肖水秀 單莉莉 樂愛文 肖天慧 卓 蓉 王中海

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬深圳南山醫(yī)院婦科，深圳 518052)

·臨床研究·

經(jīng)陰道手術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠失敗的經(jīng)驗分析

肖水秀 單莉莉 樂愛文 肖天慧 卓 蓉 王中海*

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬深圳南山醫(yī)院婦科，深圳 518052)

目的 總結(jié)經(jīng)陰道手術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)失敗的經(jīng)驗。 方法 2011年3月～2015年4月，采用經(jīng)陰道子宮下段切開取胚+子宮缺陷修補術(shù)治療CSP 98例，其中9例治療失敗。4例改行子宮動脈栓塞+清宮術(shù)，2例中轉(zhuǎn)腹腔鏡手術(shù)，1例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，1例改行病灶抽吸術(shù)局部注射甲氨蝶呤(MTX)，1例術(shù)后血β-hCG下降緩慢，肌注MTX治療。 結(jié)果 9例均病灶清除，保留子宮，術(shù)后1個月內(nèi)血β-hCG降至正常，30～50 d[(40.1±7.2) d]月經(jīng)復(fù)潮。 結(jié)論 陰式手術(shù)適用于陰道宮頸暴露良好、包塊<4 cm的外生型CSP，術(shù)前全面評估，備好相關(guān)預(yù)案，可以避免因盲目手術(shù)造成的損失，提高陰式手術(shù)治療CSP的成功率。

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠； 經(jīng)陰道手術(shù)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是特殊部位的異位妊娠，是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。由于CSP發(fā)生率低且缺乏大樣本的前瞻性隨機(jī)對照研究，目前CSP的治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，原則是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。經(jīng)陰道子宮下段切開取胚+子宮缺陷修補術(shù)治療CSP是近幾年開始逐漸使用的方式，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)費用低等優(yōu)勢。我院自2011年開始應(yīng)用該術(shù)式治療CSP[1]，然而由于手術(shù)視野小，暴露困難，如若手術(shù)過程中出現(xiàn)子宮破裂、大出血，依然要面臨術(shù)中更改手術(shù)方式，甚至切除子宮的風(fēng)險。2011年3月～2015年4月我院確診CSP并經(jīng)陰式手術(shù)治療共98例，其中失敗9例，現(xiàn)將失敗的經(jīng)驗教訓(xùn)總結(jié)如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組9例，年齡24～42歲，平均34歲。體重45～74 kg，平均55 kg。均有剖宮產(chǎn)史，1次2例，2次7例，此次妊娠距末次剖宮產(chǎn)1.3～6.8年，(3.1±1.6)年。均有停經(jīng)史，停經(jīng)時間36～72 d，(51.1±10.7) d。5例有陰道流血，流血時間2～12 d；2例有下腹痛，主要表現(xiàn)為陣發(fā)性隱痛；2例無不適癥狀。均行陰道超聲檢查，1例加做MRI，均提示子宮峽部剖宮產(chǎn)切口處妊娠囊樣包塊(圖1)，最大直徑16～60 mm，(35.0±12.8) mm，其中2例探及血管搏動；包塊附著處子宮下段前壁肌層變薄，最薄處3.2～6.0 mm，(4.5±0.8) mm。外生型6例，內(nèi)生型3例。入院時血β-hCG均升高，5172～187 365 IU/L，平均33 295 IU/L。

1.2 方法

均在全麻或腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉下經(jīng)陰道前穹隆行子宮下段切開取胚+子宮缺陷修補術(shù)，超聲用以監(jiān)視術(shù)后有無組織物殘留。失敗表現(xiàn)及處理：

1.2.1 子宮動脈栓塞(uterine artery embolization,UAE)術(shù)后清宮(4例) 4例術(shù)中切開取胚時出現(xiàn)難以控制的大出血(>500 ml，2例為內(nèi)生型)，急診行UAE，經(jīng)右側(cè)股動脈置5F子宮動脈導(dǎo)管，行雙側(cè)子宮動脈超選擇插管，各注入甲氨蝶呤(MTX)100 mg

