米　睿，楊　帆，李　彤

(1.天津醫(yī)科大學(xué)三中心臨床學(xué)院，天津市人工細(xì)胞重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津　300170；

2.天津市第三中心醫(yī)院心臟中心，天津市肝病研究所，天津市人工細(xì)胞重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津　300170)

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內(nèi)窺鏡在大鼠氣管插管中的應(yīng)用

米睿1，楊帆1，李彤2

(1.天津醫(yī)科大學(xué)三中心臨床學(xué)院，天津市人工細(xì)胞重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津300170；

2.天津市第三中心醫(yī)院心臟中心，天津市肝病研究所，天津市人工細(xì)胞重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津300170)

【摘要】目的探討內(nèi)窺鏡輔助大鼠氣管插管方法。方法將40只大鼠隨機(jī)分成內(nèi)鏡組和直視組兩組，比較插管操作時(shí)間、插管總完成時(shí)間、插管次數(shù)、插管一次成功率、嘔吐反射次數(shù)、窒息次數(shù)和拔管后24存活率。結(jié)果內(nèi)鏡組的插管操作時(shí)間、插管次數(shù)、一次插管成功率、嘔吐反射次數(shù)、窒息次數(shù)均優(yōu)于經(jīng)經(jīng)口明視組( P < 0. 05)，插管總完成時(shí)間、拔管后24存活率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P > 0. 05)。結(jié)論采用內(nèi)窺鏡輔助插管法優(yōu)于傳統(tǒng)的經(jīng)口指視插管法，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】大鼠；內(nèi)窺鏡；氣管插管

大鼠氣管插管技術(shù)是進(jìn)行開(kāi)胸手術(shù)、呼吸功能檢測(cè)和氣管內(nèi)給藥的前提條件。順利而穩(wěn)定地完成氣管插管、減少插管過(guò)程中的損傷能為后續(xù)實(shí)驗(yàn)奠定良好基礎(chǔ)。目前常用的經(jīng)口直視氣管插管的方法有：盲插法、經(jīng)口明視插管法和頸部透視插管法等[1]。內(nèi)窺鏡輔助技術(shù)的發(fā)展使更加精準(zhǔn)和微創(chuàng)的插管操作成為可能。在國(guó)外，F(xiàn)uentes和Clary等首先將內(nèi)窺鏡應(yīng)用于大鼠氣管插管[2-3]。但由于設(shè)備專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，在國(guó)內(nèi)一直未能得到廣泛開(kāi)展。本實(shí)驗(yàn)組在實(shí)踐過(guò)程中，經(jīng)過(guò)反復(fù)比較、總結(jié)和改進(jìn)，摸索出了使用國(guó)產(chǎn)USB內(nèi)鏡進(jìn)行氣管插管的實(shí)驗(yàn)技術(shù)，并與傳統(tǒng)經(jīng)口明視插管方法進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下：

1材料和方法

1.1動(dòng)物

Wistar大鼠40只，雌雄各20只，體重250±20 g，由北京維通利華實(shí)驗(yàn)動(dòng)物有限公司提供【SCXK(京)2012-0001】。插管操作屬于外科技術(shù)手段、受性別影響小。但操作難度與口腔大小有關(guān)，而口腔大小與體重相關(guān)，遂將全部動(dòng)物按照體重分層隨機(jī)分配的原則，將大鼠分為內(nèi)鏡組和直視組2個(gè)組，每組20只、雌雄不限。實(shí)驗(yàn)相關(guān)操作在天津醫(yī)科大學(xué)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)設(shè)施內(nèi)進(jìn)行【SYXK(津)2009-0001】。

1.2儀器和試劑

鑷子、棉簽、紗布卷、10 mL注射器、硬膜外麻醉管路、3%戊巴比妥鈉、阿托品

1.2.1USB內(nèi)窺鏡

本實(shí)驗(yàn)選擇的是國(guó)產(chǎn)200萬(wàn)像素USB數(shù)碼內(nèi)窺鏡(宗源牌)、長(zhǎng)×寬 170×8 mm(彩插9圖1 C)、自帶照明、前端耳腔套筒尖端外徑6 mm(內(nèi)鏡自帶配件)，筆記本電腦。

1.2.2氣管插管

不銹鋼導(dǎo)絲(距頭端2 cm處彎折約5-10度)、氣管插管(由密閉式靜脈留置針剪去針頭部分，BD)、肝素帽(BD)、三通(BD)(彩插9圖1 A、B)。

1.3麻醉和準(zhǔn)備工作

動(dòng)物經(jīng)腹腔注射3%戊巴比妥鈉(0.05 g/kg)和阿托品(1 mg/kg)，全身麻醉并抑制氣道分泌物。待麻醉穩(wěn)定后仰面固定于操作臺(tái)，頸后墊一紗布卷。將內(nèi)窺鏡連接電腦、測(cè)試工作狀態(tài)和照明，將導(dǎo)絲沿插管主孔穿入留置針。

