張明園

大數(shù)據(jù)時(shí)代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的范例
——GBD2013簡(jiǎn)析

張明園

不久前，全球疾病負(fù)擔(dān)（GBD）2013研究團(tuán)隊(duì)在《柳葉刀》上發(fā)表了一組文章。這是應(yīng)用大數(shù)據(jù)寫(xiě)成的巨著。筆者們收集了1990—2013年188個(gè)國(guó)家306種疾病和損害的相關(guān)數(shù)據(jù)，以及該時(shí)段發(fā)表的35 620篇流行病學(xué)研究論文，進(jìn)行了總結(jié)和分析。

眾所周知，GBD研究是WHO、哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院和世界銀行共同進(jìn)行的，其最重要的創(chuàng)新是推出了衡量疾病負(fù)擔(dān)的新指標(biāo)——傷殘調(diào)整壽命年（DALY），這一新概念很快被公眾包括各國(guó)政府接受，并成為全球和各國(guó)制定政策的重要依據(jù)。以本專(zhuān)業(yè)為例，WHO的《2013—2020年精神衛(wèi)生行動(dòng)計(jì)劃》，以及由國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)的《中國(guó)精神衛(wèi)生規(guī)劃，2015—2020年》，其背景資料中都列舉了DALY數(shù)據(jù)。

DALY包括兩個(gè)組成成分：因病損失的壽命年（YLL）；以及因病損失的可以健康生活的年限，即所謂伴殘壽命年（YLD）。筆者擬重點(diǎn)討論介紹YLD那篇文章（Lancet，2015，386：743-800）。

結(jié)果顯示：自1990—2013年全球的預(yù)期壽命年有了明顯增加，自65.3歲增至71.5歲，人們比以往活得更久了；中國(guó)則自68.1歲增至76.8歲，其中，男性自66.0歲增至73.5歲，女性自70.2歲增至80.0歲，其增幅超過(guò)全球的平均值。這是了不起的成就，反映了全球社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步。中國(guó)的成績(jī)尤為突出。

以喪失日常生活能力為終點(diǎn)指標(biāo)的預(yù)期健康壽命年（HALE）,也有明顯提高：全球自56.9歲增至62.3歲；中國(guó)自60.3歲增至67.9歲；但其增幅都比前述預(yù)期壽命年的增幅低。提示延長(zhǎng)的壽命中，相當(dāng)部分不符合健康標(biāo)準(zhǔn)，是伴有傷殘的。長(zhǎng)壽固然好，但我們更期望健康的、有質(zhì)量的長(zhǎng)壽。

在疾病負(fù)擔(dān)DALY中，伴YLD所占的比例，自1990年的21.1%增至2013年的31.2%。這一變化符合GBD研究團(tuán)隊(duì)當(dāng)初設(shè)計(jì)YLD新指標(biāo)的設(shè)想：隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，可以挽救愈來(lái)愈多的生命，病死率會(huì)顯著下降；然而，由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的局限性，相當(dāng)比例的患者雖能免于死亡，但并未根治或痊愈，他們將帶病伴殘繼續(xù)生活。這將是當(dāng)代社會(huì)面臨的巨大挑戰(zhàn)。

毫不奇怪，由于人口基數(shù)的劇增以及年齡的老化，全球YLD的絕對(duì)值一定是增加的。1990年為5.4億人年，2013年則為7.6億人年。這是自然規(guī)律。消除基數(shù)和年齡構(gòu)成差別的年齡標(biāo)化YLD率，才是真正可比的指標(biāo)：自1990年的114.87年/千人，降至2013年的110.30年/千人。降幅不算大，但反映了二十余年來(lái)各國(guó)政府和包括公共衛(wèi)生在內(nèi)的衛(wèi)生工作者的努力，還是取得了一定成績(jī)。

2014年全球YLD排名前10位的高負(fù)擔(dān)疾病依次為：腰背痛、抑郁癥（MDD）、缺鐵性疾病、頸痛、聽(tīng)力障礙、偏頭痛、糖尿病、慢性阻塞性肺病、焦慮障礙和其他肌肉骨骼疾病。發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家的YLD排序有差異。中國(guó)的排序介于兩者之間，依次為：腰背痛、頸痛、MDD、糖尿病、聽(tīng)力障礙、其他肌肉骨骼疾病、精神分裂癥、缺鐵性疾病、慢性阻塞性肺病和焦慮障礙。

