王洪生+++魏機(jī)強(qiáng)

[摘要]目的 探討擴(kuò)大時(shí)間窗動(dòng)、靜脈聯(lián)合溶栓治療急性腦梗死的臨床效果。方法 回顧性分析2015年1月～2016年6月在我院神經(jīng)內(nèi)科接受治療的60例急性腦梗死患者的臨床資料，將其隨機(jī)分成對(duì)照組與研究組，均30例。對(duì)照組行常規(guī)時(shí)間窗（發(fā)病時(shí)間在4.5 h之內(nèi)）動(dòng)、靜脈聯(lián)合溶栓治療，研究組行擴(kuò)大時(shí)間窗（發(fā)病4.5～10 h）動(dòng)、靜脈聯(lián)合溶栓治療。比較兩組美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中（NIHSS）評(píng)分、日常生活活動(dòng)能力量表-巴氏（BI）指數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生情況，評(píng)價(jià)兩組臨床療效。結(jié)果 治療前，治療后7、14 d，兩組NIHSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后2、24 h，兩組NIHSS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后14 d，兩組臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后28 d，兩組BI指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 與常規(guī)時(shí)間窗動(dòng)、靜脈溶栓治療相比，擴(kuò)大時(shí)間窗動(dòng)、靜脈聯(lián)合溶栓治療急性腦梗死，同樣可有效改善患者神經(jīng)功能缺損情況，提高日常生活能力，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，療效顯著，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]擴(kuò)大時(shí)間窗；動(dòng)、靜脈聯(lián)合溶栓；急性腦梗死

[中圖分類號(hào)] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）10（a）-0059-03

[Abstract]Objective To investigate the clinical efficacy of expanding time window of arteriovenous thrombolysis in treatment of acute cerebral infarction（ACI）.Methods The clinical data of 60 ACI patients treated in the neurology department of hospital from January 2015 to June 2016 were retrospectively analyzed，and they were randomly divided into control group and research group，30 cases in each group.Control group took routine time window （onset time within 4.5 h） of arteriovenous thrombolysis；research group took expanding time window （onset time within 4.5-10 h） of arteriovenous thrombolysis.NIHSS，BI scores and occurrence of complications of two groups were compared，and clinical efficacy of two groups were evaluated.Results Before treatment，7 d and 14 d after treatment，there was no statistical difference in NIHSS scores compared between the two groups（P>0.05）；after treatment 2， 24 h，the NIHSS score of two groups was compared，the difference was statistically significant （P<0.05）.14 d after treatment，there was no statistical difference in clinical efficacy and incidence of complications compared between the two groups（P>0.05）；28 d after treatment，there was no statistical difference in BI compared between the two groups （P>0.05）.Conclusion Compared with routine time window of arteriovenous thrombolysis，expanding time window of arteriovenous thrombolysis for treating ACI equally can effectively improve patients′ neurologic impairment and increase activity of daily living，it has low incidence of complications and significant efficacy，which is worthy of generalization.

[Key words]Expand time window；Arteriovenous thrombolysis；Acute cerebral infarction

急性腦梗死是臨床比較常見的一種腦部病變，其發(fā)病率較高，約占全部腦卒中的70%，多發(fā)于中老年人群，臨床表現(xiàn)以頭痛、頭暈、昏迷、惡心嘔吐、肢體偏癱等為主，嚴(yán)重威脅人類健康[1]。溶解血栓、恢復(fù)血供是目前公認(rèn)治療急性腦梗死的有效方法，而超早期“時(shí)間窗”是溶栓成敗的關(guān)鍵。由于各種原因，大部分患者耽誤了溶栓的最佳時(shí)機(jī)，且臨床鮮有關(guān)于擴(kuò)大時(shí)間窗動(dòng)、靜脈聯(lián)合溶栓治療急性腦梗死的報(bào)道[2-3]。因此，為探討擴(kuò)大時(shí)間窗動(dòng)、靜脈聯(lián)合溶栓治療急性腦梗死的臨床療效，本研究對(duì)我院30例行擴(kuò)大時(shí)間窗動(dòng)、靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，觀察其美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中（NIHSS）評(píng)分、日常生活活動(dòng)能力量表-巴氏（BI）指數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生情況。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2015年1月～2016年6月在我院神經(jīng)內(nèi)科接受治療的60例急性腦梗死患者的臨床資料，將其隨機(jī)分成對(duì)照組與研究組，均30例。對(duì)照組男18例，女12例；年齡36～75歲，平均（60.35±6.37）歲；NIHSS評(píng)分12～22分，平均（16.37±1.56）分。研究組男20例，女10例；年齡35～76歲，平均（60.67±6.42）歲；NIHSS評(píng)分13～21分，平均（16.58±1.64）分。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者發(fā)病后6 h內(nèi)，或DWI可見高信號(hào)，而T2加權(quán)像無異常信號(hào)；經(jīng)顱腦CT排除顱內(nèi)出血；患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓>180 mmHg和（或）舒張壓>100 mmHg者；既往有顱內(nèi)出血史者；孕婦及配合性較差者；過敏體質(zhì)者；近3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死或腦梗死史者。本研究通過本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。兩組性別、年齡、NIHSS評(píng)分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

所有患者入院后，均對(duì)心率、血氧飽和度及血壓進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)，在治療24 h內(nèi)均未采用抗凝及抗血小板治療，24 h后采用抗血小板聚集、神經(jīng)保護(hù)等常規(guī)治療。