1.4操作

內(nèi)鏡組：用棉簽清理口腔和咽喉內(nèi)的分泌物，向外牽拉舌尖并經(jīng)口送入內(nèi)窺鏡。調(diào)整焦距探查咽喉內(nèi)分泌物量、確認(rèn)開(kāi)合的氣管入口(彩插8圖3A)。撤出內(nèi)窺鏡并觀察動(dòng)物一般狀態(tài)，然后將導(dǎo)絲頭端沿一側(cè)送入動(dòng)物口中1 cm(彩插9圖2 A)。再次插入內(nèi)窺鏡至觀察位置并緩慢推送導(dǎo)絲，直至在圖像中可以觀察到導(dǎo)絲尖端(彩插9圖2B)。旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲尾端和改變導(dǎo)絲方向?qū)㈩^端對(duì)準(zhǔn)聲門(mén)，在圖像指示下輕壓咽后壁、將導(dǎo)絲頭端送入氣管(彩插9圖2C)，注意減少與會(huì)厭軟骨和咽喉其他組織的接觸。確認(rèn)導(dǎo)絲送入氣管后，穩(wěn)定導(dǎo)絲位置并直接撤出內(nèi)窺鏡，繼續(xù)將插管送入氣管。當(dāng)插管進(jìn)入氣管后動(dòng)物出現(xiàn)呼吸困難，此時(shí)撤出導(dǎo)絲、封閉主孔即完成操作。將插管留置1 h后撤除，術(shù)后科學(xué)飼養(yǎng)。

直視組：用棉簽清理口腔和咽喉內(nèi)的分泌物，向外牽拉舌尖以打開(kāi)口腔。通過(guò)頭燈照明暴露咽喉可見(jiàn)開(kāi)合的氣道，將導(dǎo)管導(dǎo)絲直視下插入氣管。其余操作同內(nèi)鏡組。

1.5觀察指標(biāo)

使用秒表計(jì)總完成時(shí)間(從探查、清理分泌物到撤出導(dǎo)絲的時(shí)間)，插管操作時(shí)間(從導(dǎo)絲放入口中到撤出導(dǎo)絲的時(shí)間)、插管次數(shù)、一次插管成功率、嘔吐反射次數(shù)、窒息發(fā)生次數(shù)和術(shù)后24存活率。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2結(jié)果

兩組動(dòng)物均全部完成插管操作，操作過(guò)程中無(wú)死亡?？偼瓿蓵r(shí)間兩組沒(méi)有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P> 0.05)，但插管操作的時(shí)間內(nèi)鏡組明顯要快于直視組(P< 0.05)。此外內(nèi)鏡組的插管次數(shù)全部為1次，一次插管成功率100%，也要明顯優(yōu)于直視組(P< 0.05)。而嘔吐反射和窒息等不良反應(yīng)的發(fā)生次數(shù)均低于直視組(P< 0.05)，術(shù)后存活率兩者沒(méi)有明顯區(qū)別(表1)。

3討論

3.1直視下插管的失誤和操作并發(fā)癥分析

直視下經(jīng)口插管由于創(chuàng)傷較小、安全性高、便于術(shù)后恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，是構(gòu)建人工氣道最常用的方法。在應(yīng)用過(guò)程中有不少學(xué)者都對(duì)其進(jìn)行了改良，包括制作特殊的操作臺(tái)和開(kāi)口設(shè)備[4]，經(jīng)頸部-深部照明[5]以及大鼠專(zhuān)用的喉鏡[6]等。這些方法都在提高成功率、縮短操作時(shí)間方面發(fā)揮出各自的優(yōu)勢(shì)。通過(guò)內(nèi)鏡觀察到的解剖結(jié)構(gòu)和直視插管的操作，我們分析傳統(tǒng)直視操作中失誤和并發(fā)癥的產(chǎn)生原因如下。

表1　內(nèi)鏡組和直視組插管結(jié)果比較

注： 與直視組比較，★P< 0. 05。

Note: Compared with the conventional groups，★P<0. 05．

①誤入食管。從圖3A中可見(jiàn)食管開(kāi)口并不是位于氣管的后方而是兩側(cè)，即咽喉部看似有兩個(gè)食管開(kāi)口。在照明不足、暴露不良的情況下，若不能準(zhǔn)確觀察到開(kāi)合的聲門(mén)就容易將插管送入食管。對(duì)于經(jīng)驗(yàn)不足的術(shù)者，可能將兩開(kāi)口中的一個(gè)誤認(rèn)為氣管，通氣失敗后交替嘗試也不能順利完成。而且我們還發(fā)現(xiàn)由于聲門(mén)上方的隱窩柔軟光滑(彩插8圖3A)，將管路抵住這一區(qū)域后并不會(huì)進(jìn)入氣管開(kāi)口而是會(huì)向兩側(cè)滑脫，最終仍會(huì)進(jìn)入食管。