以系統(tǒng)分，全球YLD排序居前的依次為：肌肉骨骼系統(tǒng)、精神障礙和物質(zhì)使用障礙、神經(jīng)系統(tǒng)和慢性呼吸系統(tǒng)疾病。

二十余年中，具體病種的YLD變化的總趨勢(shì)為：除AIDS病外，感染性疾病明顯下降；營(yíng)養(yǎng)不良性疾病也有下降；慢性非感染性疾病成為主要的致YLD源。在后者中，絕大多數(shù)疾病的標(biāo)化YLD率變化不大；唯一的例外是糖尿病，增加了45%YLD的分布模式，有很大的國(guó)家、地區(qū)和年齡段差異，不同時(shí)期也有它的時(shí)代特色。作者還指出，本研究有若干不足。感興趣的同道可以查閱原文。

精神障礙，在該文中歸類(lèi)于精神和物質(zhì)使用障礙，并非分析總結(jié)的重點(diǎn)。筆者作為專(zhuān)科工作者，自然對(duì)本領(lǐng)域特別關(guān)注，也發(fā)現(xiàn)若干有興趣的信息：首先，本組疾病是重要的YLD源。2013年達(dá)1.6億人年，占全部YLD的五分之一強(qiáng)（21.2%）；占比最高的是卡塔爾，達(dá)近三分之一（30.7%）；最低的德國(guó)，也在六分之一左右（15.1%）。說(shuō)明本組疾病確為全球性的高負(fù)擔(dān)疾病。它的YLD排位在心血管疾病、代謝性疾病和惡性腫瘤之前。因?yàn)楸窘M疾病患病率高，起病早，多數(shù)呈慢性病程；所以，對(duì)勞動(dòng)能力和日常生活能力的影響特別大。

MDD是突出的例子。在188個(gè)國(guó)家統(tǒng)計(jì)的YLD嚴(yán)重性排序中，56國(guó)排在第1位，52國(guó)排在第2位，還有34個(gè)國(guó)家排在第3位。換言之，MDD在全球絕大多數(shù)國(guó)家（75.2%），屬居前3位的高負(fù)擔(dān)疾病。

除了MDD，本組疾病在全球YLD榜單中排名靠前的還有：焦慮障礙（第9位）、精神分裂癥（第11位）、心境惡劣障礙（第16位）、雙相障礙（第17位）和酒精使用障礙（第22位）。據(jù)此，WHO和我國(guó)政府已經(jīng)把上述疾病或其中的若干病種列為精神衛(wèi)生工作的重點(diǎn)。

歸類(lèi)于神經(jīng)系統(tǒng)疾病，但在臨床工作中和本專(zhuān)科密切相關(guān)的高YLD疾病還有：Alzheimer病（第21位）、其他癡呆（第20位）和癲癇（第24位）。這些疾病也是我們應(yīng)加關(guān)注的。

不僅如此，其他領(lǐng)域的若干熱點(diǎn)問(wèn)題，也應(yīng)引起我們的注意。例如，排序前10位的腰背痛、頸痛、偏頭痛、其他肌肉骨骼疾病等，都以疼痛為主訴。而疼痛和精神障礙，共病率高，互為因果，相互影響。增長(zhǎng)最快目前排序第7的糖尿病和精神障礙也有許多關(guān)聯(lián)。如果我們要發(fā)展會(huì)診聯(lián)絡(luò)精神醫(yī)學(xué)或跨學(xué)科的服務(wù)/研究，這些都是可以?xún)?yōu)先考慮的切入點(diǎn)。

從1990—2013年，本領(lǐng)域各病種的標(biāo)化YLD率并無(wú)大的變化。其中，增高的有：阿片使用增幅為6.7%（主要源自阿富汗）、抑郁癥4%。降低的有：大麻使用6.4%、可卡因使用5.3%和神經(jīng)性厭食5%。

該文筆者認(rèn)為，合適的政策合理的治療和干預(yù)，有可能大幅度降低本組疾病的負(fù)擔(dān)，降幅甚至可達(dá)50%。筆者也提出了一些干預(yù)措施，如控制毒品、減少虐待兒童和家庭暴力和加強(qiáng)家庭溝通等。干預(yù)的效果肯定是有的；但能否取得如此顯著的成果，則尚待實(shí)踐檢驗(yàn)。筆者的估計(jì)，似乎過(guò)于樂(lè)觀。

（本文由浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)精神病學(xué)分會(huì)推薦）

2016-03-14）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

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