戚振紅　邱華耀　陳家鑫　馬天威　于娜　鄧夢華（.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山中醫(yī)院，廣東　佛山　58000；.廣東醫(yī)學(xué)院附屬禪城醫(yī)院，廣東　佛山　58000）

?

不同劑量參附注射液對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈栓塞的治療評價

戚振紅1△邱華耀1陳家鑫2馬天威1于娜1鄧夢華1
（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山中醫(yī)院，廣東佛山528000；2.廣東醫(yī)學(xué)院附屬禪城醫(yī)院，廣東佛山528000）

【摘要】目的觀察不同劑量參附注射液對接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者凝血功能的影響及術(shù)后下肢深靜脈血栓的療效評價。方法80例患者隨機(jī)分為對照組、參附注射液50 mL治療組及參附注射液100 mL治療組，各40例。檢測兩組自術(shù)前3 d開始至術(shù)后4 d的纖維蛋白原（Fbg）、凝血酶時間（TT）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶原時間（APTT）及D-二聚體（D-D）的水平，并行下肢血管彩超檢查，共計7 d。結(jié)果術(shù)前3 d各組凝血功能指標(biāo)TT、PT、APTT、Fbg及D-D水平比較均差別不大（均P＞0.05）。術(shù)后當(dāng)天各組Fbg與術(shù)前3 d比較均降低（P＜0.01），PT延長（P＜0.05）。各組術(shù)后當(dāng)天D-D水平較術(shù)前3 d均顯著提高（P＜0.01）。隨著時間推移，各組術(shù)后第4日D-二聚體水平均較術(shù)后當(dāng)天顯著降低（P＜0.05），且參附注射液100 mL組降低幅度最大（P＜0.01）。術(shù)后第4日的Fbg與術(shù)后當(dāng)天比較逐漸增加（P＜0.05），對照組回升最快（P＜0.01）。術(shù)后第5日兩組參附注射液治療組DVT發(fā)病率20.00%和7.50%均低于對照組的32.50%（P＜0.01）。結(jié)論大劑量參附注射液對于改善老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者血液的高凝狀態(tài)、預(yù)防術(shù)后下肢深靜脈血栓形成效果明顯。

【關(guān)鍵詞】髖關(guān)節(jié)置換術(shù)凝血功能深靜脈血栓參附注射液

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前治療股骨頸（粗隆間）骨折和股骨頭壞死最常用手術(shù)方法，而深靜脈栓塞（DVT）是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見并發(fā)癥之一，DVT發(fā)病癥狀隱匿，血栓一旦脫落容易出現(xiàn)急性肺栓塞而危及生命，一直是臨床研究的重點方向［1］。凝血功能指標(biāo)和D-二聚體（D-D）的檢測對早期診斷DVT有較好的敏感性，配合下肢血管彩超檢查或靜脈造影等方法更有助于DTV的確診。本實驗通過隨機(jī)對照研究，評價參附注射液預(yù)防人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)DVT的安全性和有效性?，F(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇診斷標(biāo)準(zhǔn):DVT主要依靠臨床癥狀及下肢血管彩超檢查診斷，若患者出現(xiàn)小腿腓腸肌區(qū)、踝區(qū)和足背青腫、壓痛，Homans征陽性或Neuhof征陽性，嚴(yán)重者可出現(xiàn)靜脈迂曲、皮膚紫紺或張力性水泡等癥狀；查下肢血管彩超提示靜脈血管腔內(nèi)未見彩色血流時，即可診斷［2］。術(shù)前3 d查雙下肢血管彩超提示DVT；最近6個月內(nèi)無心、肺、腦血管意外病史；未接受溶栓或抗凝治療者。

1.2臨床資料選取2004年2月至2005年1月就診于筆者所在醫(yī)院骨科、ICU，因股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折、股骨頭壞死或髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等疾病，接受全髖或半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者120例，其中男性44例，女性76例；年齡60～95歲，平均（72.00±7.20）歲。按隨機(jī)數(shù)表法分為參附50 mL組、參附100 mL組、對照組3組，各40例。各組在性別、年齡及手術(shù)方式等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3治療方法3組標(biāo)準(zhǔn)化治療方案一致:各組均在入院后第3～5日內(nèi)安排手術(shù)，手術(shù)主刀者一致，以降低術(shù)者操作因素差別；麻醉方式均為腰麻+外周神經(jīng)阻滯麻醉；換髖術(shù)式一致，手術(shù)完畢均轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科監(jiān)護(hù)24 h，在重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)給予標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后監(jiān)護(hù)、液體復(fù)蘇治療、藥物治療方案。術(shù)后第2天轉(zhuǎn)回骨科繼續(xù)治療。參附50 mL組在標(biāo)準(zhǔn)化治療基礎(chǔ)上使用參附注射液（華潤三九藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號:國藥準(zhǔn)字Z2004-3117，下同）50 mL+5%葡萄糖注射液250 mL靜滴，每天1次，給藥時間從術(shù)前3 d開始至術(shù)后4 d（共7 d）。參附100 mL組給予參附注射液100 mL加5%葡萄糖注射液250 mL靜滴。對照組僅常規(guī)治療。

