張益鋒　楊艷莉　于兵月

作者單位：河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院新區(qū)醫(yī)院　急診科　471000

預(yù)見性護(hù)理對于降低ICU機(jī)械通氣患者非計劃拔管率的效果觀察

張益鋒楊艷莉于兵月

作者單位：河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院新區(qū)醫(yī)院急診科471000

【摘要】目的探討預(yù)見性護(hù)理對于降低ICU機(jī)械通氣患者非計劃拔管率的效果。方法選取我院重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)于2012年1月~2014年1月間收治的500例行機(jī)械通氣治療患者，將其隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組250例，其中觀察組給予預(yù)見性護(hù)理措施，對照組給予常規(guī)護(hù)理措施，比較兩組患者的機(jī)械通氣時間、ICU住院時間、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、非計劃拔管以及并發(fā)癥情況，觀察兩組ICU住院期間不良事件情況，比較兩組患者的非計劃拔管原因。結(jié)果觀察組患者的機(jī)械通氣時間、ICU住院時間均較對照組明顯縮短，非計劃拔管以及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率明顯少于對照組，觀察組中ICU不良事件各項(xiàng)目評分均低于對照組，對照組因鎮(zhèn)靜不充分、約束不到位以及操作不當(dāng)所導(dǎo)致的非計劃性拔管比例與觀察組比較有統(tǒng)計學(xué)差異，P<0.05。結(jié)論預(yù)見性護(hù)理措施應(yīng)用于ICU機(jī)械通氣患者可以顯著降低因各種原因引起的非計劃性拔管以及ICU住院期間不良事件發(fā)生情況，縮短機(jī)械通氣時間以及住院時間，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】預(yù)見性護(hù)理機(jī)械通氣ICU非計劃拔管

doi:10.3969/j.issn.1672-4860.2015.06.058

收稿日期：2015-11-10

非計劃性拔管指的是患者在治療過程中放置于身體中的各種導(dǎo)管被患者或是醫(yī)護(hù)人員無意拔除的情況，有研究[1]將非計劃性拔管分為自主拔管以及事故拔管，氣管插管非計劃性拔管是重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)中常見的不良事件，占所有氣管插管患者的10%左右[2]，其出現(xiàn)可能導(dǎo)致患者的病情惡化甚至是死亡，所以需要做好ICU機(jī)械通氣患者的護(hù)理工作，本研究對我院收治的氣管插管患者采取了預(yù)見性護(hù)理措施，取得良好的效果，報道如下。

1.材料與方法

1.1材料選取2012年1月~2014年1月間收治的500例行機(jī)械通氣治療患者，將其隨機(jī)分為觀察組以及對照組，每組250例，其中觀察組中男性189例，女性61例，年齡8~93歲，平均年齡67.3歲，經(jīng)口氣管插管180例，經(jīng)鼻氣管插管30例，氣管切開40例，全麻術(shù)后患者152例，慢性阻塞性肺病患者30例，急性呼吸窘迫綜合征患者29例，重癥胰腺炎患者19例，其他原因?qū)е潞粑ソ呋颊?0例。對照組中男性181例，女性69例，年齡7~94歲，平均年齡68.2歲，經(jīng)口氣管插管181例，經(jīng)鼻氣管插管27例，氣管切開42例，全麻術(shù)后患者149例，慢性阻塞性肺病患者29例，急性呼吸窘迫綜合征患者31例，重癥胰腺炎患者18例，其他原因?qū)е潞粑ソ呋颊?3例，兩組患者在年齡、性別、疾病類型等基本資料比較無明顯差異，具有可比性，P>0.05。

1.2護(hù)理方法對照組給予常規(guī)護(hù)理措施，即鎮(zhèn)靜護(hù)理，予以靜脈推注咪唑安定，根據(jù)患者的煩躁程度決定維持的用藥劑量，控制于0.04~0.10mg/(kg·h),若患者躁動加劇，則在安全的劑量范圍內(nèi)增加推注的劑量[3]。觀察組在此基礎(chǔ)上給予預(yù)見性護(hù)理措施，具體如下：

