劉德惠 李艷華（云南省紅河州第一人民醫(yī)院婦科，云南 紅河 661100）

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14例剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的臨床分析

劉德惠 李艷華
（云南省紅河州第一人民醫(yī)院婦科，云南 紅河 661100）

【關(guān)鍵詞】腹壁切口；子宮內(nèi)膜異位癥；治療

子宮內(nèi)膜異位癥能夠發(fā)生在任何部位，子宮內(nèi)膜異位癥作為育齡婦女較常發(fā)生疾病，其更多發(fā)于盆腔臟器，盆腔外發(fā)生則比較少見，也相對較少見到的還包括腹壁切口內(nèi)異位癥。內(nèi)膜異位癥中，腹壁子宮內(nèi)膜異位癥其是發(fā)生于較特殊部位的，異位的子宮內(nèi)膜在腹部傷口生長。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是內(nèi)膜種植所致，特別容易導(dǎo)致腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的手術(shù)為剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)后并發(fā)癥在剖宮率的不斷增加同時也相應(yīng)的有所上升，腹壁切口內(nèi)異癥是剖宮產(chǎn)術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，選擇院內(nèi)于2004年6月至2014年6月收治的腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥患者共計(jì)14例，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：患者年齡23～44歲，平均年齡在31.5歲，14例均有子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)史，14例為腹壁橫切口，腹壁縱切口的4例，包括有2例經(jīng)歷2次剖宮產(chǎn)，均在術(shù)后9個月～11年時間段內(nèi)發(fā)病，平均發(fā)病時間為56個月，且均為終止哺乳后時段內(nèi)發(fā)病，病灶直徑大小為1.5～6.3 cm，多發(fā)病灶8例，單發(fā)病灶6例。臨床表現(xiàn)14例患者都有不同程度的切口部位腫塊，觸痛，且其變化會延月經(jīng)周期改變，腫塊的增大及疼痛的加重在月經(jīng)期內(nèi)時有發(fā)生，疼痛感減輕于月經(jīng)結(jié)束后，腫塊變小，查腹壁切口瘢痕處或切口周圍可觸及單發(fā)或多發(fā)質(zhì)韌，與周圍界限不清活動差的大小不一的腫塊。

1.2 輔助資料：肌肉內(nèi)或腹壁瘢痕處皮下低回聲腫塊經(jīng)術(shù)前B超檢查顯示的14例，無沒有完整包膜，血流信號缺乏，不均的內(nèi)部回聲，不清不規(guī)則的邊界。CA125值略微提升的有6例，于正常范圍內(nèi)的8例。

1.3 治療及結(jié)果：位于腹直肌并累及腹膜的1例，采用連續(xù)硬膜外麻醉的5例，病灶侵及筋膜的5例，采用全身麻醉的5例，位于皮下脂肪層的8例，全部施行手術(shù)切除。切除范圍：均切除到受累組織及其周圍1 cm的正常組織，沿切口瘢痕包塊外作梭形斜切口，深到包塊底部，其中累及腹膜的1例病患，主要在無病灶部位進(jìn)入腹腔進(jìn)行病灶切除，常規(guī)進(jìn)行縫合手術(shù)切口。術(shù)中均未將病灶剖開，術(shù)后剖視病灶見切面呈纖維包繞的暗紅色血塊或纖維包塊。病檢結(jié)果：子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)，并可見含鐵血黃素沉著，間質(zhì)和子宮內(nèi)膜腺體可在增生的纖維結(jié)構(gòu)中見到，都明確是腹壁切口處子宮內(nèi)膜異位癥?；颊哂谛g(shù)后切口均愈合良好，為了預(yù)防復(fù)發(fā)，術(shù)后均給予孕三烯酮2.5 mg，每周2次，連用3個月，于術(shù)后積極隨防，1～6年內(nèi)沒有復(fù)發(fā)病例。

