分別為600、1260、440、560、800 ml；術(shù)后帶管時(shí)間分別為5、7、4、4、5 d；術(shù)后住院分別9、12、7、8、10 d。切口疼痛輕微。術(shù)后發(fā)生肺炎、肺不張各1例，無支氣管胸膜漏、膿胸、切口感染。5例術(shù)后隨訪3～19個(gè)月，均存活，無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。 結(jié)論 單操作孔胸腔鏡下支氣管袖式切除肺癌根治術(shù)安全可行，創(chuàng)傷小，可作為部分肺癌患者的推薦手術(shù)方式。

電視胸腔鏡手術(shù)； 袖式切除； 單操作孔； 肺癌

肺癌的手術(shù)切除原則是最大限度切除腫瘤，最大限度保留健康肺組織[1]。袖式切除是將和肺葉支氣管相接的部分主支氣管一并切除，然后將兩端支氣管吻合，這種方式充分體現(xiàn)了這一原則，比全肺切除具有更好的生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期生存效果[2]。由于存在支氣管重建的問題，一直以來被認(rèn)為是高難度和高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)方式，在單操作孔下完成胸腔鏡肺癌袖式切除術(shù)報(bào)道較少。我院2013年11月～2015年8月施行單操作孔胸腔鏡下肺癌根治性袖式切除術(shù)5例，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組5例，男4例，女1例。年齡47～65歲,平均57.4歲。術(shù)前癥狀：刺激性咳嗽2例，咳嗽并咯血2例，咳嗽并發(fā)熱1例。病變部位：左肺上葉1例，右肺上葉3例，右肺中葉1例，均為周圍型、單發(fā)病灶。術(shù)前均常規(guī)經(jīng)胸部CT、纖維支氣管鏡、腦CT、腹部超聲等檢查除外轉(zhuǎn)移性病變。術(shù)前經(jīng)病理檢查明確診斷，見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：中央型肺癌，病變累及葉支氣管開口部位或鄰近主支氣管壁而遠(yuǎn)側(cè)肺組織正常，臨床分期ⅢA期以內(nèi)，術(shù)前肺功能不全或無法耐受全肺切除的患者。

表1 5例一般資料

1.2 方法

采用雙腔氣管插管聯(lián)合靜脈復(fù)合全麻。標(biāo)準(zhǔn)健側(cè)臥位，墊高胸部，固定患者。腋前線與腋中線之間第7肋間做1.5 cm切口作為觀察孔，腋前線第4肋間做4 cm切口為操作孔。遵循先清掃淋巴結(jié)后切除肺葉的順序進(jìn)行。右上肺袖式切除：電凝鉤打開下肺韌帶經(jīng)肺門后切開胸膜達(dá)奇靜脈弓，左側(cè)達(dá)主肺動(dòng)脈窗水平，清掃第7、8、9組淋巴結(jié)；打開肺門前胸膜反折，清掃第10組及右側(cè)第2、3、4組淋巴結(jié)，左側(cè)清掃第4、5、6組淋巴結(jié)，隧道法打開發(fā)育不良的水平裂或斜裂，游離并切斷上肺靜脈，中葉則游離切斷中葉靜脈；上翻肺靜脈遠(yuǎn)端，清掃第11組淋巴結(jié)，顯露患肺各支肺動(dòng)脈并以Endo-GIA閉合切斷；分離顯露患肺支氣管開口部及兩側(cè)主支氣管，以尖刀片及剪刀距離支氣管開口約0.5 cm處切斷支氣管，移除患肺肺?；挤渭傲馨徒Y(jié)放入標(biāo)本帶內(nèi)取出送病理檢查。支氣管切緣送術(shù)中冰凍病理檢查，直至切緣陰性后進(jìn)行支氣管吻合重建。采用3-0 Prolene線(雙針)，連續(xù)縫合。吻合過程中，根據(jù)對(duì)合兩端支氣管口徑情況，適當(dāng)修剪管口切面，達(dá)到口徑基本一致；明確兩斷端支氣管膜部與軟骨部相互對(duì)應(yīng)部位。從距離操作孔最遠(yuǎn)位置的支氣管膜部與軟骨部交界處開始縫合，第1針由遠(yuǎn)端支氣管管外縫向管內(nèi)，然后將此針由近端支氣管腔內(nèi)縫向管腔外，依次縫合，縫合過程中暫不收緊縫線，注意保持縫線順序，防止絞線、打結(jié)等情況，雙針對(duì)縫，會(huì)合后收緊縫線。支氣管吻合口試水，確認(rèn)無漏氣，充分止血后放置胸腔引流管，關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)

淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后病理及分期、手術(shù)時(shí)間、支氣管吻合時(shí)間、術(shù)中出血量(吸引器內(nèi)血量+每塊浸血紗布20 ml血量計(jì)算)、術(shù)后總引流量、帶管時(shí)間(引流量<150 ml/d拔除引流管)、住院時(shí)間、VAS疼痛評(píng)分(術(shù)后1～5 d每天進(jìn)行疼痛評(píng)分)、并發(fā)癥、隨訪等情況。

2 結(jié)果

5例手術(shù)順利，無圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡，術(shù)后入二級(jí)監(jiān)護(hù)室，觀察2 d后入普通病房。手術(shù)時(shí)間平均254 min，吻合時(shí)間平均168 min，術(shù)中出血量平均116 ml，淋巴結(jié)清掃數(shù)量平均16.6枚/例，術(shù)后帶管時(shí)間平均5 d，總引流量平均732 ml，術(shù)后平均疼痛評(píng)分2.86分，術(shù)后平均住院9.2 d。術(shù)后并發(fā)癥：肺不張、肺炎各1例，經(jīng)霧化吸入、促咳排痰、吹氣球及抗感染等治療后恢復(fù)。隨訪3～19個(gè)月，均存活，2例術(shù)后內(nèi)科化療，均無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。見表2。

表2 5例術(shù)中、術(shù)后情況

*術(shù)后1～5 d VAS評(píng)分的平均值

3 討論

電視胸腔鏡技術(shù)已成為肺癌根治手術(shù)的首選技術(shù)手段，隨著技術(shù)的提高，操作孔數(shù)量越來越少，技術(shù)難度也逐步提高，傳統(tǒng)開胸手術(shù)中一些高難度技術(shù)項(xiàng)目也逐漸被攻破，胸腔鏡下肺癌袖式切除術(shù)就是這一代表性項(xiàng)目。2002年Santambrogio等[3]報(bào)道世界首例胸腔鏡支氣管袖式成形肺癌切除術(shù)，其后，國(guó)內(nèi)外陸續(xù)有報(bào)道[4～6]，并證實(shí)這是一種安全、有效的手術(shù)方式，達(dá)到了預(yù)期療效[7，8]。適合行袖式切除的肺癌患者占總手術(shù)量的5%～13%[9]，由此也擴(kuò)大了胸腔鏡肺癌手術(shù)的適應(yīng)證，一些中央型肺癌患者因此獲益，尤其適合于高齡及心肺功能較弱患者[10]。

全腔鏡支氣管袖式切除術(shù)操作復(fù)雜、難度高，要求術(shù)者具備嫻熟的腔鏡下肺葉切除及腔鏡下縫合技能[3]，因此，一直發(fā)展緩慢，手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方法等尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)內(nèi)外一些專家提出了各自的建議[11，12]，總體可以歸納為：通過支氣管袖式切除可以將患肺及相關(guān)淋巴結(jié)清除并能重建氣道，同時(shí)周圍血管臟器未受明顯侵犯的患者。本組5例遵循以上原則進(jìn)行選擇。目前，胸腔鏡支氣管袖式切除手術(shù)多采用多孔法，本組5例采用單操作孔且獲得成功，體會(huì)如下。

