樊耀華　陳思　溫俊茂（廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東　廣州　510405）

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承氣湯類方在急危重癥的臨床運(yùn)用

樊耀華陳思溫俊茂△
（廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州510405）

【摘要】承氣湯類方最早記載于《傷寒論》的陽明篇，主要包括大承氣湯、小承氣湯、調(diào)味承氣湯以及桃核承氣湯4首方劑，經(jīng)過歷代醫(yī)家的發(fā)揮，承氣湯類方目前已經(jīng)應(yīng)用于急危重癥的治療，但臨床報(bào)道較少。本文通過收集、整理和歸納現(xiàn)代醫(yī)家應(yīng)用承氣湯類在治療急危重癥的文獻(xiàn)，從急性胰腺炎、腸梗阻、危重患者并發(fā)腹內(nèi)高壓或者器官功能障礙、高熱以及中毒等急危重癥的5個(gè)方面分析承氣湯類方對(duì)急危重癥的治療思想。從而促進(jìn)中醫(yī)藥在臨床上治療急危重癥的應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】急危重癥承氣湯臨床應(yīng)用

急危重癥是一種緊急、瀕危的病癥，需要及時(shí)的醫(yī)學(xué)處理，否則可對(duì)患者身體重度損傷或?qū)е滤劳?。由于病情的緊急性，西醫(yī)“立竿見影”的治療效果得到越來越多的采用以及發(fā)展，從而被稱為“慢郎中”“治未病”的中醫(yī)治療急危重癥的方法作為一種輔助方法受到忽視。但中醫(yī)在治療急危重癥方面歷史悠久，經(jīng)驗(yàn)豐富，其中《傷寒論》記載了大量的治療急危重癥的方劑。在《傷寒論》眾多方劑中，以承氣湯為現(xiàn)代運(yùn)用治療實(shí)證的急危重癥較廣泛。承氣湯最早見于《傷寒論》陽明病篇，其中有大承氣湯、小承氣湯、調(diào)胃承氣湯和桃核承氣湯四首方劑。后世醫(yī)家根據(jù)臨床辨證，在4首承氣湯的基礎(chǔ)上進(jìn)行發(fā)揮。目前臨床上運(yùn)用較多的為大承氣湯、柴芩承氣湯、柴芍承氣湯、清胰承氣湯等。故本文從現(xiàn)代醫(yī)家在臨床上運(yùn)用承氣湯治療急危重癥的經(jīng)驗(yàn)，再回歸《傷寒論》，從而嘗試探討承氣湯治療急危重癥的思想。

1　承氣湯在臨床運(yùn)用現(xiàn)狀

1.1急性胰腺炎急性胰腺炎在中醫(yī)屬于“腹痛”“脾心痛”“胰癉”范疇，其中以腹痛劇烈，甚至從心下至少腹?jié)M不可近，有痞滿燥實(shí)堅(jiān)征象為主癥；以惡心嘔吐、日晡潮熱、口干口渴、小便短赤、舌質(zhì)紅、苔黃厚膩或燥、脈洪大或滑數(shù)為次癥的腑實(shí)熱結(jié)證可用大承氣湯急下之［1］。劉兵［2］報(bào)告中提出，大承氣湯胃管注入或高位灌腸配合西醫(yī)常規(guī)治療急性胰腺炎能夠快速緩解癥狀，促進(jìn)恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，且不良反應(yīng)少，療效滿意。李航［3］報(bào)告中也提及相似觀點(diǎn):早期聯(lián)合應(yīng)用大承氣湯治療重癥急性胰腺炎可較快控制病情，加速癥狀緩解，顯著提高治愈率，明顯縮短住院時(shí)間。萬美華［4］則報(bào)道大承氣湯能通過降低腹內(nèi)壓以減輕重癥急性胰腺炎肺損傷程度。尹顯蘭［5］報(bào)道急性胰腺炎在西醫(yī)綜合治療的基礎(chǔ)上采用柴芩承氣湯中藥灌腸對(duì)腸麻痹有明顯的改善作用，能夠有效促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，利于腸胃功能的恢復(fù)，再配合甲氧氯普胺足三里穴位注射能進(jìn)一步提高灌腸的治療效果，起效快，并發(fā)癥少。同時(shí)還有較多報(bào)道稱柴芍承氣湯、清胰承氣湯、加味承氣湯等方劑結(jié)合西藥對(duì)急性重癥胰腺炎的治療均有較好的療效，并且臨床上通過鼻飼、灌腸和制作成大承氣湯顆粒，使承氣湯應(yīng)用更加廣泛。故加用承氣湯通常優(yōu)于單獨(dú)常規(guī)西醫(yī)治療，為當(dāng)前急性重癥胰腺炎的治療提供了一種新的手段，在臨床上具用良好的應(yīng)用前景。

