劉靜，姚建民

老年患者心血管手術(shù)的體外循環(huán)

劉靜1，姚建民1

不同國家、地區(qū)和組織，對老年的定義不同［1，2］，WHO定義年齡大于65歲即為老年。隨著國家經(jīng)濟的發(fā)展，人們的壽命不斷延長，心血管疾病的發(fā)病率也隨之增加，而老年是心臟疾病的多發(fā)人群［3］，且手術(shù)治療者日益增多。老年心臟疾病患者常合并高血壓、高血脂、糖尿病等，手術(shù)風(fēng)險和死亡率增高，術(shù)后并發(fā)癥較多［4］。老年心臟疾病以冠狀動脈病變居多，其次是主動脈瓣退行性病變，部分為兩種病變同時存在。在手術(shù)治療過程，老年患者體外循環(huán)的風(fēng)險高于年輕患者。本文就老年心血管疾病患者的特征及其體外循環(huán)的風(fēng)險進(jìn)行綜述。

1 老年患者心血管手術(shù)危險因素

1.1年齡 雖然高齡患者的手術(shù)風(fēng)險較高，但是冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）后3年存活率（77%）高于采用保守治療患者（55%）［5，6］。與接受心臟手術(shù)的年青患者相比，老年患者院內(nèi)死亡率沒有顯著差異［7，8］。越來越多的心臟手術(shù)在老年患者中開展，如深低溫停循環(huán)下的主動瘤手術(shù)。心臟保護(hù)、外科技術(shù)、體外循環(huán)和麻醉方法的改進(jìn)，老年患者的心臟手術(shù)安全性升高，67 746例老年CABG患者的多中心研究表明，年齡并不是心外科手術(shù)的獨立危險因素，對預(yù)后無顯著影響［5］。但也有研究表明，與其他危險因素相比，年齡與術(shù)后中風(fēng)的關(guān)系最為密切，超過70歲的手術(shù)患者中風(fēng)的發(fā)生率為5.25%，而60歲～69歲的患者為3.51%［9］，年齡是CABG術(shù)后效果的獨立危險因素［10］。高齡是否能成為CABG術(shù)后效果的危險因素目前還存在爭議［11］。在納入164例80歲以上行CABG患者的研究中，年齡大于85歲的患者手術(shù)死亡率是平均水平的6.31倍，而該組病例中急診手術(shù)的死亡率更是平均死亡率的55.39倍［11］。

1.2合并癥 心血管疾病需手術(shù)的老年患者常伴有高血壓、糖尿病、高血脂及腎功能不全等。一項回顧性研究顯示［12］，老年患者術(shù)后中風(fēng)與腎功能衰竭的發(fā)生率是年青患者的兩倍；75歲以上心臟手術(shù)患者術(shù)前合并腎功能不全、圍手術(shù)期死亡率增加，且術(shù)后發(fā)生急性腎功能不全（AKI）的患者腎動脈阻力指數(shù)（RRI）明顯高于無腎功能不全的患者，AKI與RRI升高相關(guān)，RRI可以作為遲發(fā)性急性腎損傷的預(yù)測指標(biāo)［13］。腎功能不全的老年患者體外循環(huán)（CPB）前給予多巴胺治療并不能提供額外的腎功能保護(hù)［14］。此外合并瓣膜疾病、左室射血分?jǐn)?shù)小于40%、腦血管疾病和全身狀況不良均增加老年患者術(shù)后死亡率。

1.3心肺功能下降 隨著年齡的增長，心、肺及腎臟等重要臟器的儲備能力下降。老年人心臟重量增加，心肌細(xì)胞數(shù)量減少、體積增大、心肌間質(zhì)膠原和彈性硬蛋白增加，順應(yīng)性下降，影響心臟的舒縮功能。老年人術(shù)后對正性肌力藥物的依賴程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于青年人。呼吸功能減退，長期吸煙，合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者術(shù)后肺部感染、氣管切開的發(fā)生率明顯增加。

