閆新欣　高　云　孟　銳　何水波　穆　蘭

作者單位：航天中心醫(yī)院　老年醫(yī)學(xué)一科　100049

【摘要】　目的　探討連續(xù)性血液凈化(CBP)治療急性心肌梗死合并重癥心力衰竭的臨床療效。方法　收集應(yīng)用CBP治療72例急性心肌梗死重癥心力衰竭患者的臨床資料，動(dòng)態(tài)觀察并對(duì)CBP治療前后平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、尿量、左室舒張末徑(LDV)、左室射血分?jǐn)?shù)(EF)、APACHE-Ⅱ評(píng)分及血管活性藥的使用情況進(jìn)行比較分析。結(jié)果　52例救治成功，20例死亡，成功率72.2%；治療后APACHE-Ⅱ評(píng)分較治療前明顯降低(P<0.05，P<0.01)，MAP升高、HR下降、尿量增多、血管活性藥用量減少，左室舒張末徑(LDV)縮短，左室射血分?jǐn)?shù)(EF)增加。結(jié)論　CBP能有效救治部分心肌梗死合并重癥心力衰竭患者。

【關(guān)鍵詞】　連續(xù)性血液凈化　急性心肌梗死　重癥心力衰竭

連續(xù)性血液凈化治療急性心肌梗死合并重癥心力衰竭72例

閆新欣高云孟銳何水波穆蘭

作者單位：航天中心醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)一科100049

【摘要】目的探討連續(xù)性血液凈化(CBP)治療急性心肌梗死合并重癥心力衰竭的臨床療效。方法收集應(yīng)用CBP治療72例急性心肌梗死重癥心力衰竭患者的臨床資料，動(dòng)態(tài)觀察并對(duì)CBP治療前后平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、尿量、左室舒張末徑(LDV)、左室射血分?jǐn)?shù)(EF)、APACHE-Ⅱ評(píng)分及血管活性藥的使用情況進(jìn)行比較分析。結(jié)果52例救治成功，20例死亡，成功率72.2%；治療后APACHE-Ⅱ評(píng)分較治療前明顯降低(P<0.05，P<0.01)，MAP升高、HR下降、尿量增多、血管活性藥用量減少，左室舒張末徑(LDV)縮短，左室射血分?jǐn)?shù)(EF)增加。結(jié)論CBP能有效救治部分心肌梗死合并重癥心力衰竭患者。

【關(guān)鍵詞】連續(xù)性血液凈化急性心肌梗死重癥心力衰竭

作者簡(jiǎn)介：閆新欣，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：老年病診治。

doi:10.3969/j.issn.1672-4860.2015.06.020

【Abstract】ObjectivesTo investigate the the clinical efficacy of continuous blood purification (CBP) for the patients with acute myocardial infarction complicated with severe heart failure. Methods72 patients with acute myocardial infarction and severe heart failure received CBP treatment, mean arterial pressure(MAP), heart rate (HR), respiratory rate (RR), urine volume, left ventricular end-diastolic diameter (LDV), left ventricular ejection fraction (EF), APCHE-II scores and dosages of vasoactive drugs before and after CBP were observed and statistically analyzed. ResultsIn the 72 patients, 52 survived and 20 died, the curative efficiency was72.2%. After receiving CBP therapy, APACHE-II score significantly lower (P<0.05，P<0.01), MAP and urine volume were improved, HR, RR and dosage of vasoactive drugs were reduced, LDV were shortening, EF were increasing. ConclusionsThe therapeutic effect of continuous blood purification on acute myocardial infarction with severe heart failure is significant.

收稿日期：2015-11-19

Clinical analysis of continuous blood purification for acute myocardial infarction with severe heart failure(YANXinxin,GAOYun，MENGRui，HEShuibo，MULan.Geriatricsdepartment,AerospaceCenteralHospital，Beijing100049,China.)