1.2腸梗阻腸梗阻是一種由于不同病因所引起的以腹痛、腹脹、惡心嘔吐、停止排氣排便為主要臨床表現(xiàn)的疾病，并且在腹部術(shù)后較容易發(fā)生粘連性腸梗阻。粘連性腸梗阻在中醫(yī)學(xué)中屬于“腸結(jié)”“關(guān)格”等范疇。大承氣湯可以有效緩解腸梗阻臨床癥狀，能加速恢復(fù)腸胃功能并且優(yōu)于西醫(yī)治療方法，其中聯(lián)合鼻型腸梗阻導(dǎo)管加大承氣湯優(yōu)于普通胃腸減壓加大承氣湯［6-8］。周翔［9］報(bào)道稱生長(zhǎng)抑素、小劑量乳糖酸紅霉素、小承氣湯三藥聯(lián)合使用對(duì)粘連性腸梗阻的治療有效率最高，具有明顯的協(xié)同作用。對(duì)于急性單純性腸梗阻，臨床報(bào)道稱大承氣湯聯(lián)合西藥或皮硝局部外敷治療能夠顯著提高患者的臨床療效，有效改善臨床癥狀以及腸功能的恢復(fù)，減少住院時(shí)間，且治療安全有效［10-11］。對(duì)于麻痹性腸梗阻，臨床報(bào)告稱加味大承氣湯類中藥聯(lián)合醋甘遂、生長(zhǎng)抑素應(yīng)用，療效可靠［12-13］。多發(fā)性骨髓瘤患者麻痹性腸梗阻亦可采用大承氣湯加減保留灌胃治療，療效優(yōu)于單純西醫(yī)療法［14］。蘇少慧［15］報(bào)告稱復(fù)方大承氣湯對(duì)假性腸梗阻有良好的治療作用，可能通過調(diào)整炎性遞質(zhì)發(fā)揮治療作用。較多臨床報(bào)告提出承氣湯可治療機(jī)械性腸梗阻，但需要謹(jǐn)慎應(yīng)用，腸梗阻早期、不全腸梗阻、假性腸梗阻炎性腸梗阻、麻痹性腸梗阻使用承氣湯有效。

1.3危重患者并發(fā)腹內(nèi)高壓（IAH）或者器官功能障礙1）危重患者并發(fā)IAH。IAH屬于中醫(yī)學(xué)“腹脹”范疇，臨床上并不少見，但多因重視原發(fā)病而忽視IAH的診治，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)展成腹腔間隙綜合征（ACS），從而導(dǎo)致心血管、肺、肝、腎、腦等多器官功能障礙或衰竭，病死率高達(dá)29%～62%［16］。IAH以腹內(nèi)高壓、嚴(yán)重腹脹、呼吸窘迫、周圍循環(huán)衰竭、少尿?yàn)樘卣鳌Ａ至眨?7］報(bào)道蛛網(wǎng)膜下腔出血和右股骨粗隆間骨折固定術(shù)后低蛋白血癥兩則病案均為腸中實(shí)熱積滯較甚所致，用大承氣后癥狀均改善。王忠朝等［18］報(bào)道采用大承氣湯辨證論治肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征機(jī)械通氣患者，能有效蕩滌胃腸、改善胃腸局部血流和毛細(xì)血管通透性、促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、降低腹內(nèi)壓、防治胃腸功能障礙、保護(hù)腎功能。郭留學(xué)等［19］采用桃核承氣湯加減治療IAH的報(bào)告中提出:應(yīng)用桃核承氣湯有效降低了炎癥指標(biāo)，改善了全身炎癥反應(yīng)綜合征，延緩和（或）終止了心血管、肺、肝、腎、腦等對(duì)多器官功能障礙或衰竭，有效控制了疾病的進(jìn)程，對(duì)挽救和延續(xù)患者生命起到了積極作用。2）危重患者器官功能障礙。危重患者器官功能障礙疾病中，承氣湯運(yùn)用于胃腸功能較多。胃腸功能障礙在中醫(yī)范疇屬于“腹痛”范疇。《千金方》曰“胃為水谷之海，五臟六腑之大源，多氣多血之沖，乃吉生死之悠關(guān)”。危重患者一旦出現(xiàn)胃腸障礙，則提示病情加重或預(yù)后不良。郭飛等［20］提出，采用大承氣湯灌腸治療有胃腸功能障礙的危重患者，能提高通便率、降低多臟器功能障礙綜合征的發(fā)生率及患者的死亡率，療效肯定。龔治飛等［21］提出，大承氣湯加味能改善腸道缺血、抑制菌群移位、減少內(nèi)毒素的吸收、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，從而起到抗炎及免疫調(diào)節(jié)作用，并且能促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)、降低肺部感染率，在ICU危重患者胃腸功能障礙的治療上有顯著作用。另一方面，曹書華等［22］報(bào)道大承氣湯結(jié)合西醫(yī)治療能夠調(diào)節(jié)患者的免疫功能，改善多器官功能障礙（MODS）病情和患者預(yù)后。

