行勇剛 田 偉 何 達 肖 斌 郎 昭

(北京大學第四臨床醫(yī)學院 北京積水潭醫(yī)院脊柱外科，北京 100035)

·臨床研究·

經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎神經(jīng)根孔狹窄的短期療效觀察

行勇剛 田 偉*何 達 肖 斌 郎 昭

(北京大學第四臨床醫(yī)學院 北京積水潭醫(yī)院脊柱外科，北京 100035)

目的 探討經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎神經(jīng)根孔狹窄的短期療效。 方法 回顧性分析2012年1月～2015年6月因單側單節(jié)段腰椎神經(jīng)根孔狹窄手術治療的42例資料，其中椎間孔鏡組21例，經(jīng)椎間孔椎體間融合術(transforaminal lumbar intervertebral fusion，TLIF)21例，2組術前下肢疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)和腰椎日本骨科學會(Japanese Orthopaedic Association,JOA)評分差異無顯著性(P>0.05)。比較2組間及同組手術前和術后3個月下肢疼痛VAS評分、ODI評分、腰椎JOA評分差異。 結果 與TLIF組比較，椎間孔鏡組出血量少[(94.3±67.7) ml vs. (371.4±164.8) ml，t=-7.130，P=0.000]，住院時間短[(6.2±2.0) d vs. (10.5±2.9) d，t=-5.611，P=0.000]，但手術時間長[(161.9±44.5) min vs. (111.7±28.0) min，t=4.375，P=0.000]。2組術后3個月下肢疼痛VAS評分、ODI評分、腰椎JOA評分均較術前明顯改善(P<0.05)，2組間差異無顯著性(P>0.05)。 結論 經(jīng)皮椎間孔鏡和TLIF在治療神經(jīng)根孔狹窄中均能得到良好的臨床效果。經(jīng)皮椎間孔鏡術中出血量少，住院時間短，但手術時間長，可能與初期經(jīng)驗不足有關。

經(jīng)皮椎間孔鏡； 椎間孔成形術； 經(jīng)椎間孔椎體間融合； 腰椎椎間孔狹窄

神經(jīng)根孔狹窄是腰椎管狹窄的一種類型，主要因椎間盤突出及膨出、椎間高度下降、椎體后緣增生、椎間突關節(jié)增生、黃韌帶增厚等因素引起，也常見于腰椎滑脫癥中。經(jīng)椎間孔脊柱內鏡手術(transforaminal endoscopic spinal surgery，TESS)已經(jīng)廣泛應用于腰椎間盤突出癥的治療并取得了良好的術后效果，與傳統(tǒng)開放性手術相比更加微創(chuàng)，住院時間短[1]。利用其可以從后外側入路直接進行椎間孔處減壓這一特點，我們開展椎間孔鏡技術治療腰椎神經(jīng)根孔狹窄手術。本研究回顧性比較2012年1月～2015年6月經(jīng)皮椎間孔鏡手術21例和傳統(tǒng)經(jīng)椎間孔椎體間融合(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)手術21例，探討2種方法治療腰椎神經(jīng)根孔狹窄的近期臨床療效。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標準：單側單節(jié)段腰椎神經(jīng)根孔狹窄，主要診斷為腰椎管狹窄癥(神經(jīng)根孔狹窄型，包括腰椎滑脫癥)和椎間盤突出癥(外側型)，經(jīng)保守治療效果不佳，經(jīng)術前評估身體狀況可耐受麻醉及手術。

排除標準：①神經(jīng)根孔狹窄合并中央管或側隱窩狹窄；②雙側神經(jīng)癥狀；③多神經(jīng)根受累；④伴有腰椎不穩(wěn)定或不穩(wěn)定性腰痛；⑤嚴重腰椎畸形；⑥腰椎翻修手術；⑦全身情況無法耐受麻醉及手術。

醫(yī)生按自己的習慣與經(jīng)驗選擇手術方式，經(jīng)皮椎間孔鏡手術21例(椎間孔鏡組)，TLIF手術21例(TLIF組)。2組性別、年齡、癥狀、病變節(jié)段及術前下肢疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)和腰椎日本骨科學會(Japanese Orthopaedic Association,JOA)評分見表1，差異無顯著性(P>0.05)。