【Key words】Continuous blood purification, Acute myocardial infarction, Severe heart failure

急性心肌梗死已成為一種常見病，其患病率呈上升趨勢(shì)，且并發(fā)癥嚴(yán)重，死亡率高，其中重癥心力衰竭是引起急性心肌梗死患者死亡的一個(gè)重要原因[1,2]。連續(xù)性血液凈化(CBP)能有效減輕心臟前后負(fù)荷、清除心肌抑制因子[3]，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，提高心、腦、腎等主要器官血流灌注。本文對(duì)2008年4月~2012年10月我院干部病房ICU應(yīng)用CBP治療72例急性心肌梗死合并重癥心力衰竭患者的資料進(jìn)行總結(jié)，以探討其療效。

1.材料與方法

1.1材料選擇2008年4月~2012年10月我院干部病房ICU急性心肌梗死合并重癥心力衰竭(Killip分級(jí)Ⅲ級(jí)以上)并接受CBP治療的患者72例，其中男性48例，女性24例，年齡45～85歲，其中急性廣泛前壁心肌梗死18例,急性前壁心肌梗死36例，急性下壁心肌梗死18例；72例患者均并發(fā)急性呼吸衰竭,需機(jī)械通氣輔助呼吸；72例患者尿量均明顯減少、少尿或無尿；24例并發(fā)急性肝功能衰竭；24例患者并發(fā)上消化道出血；2例患者予主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)治療；所有患者均使用血管活性藥物治療，給予多巴胺5~15μg/(min·kg)；多巴酚丁胺10~15μg/(min·kg)；腎上腺素0.05～0.26μg/(min·kg),硝酸甘油10~50μg/(min·kg)等。

1.2方法留置頸內(nèi)靜脈/股靜脈雙腔管，建立血管通路，給予CBP治療。美國(guó)愛德華AquariusCRRT機(jī)，AV600濾過器(面積1.2m2，聚砜膜)，應(yīng)用CVVH(連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過)模式，每24小時(shí)更換一次濾器及管路，出現(xiàn)凝血，立即更換。前后稀釋方法，低分子肝素抗凝(首劑2000~5000U，250~500U/h維持)，有嚴(yán)重出血傾向者采用無肝素法。置換液根據(jù)患者電解質(zhì)及酸堿情況自行配制，速度4000ml/h，血流量100~200ml/min。采取24小時(shí)連續(xù)治療，持續(xù)3~20天。治療過程中監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓、呼吸、體溫,準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量,記錄每小時(shí)尿量、隨時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觥⒊瞿獣r(shí)間、電解質(zhì)，每日化驗(yàn)1次血常規(guī)、肌酐、尿素氮。停用CBP有兩種情況：一是血壓在停用多巴胺情況下維持穩(wěn)定，MAP>60mmHg，HR<100次/min，動(dòng)脈血氧合指數(shù)(PO2/FiO2)>300，心臟超聲示心臟大小正常、功能改善，患者尿量增多，肌酐及尿素氮降至正常；二是血壓無法維持或出現(xiàn)活動(dòng)性大出血時(shí)。

1.3評(píng)價(jià)療效的指標(biāo)監(jiān)測(cè)CBP治療前24小時(shí)及治療后24小時(shí)、48小時(shí)、72小時(shí)血壓、心律及HR，RR，尿量、左室舒張末徑(LDV)、左室射血分?jǐn)?shù)(EF)、血常規(guī)、血?dú)夥治?、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能等指標(biāo)，以APACHE-Ⅱ評(píng)分來判斷整體病情的變化。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。

2.結(jié)果

2.1CBP治療前后生命體征、氧和指數(shù)、尿量及多巴胺用量的變化由表1可見，治療后患者血壓明顯上升，使用多巴胺濃度明顯下降，心率下降，呼吸平穩(wěn)，尿量增加，氧和指數(shù)增加。見表1。

表1　CBP治療前后生命體征、氧和指數(shù)、尿量及多巴胺用量的比較(n=72)