首先，在吻合方面：?jiǎn)尾僮骺诅R下支氣管的吻合是這一技術(shù)的主要難點(diǎn)，也是必須突破的瓶頸。目前，有多種吻合的方法，各有優(yōu)缺點(diǎn)：Nakanishi等[13]主張用可吸收縫線間斷縫合，劉倫旭等[5]采用3-0 Prolene線連續(xù)縫合，Li等[14]建議采用間斷結(jié)節(jié)與連續(xù)縫合相結(jié)合的方法。我們選擇3-0 Prolene線連續(xù)縫合方法進(jìn)行吻合，操作簡(jiǎn)潔，比較滿意，體會(huì)如下。①在保證安全距離前提下(切緣快速冰凍)，主支氣管兩端切緣游離距離不超過0.5～1.0 cm，以免影響血運(yùn)障礙、不利吻合口愈合；②術(shù)者應(yīng)具備較高的鏡下縫合能力和經(jīng)驗(yàn)，對(duì)助手也有較高要求；③縫合過程先不要拉緊縫線，讓兩切緣自然分離狀態(tài)，雖然增加絞線機(jī)會(huì)，但是有利于調(diào)整縫合時(shí)的進(jìn)針角度，這也是我們?cè)趩尾僮骺诅R下解決多進(jìn)針方向問題的主要辦法，在初期開展時(shí)先行拉緊縫線吻合口對(duì)合導(dǎo)致后面的縫針角度困難，使手術(shù)難度和時(shí)間增加；④進(jìn)針角度問題：?jiǎn)尾僮骺紫?，進(jìn)針角度有時(shí)候很困難，我們通過牽拉壓迫、調(diào)整針持的夾持方向、把針取直、操作孔和觀察孔交換位置等方法解決進(jìn)針問題；⑤區(qū)分支氣管膜部和軟骨部，做到對(duì)應(yīng)縫合，盡量使兩端口徑相近，吻合中不斷觀察調(diào)整縫合，做到吻合后不留褶皺、扭轉(zhuǎn)或縫隙；⑥吻合前充分吸除支氣管內(nèi)痰液及血液，拔除氣管插管前也要反復(fù)吸痰擴(kuò)肺，使肺充分復(fù)張，減少術(shù)后肺炎、肺不張發(fā)生；⑦減少胸腔污染：術(shù)中注意無菌操作，吻合前后進(jìn)行消毒，關(guān)胸前反復(fù)沖洗胸腔，減少感染發(fā)生。袖式切除后支氣管吻合是該手術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是制約手術(shù)時(shí)間的主要因素。本組吻合時(shí)間90～260 min，平均168 min，吻合環(huán)節(jié)占手術(shù)時(shí)間的66%(168/254)?？梢?，支氣管吻合時(shí)間長(zhǎng)也是影響微創(chuàng)效果的節(jié)點(diǎn)，需要進(jìn)一步提高。

在淋巴結(jié)清掃方面：對(duì)2、3、4、7組等淋巴結(jié)我們采取整群清掃的方法，清掃效果更好；對(duì)第10、11等組淋巴結(jié)，采用 “鏤空”法[15]，解剖清晰、術(shù)野清潔、安全，在清掃淋巴結(jié)同時(shí)也完成對(duì)血管和支氣管的游離。本組每例清掃5組以上淋巴結(jié)，平均每例清掃淋巴結(jié)16.6枚，超過Ludwig等[16]11～16枚的要求。結(jié)合近年來單操作孔胸腔鏡手術(shù)的治療效果[17]，該術(shù)式的淋巴結(jié)清掃可以滿足肺癌根治要求。

肺癌袖式切除并發(fā)癥與常規(guī)肺葉切除相近，優(yōu)于全肺切除[18]。肺部感染和肺不張是術(shù)后常見并發(fā)癥，本組發(fā)生肺炎和肺不張各1例，經(jīng)過促咳排痰等措施均在短時(shí)間內(nèi)治愈。袖式切除術(shù)最危險(xiǎn)并發(fā)癥是吻合口漏，我們認(rèn)為保證支氣管吻合兩端血運(yùn)，切緣對(duì)合整齊、可靠縫合、減少野污染是預(yù)防吻合口漏發(fā)生的主要措施。在吻合后采取對(duì)吻合口部位噴涂生物蛋白膠、胸膜或心包覆蓋等方法可減少漏的發(fā)生[19，20]，本組未采取上述附加措施，未發(fā)生漏。術(shù)后第1個(gè)月行支氣管CT重建檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯吻合口狹窄。