表1 2組一般資料比較(n=21)

*A-放射性疼痛;B-間歇性跛行

1.2 手術方法

1.2.1 椎間孔鏡組(Transforaminal Endoscopic Spine System，TESSYS技術[2]) 患者取側臥位，患側在上，健側腰部墊高并調整手術床至輕度折刀位，G形臂X線機透視確定穿刺點及角度。局部浸潤麻醉及靜脈強化。透視下使用導針穿刺至目標節(jié)段椎間孔處，偏椎間孔尾側及背側(上關節(jié)突頭側處)，放置導絲并依次放入擴張器逐層擴張，TOM針定位打孔，骨鉆磨除部分椎間孔尾側、背側的關節(jié)突關節(jié)及黃韌帶，放置工作套筒，連接椎間孔鏡(德國Maxmore)。鏡下進一步切除擠壓神經(jīng)根的部分關節(jié)突關節(jié)及黃韌帶進行減壓。稍向頭側調整椎間孔鏡位置，切除神經(jīng)根腹側有神經(jīng)壓迫的突出或膨出的椎間盤組織。仔細沖洗并充分止血。探查硬膜及神經(jīng)根的松弛程度，術中行直腿抬高試驗或股神經(jīng)牽拉試驗，觀察神經(jīng)根移動情況，并詢問患者下肢疼痛感受，從而判斷椎間孔相應的出口神經(jīng)根是否松解完全(神經(jīng)根可自如滑動，患者疼痛感消失，可以結束手術)。術中傷口內不使用皮質醇類激素。

1.2.2 TILF組 全身麻醉，患者取俯臥位，X線定位，常規(guī)消毒鋪單，后正中入路，暴露至椎板及關節(jié)突關節(jié)外側。在手術節(jié)段置入椎弓根螺釘，使用骨刀或磨鉆切除上位椎板下1/2～1/3，并切除患側下關節(jié)突及部分上關節(jié)突，可保留對側關節(jié)突關節(jié)進行后外側融合，刮除或咬除黃韌帶止點，小心將黃韌帶切除，并可向尾側行神經(jīng)根管減壓。從關節(jié)突下方經(jīng)椎間孔處暴露走行神經(jīng)根、硬膜外側及椎間盤，并使用神經(jīng)剝離子及神經(jīng)探鉤小心分離暴露上位出口神經(jīng)根。徹底切除椎間盤組織，使用專用工具處理椎間隙，去除軟骨終板，使用試模測量后，在椎間植入少量松質骨顆粒，并植入椎間融合器，透視確認位置滿意。安裝連桿，緊固，再次探查確認神經(jīng)根及硬膜壓迫已經(jīng)解除，尤其是上位出口神經(jīng)根，并再次透視確認內固定位置滿意，沖洗，在對側小關節(jié)處植骨，放置引流。

1.3 觀察指標

查閱病歷獲取手術時間、出血量(椎間孔鏡組以總的液體收集量減實際灌洗量估算)、住院時間。術前與術后3個月采用下肢疼痛VAS、ODI和腰椎JOA評分(29分法)進行評估。JOA改善率=[(治療后評分-治療前評分)/(總分-治療前評分)]×100%。術后患者主觀療效評價采用改良MacNab功能評價標準。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

椎間孔鏡組較TLIF組術中出血量少，住院時間短，而手術時間長，見表2。椎間孔鏡組1例因癥狀緩解差，考慮減壓不充分，術后3周行TLIF翻修手術。TLIF組1例術中硬膜損傷，術后腦脊液漏，術后1周拔除引流并加壓包扎，未出現(xiàn)傷口不愈合；1例傷口不愈合，予清創(chuàng)縫合后愈合。2組術后3個月下肢疼痛VAS評分、ODI、腰椎JOA評分均較術前明顯改善，2組差異均無顯著性，2組MacNab功能評價差異無顯著性，見表3，JOA改善率椎間孔鏡組28.4%±27.2%，TLIF組32.0%±29.3%。因后期病例失訪及數(shù)據(jù)缺失，椎間孔鏡組最終隨訪13例，隨訪時間10.5±4.3(6～18)月，優(yōu)良率76.9%(10/13)。TLIF組最終隨訪10例，隨訪時間11.3±5.5(6～24)月，優(yōu)良率70%(7/10)。典型病例見圖1。