1.4觀察指標(biāo)連續(xù)觀察各組凝血指標(biāo)變化及術(shù)后DVT的發(fā)生率，并進(jìn)行比較。1）凝血功能檢測:分別于術(shù)前3 d、術(shù)后當(dāng)天，術(shù)后第4日，取受檢者靜脈血2 mL送檢驗科檢測凝血功能；采用日本Sysmex CA1500全自動凝血儀及原裝配套試劑盒監(jiān)測凝血八項，指標(biāo)包括PT、APTT、Fbg、TT及D-D等，操作均嚴(yán)格按照儀器和試劑說明書進(jìn)行。2）雙下肢深靜脈彩色多普勒檢查:于術(shù)前3 d、術(shù)后第5日送B超中心行雙下肢血管彩超檢查。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件。計量資料以表示，采用方差分析方法，組間采用重復(fù)測量方差分析和Student-Newman-KeulS.檢驗，組內(nèi)采用雙因素方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1各組術(shù)前術(shù)后凝血功能及D-D水平比較見表1。術(shù)前3 d各組凝血功能指標(biāo)TT、PT、APTT、Fbg及D-D水平比較，均差別不大（均P＞0.05）。術(shù)后當(dāng)天各組Fbg與術(shù)前3 d比較均降低（P＜0.01），PT延長（P＜0.05）。各組術(shù)后當(dāng)天D-D水平較術(shù)前3 d均顯著提高（P＜0.01）。各組術(shù)后第4日D-D水平均較術(shù)后當(dāng)天顯著降低（P＜0.05），且參附100 mL組降低幅度最大（P＜0.01）。術(shù)后第4日的Fbg與術(shù)后當(dāng)天比較逐漸增加（P＜0.05），對照組回升最快（P＜0.01）。

表1　各組術(shù)前術(shù)后凝血功能及D-D水平比較

表1　各組術(shù)前術(shù)后凝血功能及D-D水平比較

與術(shù)前3 d比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與術(shù)后當(dāng)天比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同。

組別　時間參附50 mL組　術(shù)前3 d （n＝40）　術(shù)后當(dāng)天術(shù)后4 d Fbg（g/L）　PT（s）　TT（s）4.20±0.62　13.01±1.93　16.93±2.67 2.93±0.85**14.41±1.52*17.80±2.65 3.71±1.02△13.97±1.90　17.26±3.01 APTT（s）　D-D（μg/L）32.93±6.16 357.93±169.4 34.36±6.39 529.10±289.8**35.35±6.7　355.53±161.1△參附100 mL組　術(shù)前3 d　4.23±0.61　13.13±1.83 17.10±3.15 33.25±4.88 389.70±165.3 （n＝40）　術(shù)后當(dāng)天　2.86±0.77**15.28±2.27**18.27±2.95 34.36±6.39 498.40±290.8**術(shù)后4 d　3.56±0.74△14.31±1.60　18.33±3.09 36.19±4.64 294.65±119.8△對照組　術(shù)前3 d　4.35±0.75　13.27±2.06　17.48±2.68 33.01±6.04 367.93±164.3 （n＝40）　術(shù)后當(dāng)天　3.03±1.16**14.25±1.86*17.43±2.62 31.73±4.60 658.63±502.4**術(shù)后4 d　3.65±1.15△△13.81±1.94　17.90±2.56 34.11±5.21 526.48±482.8△

2.2各組術(shù)后DVT發(fā)病比較見表2。術(shù)后第5日查雙下肢血管彩超檢查，以單側(cè)下肢或雙下肢出現(xiàn)DVT陽性均作1例陽性計算。結(jié)果示，兩組參附注射液治療組DVT發(fā)病率均低于對照組（P＜0.01）。