(共200 mg)，用直徑500～710 μm明膠海綿顆粒栓塞。術(shù)后3～7天行B超監(jiān)視下清宮術(shù)。

1.2.2 腹腔鏡或開腹病灶切除并修補術(shù)(3例) 1例因為患者體型偏胖(BMI 35)，陰道狹窄，陰式手術(shù)中宮頸暴露困難，更換陰道拉鉤后仍無法暴露視野，1例因?qū)m頸膀胱處粘連致密，中轉(zhuǎn)腹腔鏡病灶切除并修補術(shù)，改氣管插管全身麻醉，三孔法，鈍銳性分離子宮下段與膀胱間粘連，打開子宮膀胱腹膜返折，下推膀胱，子宮下段注射垂體后葉素6 U，單極電鉤切開子宮下段瘢痕處，取出妊娠病灶，修剪瘢痕，1-0可吸收線連續(xù)縫合子宮肌層。1例孕13周，血β-hCG 187 365 IU/L，孕囊直經(jīng)6.0 cm，陰式手術(shù)難以一次性將病灶切除，術(shù)中出血500 ml，中轉(zhuǎn)開腹行病灶切除術(shù)+子宮下段修補術(shù)。

1.2.3 局部或全身注射MTX(2例) 1例陰式手術(shù)中暴露子宮下段切口瘢痕處，未見明顯外凸。術(shù)中超聲監(jiān)視無回聲病灶位于切口上方，橫行切開剖宮產(chǎn)瘢痕處長達(dá)4 cm，試圖切除瘢痕上方處病灶，但病灶位置靠上，陰式手術(shù)難以切除病灶，改行病灶抽吸術(shù)，囊腔內(nèi)注射MTX 50 mg。1例術(shù)前β-hCG 9872 IU/L，陰式手術(shù)切除CSP病灶后第1、3、5天血β-hCG下降不滿意，第5天血β-hCG仍為7126 IU/L，術(shù)后第5天肌注MTX 50 mg，3天后復(fù)查血β-hCG 5100 IU/L，再次肌注MTX 50 mg，2個療程后第5天血β-hCG 210 IU/L。用藥期間動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)和肝腎功能正常。

1.3 術(shù)后處理

吸刮出的宮內(nèi)容物均送病理檢查，術(shù)后第1、3、5天連續(xù)監(jiān)測血β-hCG，下降幅度超過上一次監(jiān)測值的15%，則認(rèn)為下降滿意[2]，可出院后改為每周復(fù)查一次血β-hCG，直至正常。

2 結(jié)果

9例陰式手術(shù)失敗均病灶清除、子宮保留，血β-hCG術(shù)后1個月內(nèi)均下降至正常，具體見表1。

3 討論

剖宮產(chǎn)切口破壞了子宮內(nèi)膜和肌層的完整性，內(nèi)膜修復(fù)不良，基底層與宮腔存在微小裂隙或竇道，再次妊娠時受精卵孕囊通過微小裂隙或竇道于此處著床發(fā)育進(jìn)而形成CSP。Vial等[3]依據(jù)CSP的生長方式將其分為兩類，一種是內(nèi)生型，妊娠囊整體朝向?qū)m腔生長，有繼續(xù)妊娠的可能， 孕中、晚期易發(fā)生胎盤植入及嚴(yán)重出血等并發(fā)癥；另一種是外生型，妊娠囊朝向膀胱及腹腔生長，孕早期即發(fā)生出血甚至子宮破裂。