對(duì)照組行常規(guī)時(shí)間窗（發(fā)病時(shí)間在4.5 h之內(nèi)）動(dòng)、靜脈溶栓治療，具有措施如下：先將0.6 mg/kg的注射用阿替普酶（德國(guó)，批準(zhǔn)文號(hào)S20110052）在1 min內(nèi)靜脈推注10%，將剩余90%溶于100 ml生理鹽水中，30 min持續(xù)靜脈滴注；應(yīng)用1%利多卡因（湖南康都制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H14022313）10 ml實(shí)施局部麻醉；右側(cè)股動(dòng)脈采用Seldinger法穿刺，置入6F動(dòng)脈鞘；全身肝素化時(shí)肝素（南京健友生化制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20153024）劑量為80 IU/kg；在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入6F Guiding，頭端送至病變動(dòng)脈，造影顯示動(dòng)脈狹窄程度、部位及側(cè)支代償情況。在Roadmap下，置入微導(dǎo)管于血栓部位，局部緩慢注射阿替普酶10～20 mg，造影顯示溶栓后圖像。拔除動(dòng)脈鞘，壓迫包扎穿刺點(diǎn)。

研究組行擴(kuò)大時(shí)間窗（發(fā)病4.5～10 h）動(dòng)、靜脈溶栓治療，具體措施如下：根據(jù)磁共振T2像考慮是否進(jìn)行溶栓，若T2像無異常信號(hào)時(shí)可進(jìn)行適當(dāng)擴(kuò)大時(shí)間窗進(jìn)行動(dòng)、靜脈溶栓，溶栓方法與對(duì)照組一致。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組NIHSS評(píng)分、BI指數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生情況，并評(píng)價(jià)兩組臨床療效。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：NIHSS評(píng)分較治療前下降91%～100%為基本治愈；NIHSS評(píng)分較治療前下降46%～<91%為顯著進(jìn)步；NIHSS評(píng)分較治療前下降18%～<46%為進(jìn)步；NIHSS評(píng)分較治療前下降或增加<18%為穩(wěn)定；NIHSS評(píng)分較治療前增加≥18%為惡化。有效=基本治愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步[4]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1治療前后兩組患者NIHSS評(píng)分的比較

治療前，兩組NIHSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后2、24 h，對(duì)照組NIHSS評(píng)分明顯低于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后7、14 d，兩組NIHSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者臨床療效的比較

治療后14 d，兩組臨床療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3 兩組患者BI指數(shù)的比較

治療后28 d，對(duì)照組BI指數(shù)為72.36±1.88，研究組為72.12±1.74。兩組BI指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.4兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

治療后14 d，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

3討論

近年來，隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，急性腦梗死的發(fā)病人數(shù)逐漸上升，嚴(yán)重影響廣大患者的生活質(zhì)量[5]。腦梗死是缺血性卒中的總稱，包括腦栓塞、腦血栓形成、腔隙性梗死等，由腦組織局部供血?jiǎng)用}血流突然停止或減少，腦組織軟化、壞死所致[6]。臨床多采用溶栓治療急性腦梗死，效果顯著，但由于本病起病突然，且多于睡眠中起病，發(fā)病初期CT并不能將梗死灶大小完全顯示出來，往往耽誤了最佳的溶栓時(shí)機(jī)[7]。因此，擴(kuò)大時(shí)間窗溶栓對(duì)于急性腦梗死的治療具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，治療后兩組NIHSS評(píng)分、BI指數(shù)、臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。說明采用擴(kuò)大時(shí)間窗動(dòng)、靜脈聯(lián)合溶栓治療急性腦梗死，可有效促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，提高日常生活能力，不會(huì)增加治療后出血的風(fēng)險(xiǎn)。分析原因?yàn)槟X血管發(fā)生閉塞后，局部血流停止而出現(xiàn)壞死，在中心壞死區(qū)與周邊正常腦組織之間的腦組織發(fā)生代謝障礙，形成缺血半暗帶[8]。缺血半暗帶是一個(gè)動(dòng)態(tài)的病理、生理過程，如果血流能夠及時(shí)恢復(fù)，則處于缺血半暗帶范圍內(nèi)的腦細(xì)胞可繼續(xù)存活，反之則可能會(huì)出現(xiàn)擴(kuò)大的缺血梗死區(qū)，但臨床已有腦血管閉塞24～72 h內(nèi)半暗帶區(qū)仍有被救活的報(bào)道[9]。腦梗死后缺血半暗帶并未完全喪失血供，而是依靠大動(dòng)脈殘留血液或側(cè)支循環(huán)進(jìn)行血液供應(yīng)。動(dòng)靜脈溶栓治療，可對(duì)局部血液灌注進(jìn)行改善，使缺血半暗帶區(qū)組織結(jié)構(gòu)保持完整，減緩梗死灶進(jìn)一步擴(kuò)大[10-12]。缺血半暗帶的大小及恢復(fù)與局部側(cè)支循環(huán)、腦血管閉塞部位、血管基礎(chǔ)狀況、血壓、體溫等因素有關(guān)，個(gè)體差異較大[13]。阿替普酶的主要成分為糖蛋白，含526個(gè)氨基酸，可通過其賴氨酸殘基與纖維蛋白相結(jié)合，并激活纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，從而溶解血栓[14-15]。

綜上所述，與常規(guī)時(shí)間窗動(dòng)靜脈溶栓治療比較，采用擴(kuò)大時(shí)間窗動(dòng)、靜脈聯(lián)合溶栓治療急性腦梗死，同樣可有效改善患者神經(jīng)功能缺損情況，提高日常生活能力，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，療效顯著，值得推廣。

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（收稿日期：2016-08-12 本文編輯：王紅雙）