1.4高熱發(fā)熱是多種疾病的常見癥狀，高熱則屬于急危重癥范疇。其中小兒高熱與中樞性高熱較為常見。小兒高熱若處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致小兒死亡或后遺癥，如癲癇，甚至導(dǎo)致電解質(zhì)失調(diào)，發(fā)生脫水而引起酸中毒?？涤裢ぃ?3］報(bào)道稱小承氣湯結(jié)合西醫(yī)常規(guī)治療，對(duì)小兒高熱驚厥的退熱與改善食欲方面療效顯著。葉雪英［24］報(bào)道稱大承氣湯保留灌腸結(jié)合多種中醫(yī)急救手段對(duì)小兒熱性驚厥，可明顯縮短止驚及退熱時(shí)間，減少24 h內(nèi)驚厥復(fù)發(fā)率。

中樞性高熱為重型顱腦損傷、腦出血、腦梗死等腦部損傷后常見的、嚴(yán)重的并發(fā)癥，表現(xiàn)為體溫驟升（體溫可高達(dá)40～41℃），持續(xù)數(shù)小時(shí)、數(shù)日。丘文軍［25］在報(bào)告中提出，采用大承氣湯加減保留灌腸治療中樞性高熱療效顯著，可顯示改善中樞性高熱的臨床癥狀，提高療效，不但退熱效果較單用西藥好，而且綜合療效優(yōu)于對(duì)照組。由于腦出血患者出現(xiàn)發(fā)熱、大便秘結(jié)為主癥，伴潮熱、腰酸、舌紅而干等癥者。佟永娟［26］報(bào)道選用承氣湯加味或增液承氣湯治療，療效較著。關(guān)于急性缺血性卒中閉證，程一升等［27］報(bào)道稱加味星蔞承氣湯保留灌腸配合西藥可以改善患者臨床癥狀，縮短意識(shí)障礙恢復(fù)時(shí)間，改善神經(jīng)功能缺損程度，減少并發(fā)癥。

1.5中毒1）急性藥物中毒。急性藥物中毒由于短時(shí)間內(nèi)吸收大量毒物所致，起病急驟，癥狀嚴(yán)重，病情變化迅速，如不及時(shí)治療常危及生命。常分為輕度中毒:嗜睡；言語不清；眼球震顫；步態(tài)不穩(wěn)；出現(xiàn)判斷力和定向力障礙；6種反射存在；生命體征正常。中度中毒:淺昏迷；強(qiáng)刺激可喚醒，但很快又進(jìn)入昏迷；生理反射存在；呼吸淺而慢血壓正常。重度中毒:深昏迷；早期四肢肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽性；后期各種反射消失，瞳孔對(duì)光反應(yīng)存在，呼吸淺而慢，脈搏細(xì)速，血壓下降。黃育文［28］提出，大承氣湯胃管注入應(yīng)用于藥物中毒，能促進(jìn)腸道內(nèi)毒物排出，避免毒物的再吸收，減少毒素對(duì)體內(nèi)臟器的損害，有利于各臟器功能的恢復(fù)，促進(jìn)患者意識(shí)清醒，縮短急診留觀時(shí)間，且無不良反應(yīng)，使用方便、經(jīng)濟(jì)，充分發(fā)揮了中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，取得了較好的療效。2）急性有機(jī)磷中毒。有機(jī)磷農(nóng)藥可通過口服、皮膚黏膜接觸等方式發(fā)生中毒，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭，甚至導(dǎo)致死亡。潘華飛［29］在報(bào)告中提出，口服毒藥未超過6 h者，毒藥大多數(shù)尚未吸收到血和組織中，因此需要及時(shí)清除體內(nèi)殘留毒物。大承氣湯為瀉下良方，能蕩滌胃腸積滯、清除毒物及降低機(jī)體炎癥反應(yīng)。另外使用膽堿能受體拮抗劑可進(jìn)一步抑制腸蠕動(dòng)、加重腸道瘀血，大承氣湯可改善這種病理狀態(tài)。故加用大承氣湯治療急性有機(jī)磷中毒有確切療效。劉軍［30］在報(bào)告中也提及，大承氣湯治療急性有機(jī)磷中毒療效確切，明顯縮短了患者的住院時(shí)間，提高了搶救成功率，是一種比較理想的方法。