1.2.1加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員相關(guān)知識的培訓(xùn):對缺少氣道管理經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，使其了解重癥監(jiān)護(hù)患者在進(jìn)行氣道管理過程中需要注意的一些問題，如在對患者進(jìn)行搬運(yùn)、翻身的過程中至少要兩個人進(jìn)行配合，一人扶住頭部及氣管插管，扶住下半身，護(hù)理人員在交班注意告知接班人員患者的氣管插管深度，防止出現(xiàn)管道脫出或過深而誤入氣道的情況。

1.2.2風(fēng)險評估:采用“Riker鎮(zhèn)靜以及躁動評分表[4]”對所有患者進(jìn)行評估，根據(jù)得分結(jié)果采取不同的約束措施。①評分≤4分患者，需要對雙側(cè)上肢均進(jìn)行約束，讓患者的雙手無法接觸到氣管插管；②評分5分患者，四肢均需要進(jìn)行約束，根據(jù)實(shí)際情況加用肩部約束；③6~7分患者采用全身約束；④約束用具：a床欄：所有病床旁均配備有防護(hù)欄，防止患者出現(xiàn)墜床。b新型改良的約束工具：采用手腕一體式保護(hù)性約束帶、三件式約束用約束服、約束手套、約束腳套等；⑤采用醫(yī)療失效模式以及效益分析表[5]進(jìn)行風(fēng)險評估，主要評估內(nèi)容包括：導(dǎo)管是否妥善固定，氣道分泌物有無及時清除，鎮(zhèn)靜是否有效，肢體是否約束妥當(dāng)。

1.2.3心理護(hù)理:多用眼神進(jìn)行交流，說話時注意語氣和藹，態(tài)度溫和，面帶微笑，多鼓勵患者，指導(dǎo)患者深呼吸以及自我放松方法，增強(qiáng)呼吸機(jī)的耐力，避免呼吸機(jī)出現(xiàn)疲勞。對于ICU的患者來說由于長時間缺少與家屬的溝通，普遍缺乏安全感，護(hù)理人員需經(jīng)常給予心理安慰，在條件允許情況下，可以每天選擇一個時間段放一些音樂來分散患者的注意力，使其緩解抑郁、焦慮的情緒，降低非計劃性拔管的發(fā)生率[6,7]。

1.2.4鎮(zhèn)痛護(hù)理:鎮(zhèn)靜過程中采用預(yù)見性鎮(zhèn)靜方式，根據(jù)Ramsay評分標(biāo)準(zhǔn)[8]調(diào)節(jié)患者的鎮(zhèn)靜藥物使用量，Ramsay評分標(biāo)準(zhǔn)：1級：焦慮、躁動；2級：患者清醒且可合作；3級：僅對指令有反應(yīng)；4級：入睡狀態(tài)，輕叩眉間反應(yīng)敏捷；5級：入睡狀態(tài)，輕叩眉間反應(yīng)遲鈍；6級：深睡或麻醉狀態(tài)。鎮(zhèn)痛治療：應(yīng)用起始劑量為1~2μg/kg的芬太尼靜脈推注，維持劑量在1~2μg/(kg·h)之間，每隔2~5分鐘靜脈推注咪唑安定0.1mg/kg，直到Ramsay評分達(dá)到2~4級，以0.1mg/(kg·h)的劑量進(jìn)行持續(xù)泵注，每4小時進(jìn)行一次Ramsay評分，依據(jù)得分結(jié)果調(diào)節(jié)用藥劑量[9]，使得分值維持在2~4級。當(dāng)患者意識清醒或出現(xiàn)煩躁的狀態(tài)時，記錄時間以及相應(yīng)的Ramsay值，重新給予評估并予以鎮(zhèn)靜處理，治療標(biāo)準(zhǔn)仍然為使分值維持在2~4級。