表1 9例CSP陰式手術(shù)失敗的補救治療結(jié)果

CSP的常用方法有藥物治療、清宮術(shù)、經(jīng)腹腔鏡或開腹取胚、UAE等。目前CSP的治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但原則是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療[4]，治療方案依據(jù)個體化的原則，根據(jù)患者孕周大小、陰道出血情況、血β-hCG及彩色多普勒超聲檢查結(jié)果評估病情[5]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為CSP的治療目標(biāo)應(yīng)將修復(fù)瘢痕缺損考慮在內(nèi)。尤其是對外生型CSP，病灶清除+瘢痕修補術(shù)具有明顯的優(yōu)勢[2]。經(jīng)陰道手術(shù)治療CSP，切開膀胱反折腹膜抵達(dá)子宮下段，取出妊娠組織，對盆腹腔的干擾和損傷較小，患者恢復(fù)快，住院時間短，成本投入少，費用較低，可同時修補子宮切口處瘢痕憩室，減少子宮瘢痕處再次妊娠的風(fēng)險，自2011年這一術(shù)式在我院推廣應(yīng)用。2011年3月～2015年4月，我院采用經(jīng)陰道子宮下段切開取胚+子宮缺陷修補術(shù)治療CSP 98例，其中9例治療失敗。對此，我們總結(jié)經(jīng)驗如下：①應(yīng)選擇妊娠囊朝向膀胱及腹腔生長(即外生型)，若為內(nèi)生型，陰式手術(shù)術(shù)野中病灶外凸不明顯，手術(shù)切口選擇位置欠佳，難以找到病灶，則無法切除異位妊娠病灶。本組3例為內(nèi)生型，陰式手術(shù)見不到明顯CSP病灶，2例因術(shù)中出血多轉(zhuǎn)行UAE，1例陰式手術(shù)難以切除病灶，改行病灶抽吸術(shù)，囊腔內(nèi)注射MTX 50 mg。②CSP妊娠囊直徑應(yīng)<4 cm，經(jīng)陰道手術(shù)需距病灶外緣約0.5 cm處切除病灶，以免病灶殘留。若包塊過大，手術(shù)視野下難以一次性切除病灶，本組1例術(shù)前血β-hCG 187 365 IU/L，孕囊直徑6.0 cm，陰式手術(shù)難以一次性將病灶切除，術(shù)中出血多而中轉(zhuǎn)開腹行病灶切除術(shù)+子宮下段修補術(shù)。③對于陰道狹窄、宮頸暴露困難或?qū)m頸膀胱處粘連致密者，不適合陰式手術(shù)。陰式手術(shù)必須充分暴露陰道和宮頸，若陰道狹窄或剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮與前腹壁緊密粘連，導(dǎo)致經(jīng)陰道手術(shù)時子宮不能下拉，病灶部位較高，手術(shù)困難，則難以切除病灶。本組1例肥胖、陰道狹窄，1例宮頸與膀胱致密粘連，無法進(jìn)行陰式手術(shù)，術(shù)中改腹腔鏡病灶切除并修補術(shù)。④要求手術(shù)醫(yī)生有豐富的經(jīng)陰手術(shù)經(jīng)驗，掌握手術(shù)技巧，如術(shù)中充分向陰道及尿道膀胱間隙注入1∶1200腎上腺素生理鹽水，形成水墊避免損傷尿道、膀胱，同時減少創(chuàng)面滲血，切除病灶后修補子宮切口時一定要縫合子宮全層包括全肌層，避免形成裂隙或竇道。若陰式手術(shù)中出血多影響手術(shù)視野，甚至出現(xiàn)難以控制的大出血時，果斷更改手術(shù)方式，如UAE，可以避免不必要的損傷，本組4例術(shù)中出現(xiàn)難以控制的大出血而急診行UAE，術(shù)后3～7天行B超下清宮術(shù)，血β-hCG值下降滿意出院。⑤陰式手術(shù)后需動態(tài)監(jiān)測血β-hCG，若β-hCG下降不滿意，可予MTX輔助治療。另外，柳曉春等[6]提出選擇經(jīng)陰道手術(shù)治療CSP要求病灶下緣距宮頸外口的距離≤3.5～4 cm。李正子等[7]提出CSP患者陰式手術(shù)后宮腔內(nèi)置膠皮引流管5～7 d可以在一定意義上預(yù)防宮腔粘連。