表2　各組術(shù)后DVT發(fā)病比較（n）

3　討論

參附注射液原方出自宋代醫(yī)家陳自明所編《婦人良方》中的參附湯（人參、附子、生姜、大棗），取其中紅參、黑附片兩味組方而成［3］，其主要成分是人參多糖、人參皂苷及烏頭堿等，有穩(wěn)定血壓、增加冠脈供血、減輕術(shù)中心肌缺血再灌注損傷、治療慢性心力衰竭、抗心律失常［4-6］等多種作用。中醫(yī)認(rèn)為其具有補(bǔ)氣溫陽、回陽救逆之功效，可改善術(shù)后元氣大傷、促進(jìn)機(jī)體康復(fù)，臨床上廣泛應(yīng)用于各種急危重癥搶救。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后是否并發(fā)深靜脈血栓（DVT）受多種因素影響，包括患者年齡、性別、基礎(chǔ)病、傷肢固定制動、術(shù)式、血液黏稠度以及是否使用骨水泥等。老年患者大多合并多種心、肺、腦基礎(chǔ)疾病，骨折或者手術(shù)對老年患者可造成一定程度的創(chuàng)傷、應(yīng)激，在應(yīng)激狀態(tài)下肝臟合成纖維蛋白原等急性期蛋白，提升了血液中Fbg水平，導(dǎo)致PT、APTT降低，血液高凝狀態(tài)，引起血液黏稠度增加，血小板聚集增強(qiáng)，促進(jìn)血栓的形成?；颊咴谛g(shù)前臥床、傷肢制動，下肢血流減慢，亦容易誘發(fā)出現(xiàn)下肢深靜脈血栓?；颊咴谛g(shù)中麻醉后阻滯了交感神經(jīng)，致交感神經(jīng)分布區(qū)域血管擴(kuò)張，外周阻力下降，從而引起血壓下降、血流速減慢。老年人血液儲備量低，手術(shù)過程的出血亦使患者的血容量相對不足，增加了血栓形成風(fēng)險。參附注射液能有效避免在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用骨水泥后出現(xiàn)的血壓、心率下降等，表明其具有預(yù)防骨水泥不良反應(yīng)的作用，這可能與其強(qiáng)心、升快心率的作用有關(guān)［7］。另外，參附注射液能增加心肌細(xì)胞Ca2+濃度，從而增強(qiáng)心肌收縮力，增加腎血流量，改善血流動力學(xué)，緩解心力衰竭癥狀，從多環(huán)節(jié)、多途徑、多靶點來治療心律紊亂［8］。研究表明參附注射液可改善輕、中度休克患者凝血功能的高凝狀態(tài)，糾正休克后期的凝血功能紊亂，減少休克后期DIC的發(fā)生［9-10］。

本研究結(jié)果示，術(shù)后當(dāng)天各組Fbg與術(shù)前3 d比較均降低，PT延長，可能與骨折后或術(shù)中失血導(dǎo)致纖維蛋白原丟失，凝血因子消耗相關(guān)。各組術(shù)后當(dāng)天DD水平較術(shù)前3 d均顯著提高，提示在高齡患者在接受換髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍術(shù)期間出現(xiàn)血管栓塞的風(fēng)險指數(shù)較高。隨著時間推移，各組術(shù)后第4日D-D水平均較術(shù)后當(dāng)天顯著降低，且參附100 mL組降低幅度最大。術(shù)后第4日的Fbg與術(shù)后當(dāng)天比較逐漸增加，對照組回升最快。表明參附100 mL組、50 mL組可降低血液黏度和DVT發(fā)生，改善血液循環(huán)，有利于組織器官功能恢復(fù)。參附100 mL治療組和50 mL治療組預(yù)防下肢深靜脈血栓均優(yōu)于對照組，且參附100 mL治療組效果優(yōu)于50 mL治療組。此外，臨床觀察亦發(fā)現(xiàn)使用參附注射液后，老年患者在術(shù)后體力恢復(fù)亦較對照組要快。

綜上所述，大劑量參附注射液可降低人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者在圍術(shù)期內(nèi)并發(fā)DVT的風(fēng)險。下一步筆者將計劃進(jìn)行大樣本深入研究。

參考文獻(xiàn)

［1］Maruthappu M，Nagendran M，Sugand K，et al.A review of the evidence for and against thromboprophylaxi in total hip replacement［J］.Acta Orthop Belg，2011，77（5）:583-589.

［2］中華醫(yī)學(xué)會外科分會血管外科學(xué)組.深靜脈血栓形成的診斷和治療指南［J］.中華外科雜志，2012，50（7）:611-614.

［3］徐丹，范穎.參附湯方源考證及其配伍內(nèi)涵探析［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2010，28（5）:1062-1063.

［4］祝光禮，陳鐵龍，魏麗萍，等.參附強(qiáng)心合劑對心衰大鼠血流動力學(xué)的影響［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2010，28（6）:1125-1127.

［5］張愛萍，宋國平，蔡焦生.參附注射液治療慢性充血性心力衰竭40例［J］.中國中醫(yī)急癥，2011，20（7）:1140-1141.

［6］劉明，姜莉蕓，周立明，等.大劑量參附注射液治療緩慢心律失常臨床食道電生理研究［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，21（6）:455-456.

［7］李曉征，王強(qiáng)，于海芳，等.參附注射液對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)中血流動力學(xué)的影響［J］.中國中醫(yī)急癥，2010，19（7）:1129-1133.

［8］索剛，李霞，岳建彪，等.參附注射液對老年骨折患者動態(tài)心電圖結(jié)果的影響［J］.中國中醫(yī)急癥，2013，22（3）:496-497.

［9］陳文元，張英儉，梁偉偉，等.參附注射液對輕、中度創(chuàng)傷性失血性休克患者凝血功能的影響［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（3）:81-83.

［10］石瑩，江榮林，徐華，等.參附注射液對急性失血性休克患者紅細(xì)胞輸注量及凝血功能的影響［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，24（9）:777-780.

中圖分類號:R543.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1004-745X（2016）01-0169-03

doi:10.3969/j.issn.1004-745X.2016.01.060

通信作者△（電子郵箱：447994542@qq.com）

收稿日期（2015-08-01）