表2 2組手術指標比較(n=21)

表3 2組療效比較(n=21)

3 討論

神經(jīng)根孔減壓可以通過直接或間接的方式完成。目前在臨床上應用較多的是間接減壓，使用TLIF技術切除增生的關節(jié)突關節(jié)及黃韌帶，并切除椎間盤，植入椎間融合器恢復椎體間高度，從而擴大神經(jīng)根孔的面積。當然，前路腰椎間融合術(anterior lumbar interbody fusion，ALIF)等技術也可間接擴大神經(jīng)根孔。經(jīng)皮椎間孔鏡成形是直接減壓方式之一，較多采用TESSYS(outside-in)技術。Evins等[3]進行尸體研究，通過椎間孔鏡技術可使椎間孔高度增加23.4%，椎間孔面積增加56.1%。

在腰椎管狹窄或腰椎滑脫的后期，椎間板塌陷，椎體邊緣骨贅形成，關節(jié)突關節(jié)增生及黃韌帶肥厚，使椎體間處于相對穩(wěn)定狀態(tài)，這也是椎間孔狹窄的病理生理原因。椎間孔鏡下椎間孔減壓操作相對微創(chuàng)，局部結構破壞較少，對穩(wěn)定性影響不大，所以一般選擇不伴有嚴重腰痛、腰椎不穩(wěn)定的椎間孔狹窄或腰椎滑脫患者。TESSYS技術有以下優(yōu)勢[4，5]：①患者采用側臥位，健側墊高，可以更好地暴露患側神經(jīng)根孔，使硬膜更加向中線處移動，增加Kambin安全三角面積，另外，可以減少腹壓，并有利于控制呼吸，利于給予靜脈基礎麻醉，利于與患者交流并行術中直腿抬高試驗；②椎間孔減壓技術直接應用于狹窄部位，并配合鏡下磨鉆可以直接切除增生的關節(jié)突關節(jié)及黃韌帶，并且切除神經(jīng)根出口處的椎間盤；③采用局部麻醉，減少全身麻醉費用及風險，可以減少住院日；④手術方式微創(chuàng)，術中出血少，手術瘢痕小，術后恢復快，住院費用低；⑤有利于二次TLIF手術翻修。

圖1 患者女，66歲，反復右下肢疼痛1年，加重3周。查體：右側Kemp征(+)，右側直腿抬高試驗60°(+)，右側Bonnet征(+)，雙下肢肌力正常，右側小腿后外側及足背麻木、感覺減退。術前MRI矢狀位(A、B)顯示L5/S1右側外側型椎間盤突出，椎間孔狹窄，右側L5神經(jīng)根受壓。MRI軸位(C、D)顯示L5/S1右側外側型椎間盤突出，椎間孔狹窄，不伴有中央椎管狹窄。術中透視(E)穿刺Tomshidi針套筒位置，顯示由右側進入L5/S1椎間孔區(qū)域。鏡下(F)見切除外側椎間盤及部分關節(jié)突關節(jié)后，神經(jīng)根周圍減壓充分，箭頭所指為右側L5神經(jīng)根及背根神經(jīng)節(jié)。術后患者右下肢疼痛癥狀緩解