1.3觀察指標(biāo)比較兩組患者的ICU住院時間、機(jī)械通氣時間、非計劃性拔管發(fā)生率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生情況，觀察兩組的ICU不良事件記錄(采取面談方式，患者選擇自己感受的分值，0分最輕，10分最重)，分析兩組患者出現(xiàn)非計劃性拔管的原因。

2.結(jié)果

2.1兩組患者的客觀指標(biāo)比較觀察組患者的機(jī)械通氣時間、ICU住院時間均較對照組明顯縮短，非計劃拔管以及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率明顯少于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05，見表1。

表1　兩組患者住院期間客觀指標(biāo)比較

2.2兩組患者的ICU不良情況比較觀察組中ICU不良事件各項(xiàng)目評分均低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05，見表2。

2.3兩組患者非計劃拔管原因比較對照組因鎮(zhèn)靜不充分、約束不到位以及操作不當(dāng)所導(dǎo)致的非計劃性拔管原因比例與觀察組比較有統(tǒng)計學(xué)差異，P<0.05。

表2　兩組患者ICU不良事件評分比較±s)

表3　兩組非計劃性拔管原因比較(n)

3.討論

非計劃性拔管屬于ICU出現(xiàn)的緊急事件，其原因有患者自主拔管以及醫(yī)護(hù)人員的無意拔管，影響患者的呼吸循環(huán)，嚴(yán)重者會危及生命，所以在臨床上對于機(jī)械通氣的患者需要嚴(yán)防非計劃性拔管的出現(xiàn)[10,11]。

通過結(jié)果可以看出，采用預(yù)見性護(hù)理后觀察組患者住院時間以及機(jī)械通氣時間明顯減少，非計劃性拔管以及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率明顯下降，這是由于預(yù)見性護(hù)理通過對患者的狀態(tài)評分，并根據(jù)結(jié)果進(jìn)行針對性的心理護(hù)理，增加了患者的機(jī)械治療依從性，將其機(jī)體的代謝以及耗氧量[12]，通過實(shí)施計劃性的鎮(zhèn)靜措施，每日在喚醒的時候中斷鎮(zhèn)靜治療，直至患者處于清醒狀態(tài)，可以減少體內(nèi)的藥物蓄積并且能夠避免過渡的鎮(zhèn)靜，等到患者的呼吸衰竭狀態(tài)得到糾正，其就可以以較好的狀態(tài)接受拔管處理[13]，從而減少通氣時間，通過預(yù)見性護(hù)理，患者的住院時間縮短，其嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯減少，如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、菌血癥等，ICU住院費(fèi)用也相應(yīng)降低。

表2結(jié)果可以看出，觀察組患者不良事件評分明顯降低，這是由于在預(yù)見性護(hù)理中，護(hù)理人員加強(qiáng)了對患者的巡視，做好患者的評估，密切觀察病情，對于缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的人員應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)知識的培訓(xùn)，使其減少操作不當(dāng)導(dǎo)致的非計劃性拔管以及不良事件情況。

在氣管插管非計劃性拔管中，患者自行拔管是主要的原因之一[14]，通過本研究分析可以看出，鎮(zhèn)靜不充分、約束不到位以及操作不當(dāng)導(dǎo)致的非計劃性拔管是三大常見原因，因此，在預(yù)見性護(hù)理中，我們采用了計劃性鎮(zhèn)靜措施、采用了新型的約束工具，加強(qiáng)了對新人的培養(yǎng)，盡量減少了因三大因素導(dǎo)致的非計劃性拔管。綜上所述， 預(yù)見性護(hù)理應(yīng)用于ICU機(jī)械通氣患者可以顯著降低因各種原因引起的非計劃性拔管， 將對ICU住院期間不良事件發(fā)生情況，縮短機(jī)械通氣時間以及住院時間，值得推廣應(yīng)用。

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