2 體外循環(huán)對老年患者的影響

2.1體外循環(huán)下手術(shù)（on-pump） 心臟手術(shù)大部分需在體外循環(huán)的輔助下進(jìn)行，老年患者體外循環(huán)術(shù)后最常見并發(fā)癥為腦血管損傷和中風(fēng)等［15，16］，此外腎功能衰竭，呼吸衰竭和心梗也較常見［17］。體外循環(huán)時由于血液與非內(nèi)皮化的人工材料接觸，各種炎性因子的激活增加，老年患者免疫力下降，容易出現(xiàn)血栓和全身炎性反應(yīng)等。栓子脫落阻塞血管，嚴(yán)重危及生命。老年患者脫落的栓子主要來源于主動脈壁的粥樣病變或斑塊。升主動脈壁的厚度與年齡具有顯著正相關(guān)［18］。體外循環(huán)主動脈插管和夾閉均可導(dǎo)致血管損傷及斑塊脫落從而造成栓塞［19］。因此老年患者置管前應(yīng)行超聲檢查。體外循環(huán)的灌注為非搏動性的平流灌注，術(shù)中腦血管、腎血管的自身調(diào)節(jié)功能下降或消失，低灌注或低血壓都可能會引起術(shù)后腎功能不全和神經(jīng)系統(tǒng)障礙。因此，老年患者術(shù)后蘇醒延遲，需要血液透析的遠(yuǎn)高于其他患者。此外體外循環(huán)時間的延長同樣也增加圍術(shù)期的死亡風(fēng)險，一項回顧性研究表明［20］，體外循環(huán)時間超過75 min的心臟手術(shù)患者（70歲以上），死亡風(fēng)險較小于75 min的患者增加3.2倍（95%CI：1.3～7.9），體外循環(huán)時間延長可導(dǎo)致術(shù)后機械通氣時間、ICU停留時間、縮血管藥物應(yīng)用及血液成分輸入量都增加，從而導(dǎo)致圍手術(shù)期的死亡率增加。

2.2非體外循環(huán)下手術(shù)（off-pump） 70歲及以上的老年患者，非體外循環(huán)下的冠狀動脈旁路移植術(shù)（OPCAB）較體外循環(huán)下的冠狀動脈旁路移植術(shù)（CAGB）的療效好，且死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率較低［21，22］，但由于樣本量及手術(shù)相關(guān)因素等客觀條件的影響，OPCAB和CAGB的優(yōu)劣存在爭議［23］；沒有證據(jù)表明［24-26］老年患者采用非停跳手術(shù)具有顯著優(yōu)勢。OPCAB避免了體外循環(huán)下各種血液炎性因子的激活，減輕了炎性反應(yīng)以及非生理的平流灌注等帶來的機體創(chuàng)傷。OPCAB在術(shù)后患者ICU停留時間及正性肌力藥物的應(yīng)用減少上有微弱優(yōu)勢，而在總住院時間和術(shù)后早期的死亡率上與on-pump CABG相比無差別［21-23］。有研究表明，體外下的CABG對諸如高齡，低左室射血分?jǐn)?shù)，靶血管條件差的患者能獲得更好的重要器官保護(hù)和充分的再血管化，遠(yuǎn)期吻合口通暢率及終端事件的發(fā)生率優(yōu)于OPCAB。有研究納入了343例80～89歲首次接受CABG的患者，結(jié)果表明，OPCAB并不能減少術(shù)后中風(fēng)的發(fā)生率，但能縮短術(shù)后機械通氣和ICU駐留時間以及減少收縮血管藥物的使用［27］。OPCAB減少神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥與是否采用體外循環(huán)無關(guān)［22，28］。值得一提的是，無論操作多么嫻熟的外科醫(yī)生，OPCAB時一定要有體外循環(huán)的就地待命（stand-by），這是OPCAB的常規(guī)之一。

3 體外循環(huán)策略

體外循環(huán)是心血管手術(shù)成功和有效的關(guān)鍵因素之一［29］。老年人各臟器功能減退，在心血管手術(shù)中的出血量及輸血量也明顯高于年輕患者，并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率也較高［30］。

3.1采用優(yōu)質(zhì)的體外循環(huán)耗材 選用生物相容性較好的人工膜肺和管道材料［31］，減少血液接觸反應(yīng)，還能減少術(shù)后出血量及各種心、腦、肺、腎等重要臟器的并發(fā)癥的發(fā)生，而進(jìn)口耗材不失為最佳選擇。主動脈粥樣硬化嚴(yán)重的患者，可考慮股動脈插管，橋血管近端吻合時采用“no-touch”技術(shù)易扣吻合器，盡量減少栓子的脫落，可有效預(yù)防神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生［28］。

3.2合理的血液稀釋 合理的血液稀釋劑可降低血液黏滯度，改善微循環(huán)灌注，從而增加心排量和心臟指數(shù)［32］，又可滿足機體和心肌的氧需量，尤其冠心病患者獲益較多［33］。老年患者紅細(xì)胞攜氧能力弱，血液稀釋過度影響組織的氧供，導(dǎo)致間質(zhì)水腫，術(shù)中一般紅細(xì)胞比容（Hct）維持在24%～28%。