由于現(xiàn)代剖宮產(chǎn)大部分取子宮下段切口，瘢痕大多低于膀胱腹膜反折，不論開腹或腹腔鏡手術(shù)處理CSP，均需順行打開膀胱腹膜反折，而由于前次手術(shù)大部分病人可能解剖改變，粘連層次不清，手術(shù)難度增加。經(jīng)陰道手術(shù)離妊娠病灶近，而且逆行分離膀胱宮頸間隙，無須進(jìn)入腹腔，符合手術(shù)微創(chuàng)化的治療理念。術(shù)前行陰道+腹部彩超，必要時行盆腔MRI以明確CSP的分型。向陽[8]提出治療性宮腔鏡適用于病灶凸向?qū)m腔內(nèi)的病例，而腹腔鏡適用于凸向膀胱和腹腔的病例。我們認(rèn)為對于包塊<4 cm的外生型CSP，宜行陰式手術(shù)，包塊相對大時，建議行開腹或腹腔鏡手術(shù)清除病灶。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)暴露困難、宮頸膀胱致密粘連或術(shù)中發(fā)現(xiàn)難以一次性將病灶清除，中轉(zhuǎn)腹腔鏡或開腹取胚或UAE不失為更好選擇。

綜上所述，經(jīng)陰道子宮下段切開取胚并修補術(shù)適合于陰道宮頸暴露良好、包塊<4 cm的外生型CSP，是治療CSP安全、有效、微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)的手術(shù)方式。術(shù)前應(yīng)根據(jù)超聲及MRI確定膀胱與CSP病灶的關(guān)系，由陰式手術(shù)經(jīng)驗豐富的醫(yī)生手術(shù)，充分暴露陰道宮頸，直視下切除妊娠病灶并縫合。

1 樂愛文，單莉莉，肖天慧.經(jīng)陰道前穹隆的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶清除術(shù).中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(9):811-813.

2 單莉莉,樂愛文,肖天慧.經(jīng)陰道子宮下段切開取胚與子宮動脈栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的比較性研究.中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(7):611-613.

3 Vial Y,Petignat P,Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean scar.Ultrasound Obstet Gynecol,2000,16(6):592-593.

4 Uysal F,Uysal A,Adam G.Cesarean scar pregnancy:diagnosis,management,and follow-up.J Ultrasound Med,2013,32(7):1295-1300.

5 Moschos E, Sreenarasimhaiah S, Twickler DM.First-trimester diagnosis of cesarean scar ectopic pregnancy.J Clin Ultrasound， 2008， 36(8):504-511.

6 柳曉春，馮敏清，黃小敏.經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠病灶切除術(shù)治療子宮瘢痕妊娠的臨床分析.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2015,24(4):273-275.

7 李正子,賈 楊.經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除術(shù)9例報告.中國微創(chuàng)外科雜志,2015,15(2):175-176.

8 向 陽.關(guān)于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的分型與治療方法的選擇.中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2012,13(6):401-404.

(修回日期：2016-01-19)

(責(zé)任編輯：王惠群)

A Study on Failed Transvaginal Removal of Ectopic Pregnancy Tissue in the Treatment of Cesarean Scar Pregnancy

XiaoShuixiu,ShanLili,LeAiwen,etal.

DepartmentofGynecology,NanshanAffiliatedHospitalofGuangdongMedicalCollege,Shenzhen518052,China

WangZhonghai,E-mail:wzhai07@163.com

Objective To study lessons of failed transvaginal removal of ectopic pregnancy tissue in the treatment of caesarean scar pregnancy(CSP). Methods A total of 98 patients with CSP were enrolled from March 2011 to April 2015. The surgery was failed in 9 cases. There were 4 cases of conversion to uterine artery embolization, 2 cases of conversion to laparoscopic surgery, 1 case of conversion to open surgery, 1 case of conversion to aspiration with local injection of MTX, and 1 case of postoperative injection of MTX intramuscularly due to a slow drop of serum β-hCG. Results The lesions were all cleared, and patients’ uterus were preserved. The serum β-hCG levels of all the patients became normal within 1 month after the treatment. The time of re-menstruation was (40.1±7.2) days (range, 30-50 days). Conclusions Vaginal surgery is suitable for exogenous type of CSP with good exposure of the vagina and cervix and the cystic mass < 4 cm. By comprehensive evaluation before the surgery and preparing alternative plans, we can avoid losses from blind surgery and increase the successful rate of vaginal surgery in cesarean section scar pregnancy.

Cesarean scar pregnancy; Transvaginal surgery

A

1009-6604(2016)05-0432-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.05.013

2015-08-14)

*通訊作者，E-mail：wzhai07@163.com