崔喜峰　代鐵良

河南虞城縣人民醫(yī)院內(nèi)二科　虞城　476300

瑞通立(r-PA)靜脈溶栓治療急性腦梗死30例療效觀察

崔喜峰代鐵良

河南虞城縣人民醫(yī)院內(nèi)二科虞城476300

【摘要】目的探討國產(chǎn)重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物(瑞通立，r-PA)靜脈溶栓治療急性腦梗死的效果。方法收集我科近2 a來早期腦梗死患者30例，用瑞通立靜脈溶栓治療，建立單獨(dú)用藥通道，瑞通立18 mg加入生理鹽水5～10 mL，不少于2 min靜推；間隔半小時(shí)可用第2支。0.5 h后依據(jù)患者個(gè)體化和是否有出血情況酌情減少第2支用量。結(jié)果瑞通立靜脈溶栓療效顯著，有效率高達(dá)80%以上。結(jié)論瑞通立溶栓治療急性腦梗死，臨床療效顯著值得基層醫(yī)院推廣。

【關(guān)鍵詞】瑞通立；急性腦梗死；靜脈溶栓治療

急性腦梗死是一種最常見的腦血管急癥，溶栓治療是目前基層醫(yī)院最有效、最有開展前景的治療方法。重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物(瑞替普酶，國產(chǎn)商品名：瑞通立；簡稱r-PA)是第三代特異性溶栓藥物，開通率高，半衰期更長，可靜脈推注，給藥更方便。本文探討r-PA治療急性腦梗死的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料我科2013-04—2015-02收治早期急性腦梗死患者30例，男18例，女12例；年36～80歲，平均61.3歲。本組所有患者均符合中華腦血管病學(xué)會(huì)頒布的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。腦梗死部位：基底節(jié)10例，額葉8例，丘腦6例，腦干4例，小腦2例。均為早期患者，發(fā)病至溶栓開始3h以內(nèi)25例，3～4.5h內(nèi)5例。

所有患者嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，符合下述條件：年齡18～80歲，發(fā)病4.5h以內(nèi)，腦功能損害的體征持續(xù)超過1h，且比較嚴(yán)重，肢體肌力2級(jí)以下，CT排除顱內(nèi)出血，且無大面積腦梗死影像學(xué)改變，家屬簽訂知情同意書。排除溶栓禁忌證：(1)按說明書的禁忌來選擇除外有明確腦血管意外病史者(腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、TIA)；(2)除外活動(dòng)性內(nèi)出血、新近(2個(gè)月內(nèi))顱腦或脊柱的手術(shù)及外傷史、顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸型或動(dòng)脈瘤、已知有出血傾向(如出血體質(zhì))、嚴(yán)重未控制的高血壓，血壓>180/110mmHg(1mmhg=0.133kpa)；(3)按說明書慎用于腦血管疾病患者。排除顱內(nèi)出血、嚴(yán)重心、肝、腎功能不全等禁忌證。

1.2治療方法本組患者腦CT檢查及確診后即刻給予腸溶阿司匹林0.3g嚼服，波立維0.3g口服，待血常規(guī)、血凝四項(xiàng)等常規(guī)化驗(yàn)準(zhǔn)備完畢，詢問病史排除溶栓禁忌證。嚴(yán)格觀察臨床出血情況，按臨床年齡病情等個(gè)體化方案來掌握用藥劑量，這點(diǎn)有別于急性心肌梗死的治療用量，以減少出血風(fēng)險(xiǎn)。用靜脈溶栓治療，建立單獨(dú)用藥通道，立即將瑞通立18mg加入生理鹽水5～10mL，不少于2min靜推。間隔半小時(shí)可用第2支；半小時(shí)后依據(jù)患者個(gè)體化和是否有出血情況可以酌情減少第2支用量，可半支或3分之2支用量；對(duì)癥處理并發(fā)癥。