3.3心肌保護(hù) 心肌保護(hù)液種類繁多，但沒有一種是簡單的、理想的及易操作的［34，35］，4：1氧合血灌注為應(yīng)用最廣泛的心肌保護(hù)方法，根據(jù)冠狀動脈的情況采用順灌和逆灌相結(jié)合，以取得最佳的心肌保護(hù)效果。對于低左室射血分?jǐn)?shù)值或高齡的患者可考慮“溫-冷-溫”的灌注方法，即溫血誘導(dǎo)停跳，可增加高能磷酸鹽的儲備；冷維持，能減低心肌細(xì)胞代謝，減少能耗；溫血灌注復(fù)蘇，可提供最佳復(fù)蘇環(huán)境［36］。

3.4肺保護(hù) CPB肺損傷相關(guān)機制包括血液的接觸反應(yīng)、蛋白酶和氧自由基的釋放［37］。應(yīng)注重術(shù)中心內(nèi)（左心）引流，常規(guī)應(yīng)用烏司他丁，穩(wěn)定溶酶體膜，清除氧自由基［38］，從而抑制由中性粒細(xì)胞激活的炎性反應(yīng)對肺的損傷。預(yù)充白蛋白，預(yù)防由血液稀釋而引起的血漿蛋白濃度下降及長時間CPB而引起的血漿蛋白變性，而造成的肺間質(zhì)水腫。加強濾水維持適當(dāng)?shù)哪z體滲透壓可有效防止肺水腫，超濾不僅能持續(xù)濾出炎性介質(zhì)減輕炎性反應(yīng)，還能提高Hct及蛋白濃度，保證血液的攜氧能力，減少肺部并發(fā)癥。大容量的零平衡超濾能控制術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率［39］。

3.5腎保護(hù) CPB保證有效灌注壓至關(guān)重要，充足的灌注流量，可減少依靠大劑量縮血管藥物來維持的血壓，改善腎血流。術(shù)前腎功能不全的患者，要合理的選擇CPB預(yù)充液，盡量避免使用需由腎臟代謝的大分子人工膠體液。同時適當(dāng)?shù)睦蚺c超濾相結(jié)合，可排出機體多余水分，減輕腎臟負(fù)擔(dān)，還可排出炎性介質(zhì)，保證了內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

3.6中樞神經(jīng)保護(hù) CPB中平均動脈壓和灌流量的水平頗受爭議，臨床管理中多依靠臨床經(jīng)驗。一項隊列研究已經(jīng)證實［40］，近紅外光譜（NIRS）可以用于臨床腦血流自動調(diào)節(jié)（LLA）的監(jiān)測，其中70歲以上患者占39%，80歲以上患者占8%；在大多數(shù)老年和高風(fēng)險患者中LLA的平均動脈壓MAP下限在CPB中為66 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）。CPB中根據(jù)病史和術(shù)前動脈血壓預(yù)測的LLA下限并不準(zhǔn)確。相反，基于NIRS的腦血氧指數(shù)與LLA的平均動脈壓下限有顯著的相關(guān)性。女性的LLA下限低于男性，但是有中風(fēng)史的患者比無中風(fēng)史的患者自動調(diào)節(jié)的平均動脈壓下限要高。臨床CPB中常用的平均動脈壓為50 mmHg，這樣狀況可能會導(dǎo)致壓力被動性腦血流的減少，從而誘發(fā)腦灌注不足。與此同時，經(jīng)驗性的保持高平均動脈壓（＞90 mmHg）可能導(dǎo)致一些患者不必要的暴露于較高的腦血流超過LLA的低限，潛在增加腦栓塞負(fù)荷和誘發(fā)腦水腫。此外老年患者在術(shù)中（至少在停機后）應(yīng)維持較高的血色素（＞9 g/dl），可減少神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.7血糖的控制 老年患者由于機體調(diào)節(jié)能力的減弱易發(fā)生應(yīng)激性血糖升高、術(shù)中胰島血液灌注不足導(dǎo)致其功能低下從而血糖水平升高，而術(shù)中、術(shù)后的高血糖增加神經(jīng)系統(tǒng)病變和手術(shù)切口愈合不良等，都應(yīng)予以積極控制，體外循環(huán)中應(yīng)加強血糖的監(jiān)測，及時調(diào)整。

總之，老年心血管疾病患者由于其病理生理的特殊性，術(shù)前常合并其他器官功能的不全，充分了解患者的病情，針對各種危險因素及有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥制定周密的、優(yōu)化的體外循環(huán)管理方案，在減少圍術(shù)期并發(fā)癥和病死率方面尤為重要。

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本文編輯：姚雪莉

R654.1

A

1674-4055（2016）02-0242-03

1100700 北京，北京軍區(qū)總醫(yī)院心血管疾病研究中心

姚建民，E-mail：jimyao@vip.sina.com

doi：10.3969/j.issn.1674-4055.2016.02.36