注：與治療前比較,*P<0.05,#P<0.01。

2.2治療前后LDV、EF變化由表2可知，CBP治療后LDV降低(P<0.01)，EF升高(P<0.01)。

表2　治療前后LDV、EF的比較(n=72)

注：與治療前比較*P<0.01。

2.3治療前后APACHE-Ⅱ評(píng)分變化52例患者救治成功，20例死亡，成功率72.2%，存活組患者治療后APACHE-Ⅱ評(píng)分較治療前明顯降低(見表3)，死亡組患者治療前APACHE-Ⅱ評(píng)分明顯高于存活組患者(P<0.01)。

表3　死亡組與存活組CBP治療前后APACHE-Ⅱ

注：與治療前比較,*P<0.05,#P<0.01；治療前存活組與死亡組比較,△P<0.05。

3.討論

急性心肌梗死因梗死部位發(fā)生缺血，使心肌的收縮和舒張功能發(fā)生變化，無法完成正常的收縮和舒張功能，如患者高齡、既往有心肌梗死、心力衰竭病史，可出現(xiàn)心源性休克，預(yù)后極差，死亡率高。因心臟功能下降，心排血量減少,腎臟灌注不足,如長(zhǎng)時(shí)間低血壓,腎臟灌注不足,可能引起腎間質(zhì)水腫,腎小球?yàn)V過率減低,腎小管壞死,從而引發(fā)急性腎功能衰竭，加重心衰。此外，心肌梗死也會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌的改變，兒茶酚胺的分泌、腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性增強(qiáng)、利鈉多肽及腎上腺皮質(zhì)激素的分泌，會(huì)導(dǎo)致血管損傷、血液高凝、水鈉潴留，加重心臟負(fù)荷，加速心衰[4]。目前心衰的治療大多數(shù)為藥物治療，但如心梗后嚴(yán)重心衰，藥物治療效果差，速度慢，不能及時(shí)糾正缺血對(duì)腎臟、腦、肝臟等其他器官的損傷，甚至能加重水鈉潴留。連續(xù)性血液凈化采用連續(xù)性工作原理，增加體外循環(huán)中血流量，并配置通透性高、生物相容性好的濾器，使用大量置換液及能精確控制的體液平衡系統(tǒng)，這些使患者能保持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，平穩(wěn)脫水，減輕心臟負(fù)荷。同時(shí)持續(xù)、穩(wěn)定控制水、電解質(zhì)、酸堿平衡,連續(xù)清除血液中存在的毒素和中分子物質(zhì)。

連續(xù)性血液凈化治療頑固性心力衰竭已經(jīng)開展多年[5]。本研究中72例急性心肌梗死合并重癥心力衰竭患者均予CBP治療，支持時(shí)間24~72小時(shí)，CBP治療前24小時(shí)、治療后24小時(shí)、48小時(shí)、72小時(shí)對(duì)比研究結(jié)果表明，治療后APACHE-Ⅱ評(píng)分較治療前明顯降低，MAP升高、HR下降、尿量增多、血管活性藥用量減少，左室舒張末徑(LDV)縮短，左室射血分?jǐn)?shù)(EF)增加，52例救治成功，20例死亡，成功率72.2%，提示CBP對(duì)改善心肌梗死重癥心力衰竭有益。CBP用于救治心肌梗死重癥心功能衰竭的成功之處在于：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,可逐漸清除液體，使容量負(fù)荷逐漸糾正[6]；清除對(duì)心血管有影響的心肌抑制因子，從而改善心功能[7]；增加腎臟灌注，調(diào)節(jié)酸堿平衡；可完成患者的營(yíng)養(yǎng)支持和液體輸入，保證足夠的碳水化合物的供應(yīng)[8]。

CBP治療可用于心肌梗死合并重癥心力衰竭的治療，早期運(yùn)用CBP治療，對(duì)改善患者預(yù)后,延長(zhǎng)這部分高危患者的生命有積極的意義。同時(shí)，需深入開展CBP研究，以更大程度提高救治成功率。

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