1.3觀察指標(biāo)(1)嚴(yán)重不良反應(yīng)，如出現(xiàn)齒齦出血，顱內(nèi)出血等。(2)肢體偏癱恢復(fù)情況，溶栓前和溶栓后2h內(nèi)，每30min評(píng)估肢體肌力變化1次。(3)意識(shí)言語的變化，溶栓前和溶栓后2h內(nèi)，每30min評(píng)估意識(shí)言語變化1次。(4)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)監(jiān)護(hù)溶栓后2h內(nèi)出現(xiàn)的心律失常。

2結(jié)果

其中27例患者近期療效顯著，溶栓后未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，無過敏反應(yīng)，無心律失常發(fā)生；血常規(guī)無異常改變，血凝檢測(cè)部分病例異常(8例)，纖維蛋白原<05g/L僅1例于24h后恢復(fù)正常。3例出現(xiàn)出血，其中1例為齒齦出血，局部壓迫6h后出血停止；另1例為少量的顱內(nèi)出血予以中性治療半月好轉(zhuǎn)；另1例為80歲高齡老年患者用藥2支因大量的顱內(nèi)出血死亡。所有病例無注射部位出血、無鏡下血尿，無上消化道大出血。

25例患者應(yīng)用后起效快的約5min，肌力可由0級(jí)恢復(fù)至4級(jí)；起效慢地25min肌力可部分恢復(fù)，同時(shí)伴有失語者30min可以改善；僅2例24h才恢復(fù)正常；有效率高達(dá)80%以上。2例24h后反復(fù)加重(其中1例為少量腦出血，1例為再梗死)；1例因心肌梗死治療15d后突發(fā)腦干梗死溶栓無效死亡。