2　討論

《傷寒論》中提及“傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表里證，大便難，身微熱者，此為實(shí)也，急下之，宜大承氣湯”“陽明病，發(fā)熱汗多者，急下之，宜大承氣湯”“發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯”“腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)須下之”。以上條文都表明當(dāng)陽明病，腑實(shí)已成，燥熱內(nèi)盛，耗傷津液，病勢(shì)快，病情急，急需承氣湯下之。臨床上適合運(yùn)用承氣湯的急危重癥均圍繞以腹?jié)M、腹痛、高熱為特征的陽明腑實(shí)急證，故用“下法”治療取得一定的療效，表明“下法”治療實(shí)證急危重癥有較好的臨床作用，其中承氣湯急下燥實(shí)以存陰液，體現(xiàn)了“急下存陰”的治療思想。

急性藥物中毒和急性有機(jī)磷中毒均非典型的陽明腑實(shí)證，但臨床上運(yùn)用承氣湯配合西藥進(jìn)行治療并且取得一定療效。因急性中毒的治則之一為迅速將毒物排出，故經(jīng)胃腸道中毒的急重癥可應(yīng)用承氣湯進(jìn)行治療?！秱摗分刑岢觥疤柌∪?，已發(fā)汗，若吐，若下，若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之?！惫史潜仨毞稀捌M燥實(shí)”方可應(yīng)用承氣湯，在急重癥的治療過程中因病情緊急，“隨證治之”的治療思想更加具有指導(dǎo)意義。

目前，經(jīng)過歷代醫(yī)家的繼承與發(fā)揮，大承氣湯、小承氣湯、柴芩承氣湯、柴芍承氣湯、清胰承氣湯、加味小承氣湯等已經(jīng)廣泛運(yùn)用于危重癥治療，但臨床報(bào)道相對(duì)罕見。承氣湯類方在外科急腹癥中應(yīng)用范疇較廣，如急性胰腺炎、腸梗阻、急性膽囊炎、膽道蛔蟲、化膿性闌尾炎、腸道術(shù)后感染、鉛中毒腹絞痛；在其他臨床各科急癥救治上也具有獨(dú)特療效，如高熱、內(nèi)科急癥的內(nèi)毒素血癥、皮質(zhì)醇增加癥糖代謝紊亂、癲狂、脾（肝）曲綜合征等。但是，在實(shí)際臨床上，中醫(yī)的承氣湯類方用于危重癥的治療并不多見。筆者認(rèn)為，要推動(dòng)其臨床應(yīng)用，需要在西醫(yī)常規(guī)控制方案配合上，靈活辨證，大膽使用。此外，中藥煎煮費(fèi)時(shí)，給藥途徑局限，嚴(yán)重地阻礙承氣湯類方治療危重癥的臨床推廣。雖然目前已研制出大承氣湯顆粒，但遠(yuǎn)不能滿足臨床需求，因此結(jié)合現(xiàn)代先進(jìn)工藝，研制具有中醫(yī)特點(diǎn)又速效、高效、穩(wěn)定的中藥劑型勢(shì)在必行。注重承氣湯類方的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究，使之更好地為臨床服務(wù)，也是未來促進(jìn)承氣湯類方臨床應(yīng)用的方向之一。

3　結(jié)　語

急危重癥的治療大多以西醫(yī)治療為主，在相當(dāng)程度上忽略了中醫(yī)對(duì)急危重癥的療效。筆者通過分析現(xiàn)代醫(yī)家運(yùn)用承氣湯治療急危重癥的臨床經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)承氣湯類方聯(lián)合西藥治療優(yōu)于單純西藥治療，能夠加快疾病的預(yù)后，但其作用機(jī)理需進(jìn)一步探討。通過分析各個(gè)醫(yī)家對(duì)承氣湯的運(yùn)用，可發(fā)現(xiàn)醫(yī)家運(yùn)用承氣湯治療急危重癥的理念源于《傷寒論》，主要體現(xiàn)為“急下存陰”與“隨癥治之”的思想。筆者認(rèn)為，將此思想用于臨床辨證論治的指導(dǎo)，將會(huì)促進(jìn)承氣湯類方治療急危重癥的臨床思維發(fā)微。

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中圖分類號(hào):R278

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1004-745X（2016）01-0114-04

doi:10.3969/j.issn.1004-745X.2016.01.037

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收稿日期（2015-08-20）