國內外已有椎間孔鏡技術治療腰椎管狹窄癥的報道，并取得了較好的臨床效果[4～8]，并且也開展在復發(fā)性腰椎間盤突出癥、極外側腰椎間盤突出癥、峽部裂性滑脫的治療中[9～12]。國內張之棟等[13]通過前瞻性隨機對照方法比較椎間盤鏡與微創(chuàng)TLIF手術治療腰椎間盤突出癥，均取得了良好的臨床療效，且椎間孔鏡手術切口小，手術時間短，出血少。本研究也表明，采用TESSYS技術直接椎間孔減壓與TLIF技術手術療效相當，而TESSYS技術出血更少，住院時間更短。因為我們開展椎間孔鏡技術較晚，最初手術時間較長，使得平均手術時間長，并增加術中放射線暴露[14，15]。我們分析早期由于經(jīng)驗不足，定位與穿刺上花費的時間較多。對于經(jīng)皮椎間孔鏡手術，準確的穿刺定位是手術成功的關鍵和前提，術前根據(jù)患者臨床資料制定周密的穿刺定位計劃，有助于減少術中透視輻射對醫(yī)患雙方的不良影響，縮短手術時間，提高手術成功率[16]。椎間孔鏡組未出現(xiàn)硬膜、神經(jīng)根損傷及腦脊液漏等并發(fā)癥。Choi等[17]回顧性分析20例神經(jīng)根損傷，對比213例未出現(xiàn)損傷病例，建議術前使用MRI測量出口根與下位椎間盤及關節(jié)突關節(jié)的距離，以減少神經(jīng)根損傷的風險，或建議改用其他安全手術方式。本研究椎間孔鏡組1例手術效果差，與早期術者手術經(jīng)驗不足有關。從傳統(tǒng)開放式手術轉向二維鏡下手術，并與術中透視引導相匹配，術者需要在充分了解局部解剖的基礎上，結合鏡下操作不斷積累經(jīng)驗。因椎間孔狹窄或外側型椎間盤突出屬于相對少見疾病，本研究病例數(shù)較少，仍需擴大樣本量，增加隨訪時間，進一步總結并評價中長期臨床療效。

在掌握良好手術適應證的前提下，經(jīng)皮椎間孔鏡和TLIF方法在治療神經(jīng)根孔狹窄中均能得到良好的臨床效果。經(jīng)皮椎間孔鏡相對更加微創(chuàng)，術中出血更少，住院時間更短，而因學習曲線問題，由于初期手術經(jīng)驗不足，手術時間較長，術中放射線暴露增加。

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(修回日期：2016-03-25)

(責任編輯：王惠群)

Short-term Effectiveness of Percutaneous Endoscopic Foraminotomy for Lumbar Intervertebral Foramen Stenosis

XingYonggang,TianWei,HeDa,etal.

DepartmentofSpineSurgery,FourthClinicalMedicalCollegeofPekingUniversity,BeijingJishuitanHospital,Beijing100035,China

TianWei,E-mail:tianweijst@vip.163.com

Objective To investigate the feasibility and short-term effectiveness of percutaneous endoscopic foraminotomy for lumbar intervertebral foramen stenosis. Methods A retrospective case-controlled analysis was made on 42 patients with unilateral single-level lumbar intervertebral foramen stenosis receiving either percutaneous endoscopic lumbar foraminotomy (PELF,n=21) or transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF,n=21) between January 2012 and June 2015. All the patients were evaluated with general condition, leg pain visual analogue scores (VAS), Oswestry disability index (ODI), Japanese Orthopaedic Association (JOA) scores, operation time, blood loss and length of stay. There were no significant differences in preoperative leg pain VAS, ODI and JOA scores between the two groups. Results As compared to the TLIF group, the PELF group had less blood loss [(94.3±67.7) ml vs. (371.4±164.8) ml,t=-7.130,P=0.000] and shorter length of stay [(6.2±2.0) d vs. (10.5±2.9) d,t=-5.611,P=0.000], but longer operation time [(161.9±44.5) min vs. (111.7±28.0) min,t=4.375,P=0.000]. After 3 months postoperatively, both groups had significant improvement in the VAS scores, ODI scores, and JOA scores as compared with those of preoperation (P<0.05). There was no statistical difference between the two groups (P>0.05). Conclusions Satisfactory clinical outcomes can be achieved in both PELF and TLIF for lumbar intervertebral foramen stenosis. PELF is characterized with less blood loss and shorter length of stay but longer operation time which may be due to lack of experience.

Percutaneous transforaminal endoscopy; Foraminotomy; Transforaminal lumbar interbody fusion; Lumbar intervertebral foramen stenosis

，E-mail：tianweijst@vip.163.com

A

1009-6604(2016)05-0445-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.05.016

2016-01-07)