2 討 論

子宮內(nèi)膜異位癥其發(fā)生機(jī)制當(dāng)前仍未明確，其好發(fā)于育齡期婦女，當(dāng)前研究的發(fā)病機(jī)制相關(guān)學(xué)說有淋巴播散、醫(yī)源性性播散、體腔上皮化生免疫、內(nèi)膜種植學(xué)發(fā)病等[1-3]。子宮內(nèi)膜異位癥可以發(fā)生于任何部位，但是多發(fā)于盆腔臟器[4]，盆腔外發(fā)生則比較少見，腹壁子宮內(nèi)膜異位癥是屬于特殊部位的內(nèi)膜異位癥，異位的子宮內(nèi)膜在腹部傷口生長。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是內(nèi)膜種植所致，特別容易導(dǎo)致腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的手術(shù)為剖宮產(chǎn)術(shù)，伴隨著剖宮產(chǎn)率的逐年上升，其發(fā)生率隨之不斷上升。有報道表明：足月剖宮產(chǎn)腹壁子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生率在0.03%～0.4%，此外子宮剔除術(shù)、月經(jīng)期急癥手術(shù)也可發(fā)生。發(fā)病原因被認(rèn)為是腹腔或子宮內(nèi)游離的間質(zhì)及活性內(nèi)膜在手術(shù)過程中，于新鮮腹壁切口上黏附，局部的子宮內(nèi)膜在隨著雌激素的變化，以及卵巢內(nèi)分泌激素的刺激下，在功能上出現(xiàn)與宮腔內(nèi)膜相符合的剝脫出血及分泌等，且有腫塊生成，也有患者沒有手術(shù)史，是原發(fā)于腹壁的，可用化生學(xué)或血液和（或）淋巴轉(zhuǎn)移理論解釋。異位的子宮內(nèi)膜沿著卵巢激素的變化一起出現(xiàn)的周期性出血是其主要病理特征，同時粘連和增生的纖維結(jié)締組織伴隨形成。結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)，不難做出診斷，典型的臨床表現(xiàn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后潛伏期的長短不一，且期內(nèi)腹壁切口瘢痕處疼痛周期性出現(xiàn)且同月經(jīng)一致，月經(jīng)內(nèi)疼痛感明顯，腫塊增大，于經(jīng)后腫塊變小，疼痛漸減輕，腫塊質(zhì)韌，與周圍組織界限不清活動差。CA125值可輕度升高也可正常，有報道認(rèn)為CA125對該病的診斷價值不明顯，確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”主要是病灶部位的病理學(xué)檢查。

3 治療及預(yù)防

首選治療方式為手術(shù)治療，一經(jīng)確診應(yīng)該及早的切除局部病灶，范圍應(yīng)達(dá)病灶外1.0 cm，復(fù)發(fā)后可再次予以手術(shù)治療，如多次復(fù)發(fā)者警惕惡變可能，腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥由于較多結(jié)締組織增生包裹致使腫塊堅(jiān)硬，藥物較難入內(nèi)，所以用藥效果不佳。由于異位子宮內(nèi)膜的侵襲性導(dǎo)致，臨近組織受病灶侵襲范圍愈大，需要進(jìn)行切除的部位愈多，對傷口的愈合影響愈重，所以確診以后，應(yīng)該及早的實(shí)施局部病灶切除術(shù)。作為一類極易復(fù)發(fā)的雌激素依賴性病癥，子宮內(nèi)膜異位癥的手術(shù)盡可以對肉眼可見的異位病灶進(jìn)行切除，可能會有非典型的病灶殘留，從而受激素影響會導(dǎo)致術(shù)后的復(fù)發(fā)。所以術(shù)后囑病患孕三烯酮口服，單個星期2次，每次2.5 mg，維持服用3～6個月，從而防止復(fù)發(fā)可能性。腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的出現(xiàn)同手術(shù)切口密切相關(guān)。防止子宮內(nèi)膜異位癥出現(xiàn)的重點(diǎn)即為剖宮產(chǎn)技術(shù)的規(guī)范進(jìn)行。一定要在婦產(chǎn)科手術(shù)實(shí)施時對手術(shù)步驟和手術(shù)時機(jī)嚴(yán)格把握，才能使手術(shù)操作導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜異位種植有效防止。防止術(shù)后子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生的基本條件是剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的嚴(yán)格掌握，減少剖宮產(chǎn)率。在思想上，手術(shù)醫(yī)師要對剖宮產(chǎn)術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防予以重視，努力改善手術(shù)質(zhì)量，避免術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)；做好剖宮產(chǎn)術(shù)中的盆腹腔切口保護(hù)工作，于開腹之后將切口用紗布進(jìn)行保護(hù)，對宮腔清理的紗布僅單次使用，不要在子宮切口縫合時將內(nèi)膜帶進(jìn)其內(nèi)，不要將接觸宮腔的器械或紗布接觸手術(shù)切口，器械擦洗干凈或更換后再使用，腹壁切口縫合前常規(guī)用生理鹽水進(jìn)行切口清洗。另外，哺乳可以減慢卵巢功能的恢復(fù)，種植的子宮內(nèi)膜會因低雌激素水平的較長時間維持萎縮吸收，應(yīng)該對母乳喂養(yǎng)予以提倡，從而使得本病的發(fā)生率降低。

參考文獻(xiàn)

[1] 豐有吉,沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:376.

[2] 劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:127.

[3] 趙學(xué)英,郎景和.腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的臨床特點(diǎn)及復(fù)發(fā)相關(guān)因素分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2004,39(2):97-109.

[4] 糜若然,瞿全新.新編實(shí)用婦產(chǎn)科手術(shù)技巧[M].修訂版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2013:35.

中圖分類號：R711.71

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）11-0079-02