袖式切除手術(shù)死亡率為2%～6%，5年生存率38.6%～57%，手術(shù)死亡率低于全肺切除術(shù)，5年生存率明顯高于全肺切除[21]，并有更好的生活質(zhì)量。本組隨訪3～19個(gè)月，均存活，由于開展時(shí)間短，中長(zhǎng)期生存率仍需觀察。

我們對(duì)手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后引流量、拔管時(shí)間、住院時(shí)間和疼痛評(píng)分等進(jìn)行了觀察。開展初期手術(shù)時(shí)間偏長(zhǎng)，隨后逐漸縮短并趨于相近，因此，我們認(rèn)為隨著技術(shù)的熟練和經(jīng)驗(yàn)的積累，手術(shù)時(shí)間不會(huì)成為這一術(shù)式的短板；出血量、術(shù)后引流量、拔管時(shí)間和住院時(shí)間與多操作孔袖式切除病例無明顯差異，在疼痛評(píng)分上表現(xiàn)較好，顯示單操作孔胸腔鏡下肺癌袖式切除具有較高的安全性、可靠性和微創(chuàng)效果。

自2010年初向陽等[22]開展國(guó)內(nèi)首例單操作孔肺癌根治手術(shù)以來，單操作孔胸腔鏡技術(shù)發(fā)展迅速，成為胸腔鏡技術(shù)發(fā)展的重要階段和技術(shù)方法，具有微創(chuàng)效果好、技術(shù)難度適中、處理復(fù)雜情況能力較強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)。目前，單操作孔胸腔鏡下支氣管袖式切除肺癌根治性手術(shù)開展較少，希望我們的工作能為這一技術(shù)的發(fā)展起到促進(jìn)作用。

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(修回日期：2016-01-27)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Single Utility Port Thoracoscopic Bronchial Sleeve Lobectomy: a Report of 5 Cases

HuZhiliang,JiangBo,LiZhen,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,JiningMedicalCollegeAffiliatedHospital,Jining272029,China

HuZhiliang,E-mail: 13563755772@163.com

Objective To explore the clinical efficacy and value of single utility port thoracoscopic bronchial sleeve lobectomy and lymph node dissection for the treatment of central lung cancer. Methods Five cases of lung cancer underwent single utility port thoracoscopic bronchial sleeve lobectomy from November 2013 to August 2015. A 1.5-cm incision was made as the observation port at the seventh intercostal space between the media axillary line and the posterior axillary line, and another 4-cm incision was made at the fourth intercostal space on the media axillary line as the utility port. The lobectomy and lymph node dissection and bronchial anastomosis were accomplished. One or two chest drainage tubes were placed. Results The single utility port thoracoscopic bronchial sleeve lobectomy and lymph node dissection were successfully completed in all the 5 patients. The intraoperative rapid pathological examinations found normal bronchial cutting edge without residual cancer. The operation time was 310, 260, 220, 200, and 280 min, respectively. The blood loss was 100, 120, 90, 110, and 160 ml, respectively. The total postoperative drainage volume was 600, 1260, 440, 560, and 800 ml, respectively. The intubation time was 5, 7, 4, 4, and 5 d, respectively. The postoperative hospital stay was 9, 12, 7, 8, and 10 d, respectively. Patients experienced slight incision pain. Postoperative complications included 1 case of pneumonia and 1 case of atelectasis. No bronchial pleural fistula, empyema, or wound infection occurred. The patients were followed up for 3-19 months. No recurrence or metastasis was seen. Conclusions Single utility port thoracoscopic bronchial sleeve lobectomy and lymph node dissection for the treatment of central lung cancer is feasible, safe, and minimally invasive. It can be recommended for part of lung cancer patients.

Video-assisted thoracoscopic sargery; Sleeve lobectomy; Single utility port; Lung cancer

A

1009-6604(2016)05-0414-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.05.008

2015-09-23)

*通訊作者，E-mail:13563755772@163.com