3討論

瑞通立是特異性纖溶酶原激活劑，是第三代特異性溶栓藥物，特異性作用于纖維蛋白原，中度消耗纖維蛋白原，90min血管再通率>80%，是通過基因工程技術(shù)制備，具有快速、簡便、易操作、安全性高、無抗原性的特點(diǎn)(半衰期4～5min)。瑞通立通過選擇性激活血栓中與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，使其變成有活性的纖溶酶，進(jìn)而降解網(wǎng)狀不溶性的纖維蛋白，從而溶解血栓，對(duì)全身纖溶性影響較小，因此出血風(fēng)險(xiǎn)降低。但其說明書是禁用于有腦血管疾病史者和用藥的危險(xiǎn)性可能增加，應(yīng)該慎用于腦血管疾病者。可見，說明書并沒有完全禁忌用于急性腦梗死患者。具體體會(huì)是：(1)按說明書的禁忌來選擇除外有明確腦血管病史者(腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、TIA)；除外活動(dòng)性內(nèi)出血、新近(2個(gè)月內(nèi))顱腦或脊柱的手術(shù)及外傷史、顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸型或動(dòng)脈瘤、已知有出血傾向(如出血體質(zhì))、嚴(yán)重未控制的高血壓；(2)按說明書慎用于腦血管疾病患者，但可嚴(yán)格觀察臨床出血情況，按臨床年齡病情等因素個(gè)體化方案來掌握用藥劑量(1～2支)，這點(diǎn)尤其有別于急性心肌梗死的治療用量(2支)，以減少出血的風(fēng)險(xiǎn)。而卒中具有高發(fā)病率，高病死率，高致殘率的“三高”特點(diǎn)，急性腦梗死的療效和轉(zhuǎn)歸取決于年齡、梗死部位、梗死面積、并發(fā)癥、溶栓距離起病的時(shí)間等因素。溶栓治療腦梗塞的關(guān)鍵是時(shí)間越早，療效越好，成功率越高，時(shí)間越晚，成功率越低，并發(fā)癥越多，國內(nèi)外指南把溶栓時(shí)間窗定為4.5h以內(nèi)，尤其是3h內(nèi)應(yīng)用療效更好，能顯著改善預(yù)后。rt-PA是目前治療急性缺血性腦卒中最有效的藥物，有效時(shí)間窗內(nèi)靜脈rt-PA溶栓是唯一被證實(shí)可減少缺血性腦卒中生存患者殘疾率的治療方法[2]?？s短院前時(shí)間，優(yōu)化入院后流程，是二級(jí)醫(yī)院患者盡早溶栓的重要步驟[3]。基層醫(yī)院使用rt-PA靜脈溶栓治療急性腦梗死療效顯著，患者NIHSS評(píng)分得到明顯改善，安全性高[4]。國內(nèi)有作者使用r-PA治療超急性期腦梗死安全有效[5]。但3級(jí)以下各醫(yī)院臨床醫(yī)生中急診科和普通內(nèi)科等非神經(jīng)?？漆t(yī)生對(duì)靜脈溶栓治療相關(guān)知識(shí)的知曉率低[6]。若能提高使用溶栓藥物的速度，可以為溶栓爭取更多的時(shí)間和機(jī)會(huì)，從而間接的壓縮溶栓時(shí)間窗。若要提高溶栓的速度，這不僅僅是個(gè)設(shè)想，還有待用藥方面的改進(jìn)，瑞通立應(yīng)用基因重組技術(shù)對(duì)天然的重組人組織型纖溶酶原激酶分子結(jié)構(gòu)進(jìn)行了改進(jìn)，去掉了縮短藥品半衰期的3個(gè)結(jié)構(gòu)域，改進(jìn)了藥品分子結(jié)構(gòu)而研制出來的最新的一代溶栓藥物。瑞通立具有在人體內(nèi)的半衰期長、不良反應(yīng)低等優(yōu)點(diǎn)。瑞通立(r-PA)與rt-PA的結(jié)構(gòu)對(duì)比，改構(gòu)的區(qū)域在于其去除糖基化結(jié)構(gòu)，降低了肝細(xì)胞受體的親和力，使r-PA半衰期延長，解決了因rt-PA半衰期短造成的用藥不方便的難題，從而使r-PA可靜脈推注給藥。僅需2次共4min的簡單靜脈推注。因此其彈丸式用藥方式方便快速，可以迅速開通腦卒中治療綠色通道，實(shí)現(xiàn)更快捷、更有效開通急性腦梗死患者的腦血管治療。瑞通立生物活性、藥效學(xué)、藥理學(xué)等與進(jìn)口產(chǎn)品相當(dāng)，臨床使用時(shí)不需要根據(jù)患者體質(zhì)量調(diào)節(jié)劑量，只需靜脈推注，甚至可以開展院前溶栓治療，在救護(hù)車上即可給藥，使患者能夠及早得到救治。由于瑞通立價(jià)格較低，僅為同類進(jìn)口產(chǎn)品rt-PA的1/3左右，更適合我國國情，因此特別適合我國不具備手術(shù)條件的基層醫(yī)院使用，獲國家推薦用于替代進(jìn)口的同類藥品。

上述納入病例發(fā)病均在4.5h內(nèi)，溶栓效果顯著。但由于各種原因，導(dǎo)致就診時(shí)間晚于6h的多數(shù)患者失去溶栓機(jī)會(huì)。因此，對(duì)于來醫(yī)院就診的患者，應(yīng)縮短各個(gè)就醫(yī)環(huán)節(jié)，盡早接受溶栓治療；同時(shí)要不斷提高神經(jīng)內(nèi)科、急診科和相關(guān)科室人員的診療意識(shí)和提高整合后的腦卒中團(tuán)隊(duì)的診療水平。應(yīng)嚴(yán)格臨床醫(yī)師的觀察判斷神經(jīng)功能體征和影像檢查審讀水平，優(yōu)化團(tuán)隊(duì)作用，增加治療成功率。溶栓期間，溶栓與纖溶并存，血小板活性起著舉足輕重的作用，所以，足量的阿司匹林和波立維也是溶栓治療的必要輔助藥物。

4參考文獻(xiàn)

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(收稿2015-05-11)

【中圖分類號(hào)】R743.33

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)10-0081-02