②分泌物增多和窒息。在動(dòng)物麻醉后，咽喉部和氣道內(nèi)存有一定分泌物。管路對(duì)咽喉部的刺激可使分泌物增加，這樣不僅會(huì)增加暴露的難度甚至可以直接造成動(dòng)物窒息死亡(彩插8圖3B)。當(dāng)管路進(jìn)入氣管后，氣道內(nèi)的分泌物依然可以阻塞管路而造成通氣失敗。

③咽喉?yè)p傷。咽喉部損傷主要是由暴力操作引起的，損傷位置主要位于咽后壁(彩插8圖3A)和會(huì)厭軟骨附近。咽后壁的損傷主要發(fā)生在插管進(jìn)入咽喉的過(guò)程中，可造成局灶性出血點(diǎn)。會(huì)厭的損傷多發(fā)生在插管進(jìn)入氣管時(shí)，若抵住會(huì)厭前的間隙(彩插8圖3A)，術(shù)者會(huì)有明顯的阻力感，而部分文獻(xiàn)將這種阻力感描述為抵住聲門(mén)。但此時(shí)若將該阻力感誤認(rèn)為抵住聲門(mén)而加大力度或左右移動(dòng)，便會(huì)造成這一間隙的損傷和穿透。該間隙穿透后，插管會(huì)進(jìn)入甲狀軟骨前方的頸部間隙中。對(duì)于部分文獻(xiàn)所提及的甲狀軟骨斷裂和氣管入口斷裂，其實(shí)應(yīng)該是這一間隙的穿透[7]。而且我們通過(guò)實(shí)際測(cè)試發(fā)現(xiàn)，真正抵住聲門(mén)后幾乎沒(méi)有阻力感便會(huì)向食管側(cè)滑脫。

3.2內(nèi)窺鏡輔助技術(shù)的優(yōu)勢(shì)

可視技術(shù)應(yīng)用于氣管插管可以提高插管的成功率并減少創(chuàng)傷，在臨床上Airtraq可視喉鏡和Macintosh喉鏡已經(jīng)得到廣泛地應(yīng)用[8]。Fuentes等[2-3]首先提出將內(nèi)窺鏡應(yīng)用于大鼠氣管插管并取得了良好的效果。但由于儀器設(shè)備的限制，這一技術(shù)在國(guó)內(nèi)并未得到廣泛地開(kāi)展。隨著USB內(nèi)窺鏡的應(yīng)用普及，我們通過(guò)實(shí)踐探索出使用內(nèi)窺鏡進(jìn)行大鼠氣管插管的方法，并總結(jié)其具有如下優(yōu)勢(shì)：

(1)在咽喉部探查的過(guò)程中，可以觀察到咽喉部分泌物的狀況、評(píng)價(jià)阿托品的抑制效果。待藥效發(fā)揮、分泌物減少后清理咽喉，可以減少嗆咳和窒息的發(fā)生。(2)內(nèi)窺鏡可以清晰地暴露聲門(mén)、直接觀察氣管、會(huì)厭和食管的位置關(guān)系。在插管過(guò)程中，操作者可以在圖像引導(dǎo)下直接將插管送入氣管、從而減少對(duì)周?chē)M織的刺激，并達(dá)到一次性成功的效果。(3)使用內(nèi)窺鏡輔助后，在確保插管成功的同時(shí)還可以縮短插管時(shí)間。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道[7]經(jīng)口直視氣管插管的時(shí)間大約為90 s，平均插管2～3次；而使用內(nèi)窺鏡后，我們?cè)诒ＷC一次性插管100%成功的條件下，平均耗時(shí)約20 s。即使將探查和清理的時(shí)間一起計(jì)算也僅需大約3 min。(4)學(xué)習(xí)時(shí)間短，簡(jiǎn)單易用。由于采用可視技術(shù)，操作者僅需將導(dǎo)絲瞄準(zhǔn)氣管送入即可，無(wú)需進(jìn)行反復(fù)練習(xí)、也無(wú)明顯的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)。即使無(wú)插管經(jīng)驗(yàn)的人員，也能成功完成操作。

3.3自制雙接口軟質(zhì)插管的運(yùn)用

本實(shí)驗(yàn)組在氣管插管的選擇上，使用了雙接口的軟質(zhì)留置針(去針)后連接三通作為氣管插管(圖1B)。在實(shí)際應(yīng)用中這種插管擁有良好的用途。(1)軟質(zhì)管路刺激小、損傷小，插入和撤除時(shí)對(duì)周?chē)M織刺激小，且不容易因?yàn)轶w位改變和不當(dāng)操作造成氣管變形和縱膈臟器的牽拉損傷。由于本身具有一定硬度，又不容易因?yàn)楣苈反蛘墼斐芍舷?2)留置針、三通簡(jiǎn)便易得、無(wú)需復(fù)雜改造、損壞后易于替換，可以順利支持多個(gè)動(dòng)物同時(shí)插管的手術(shù)。一次性使用的滅菌物品還可以減少感染的發(fā)生(3)我們將呼吸管路接于邊孔，而將導(dǎo)絲穿入主孔。在插管確認(rèn)后撤除導(dǎo)絲、封閉主孔即可直接開(kāi)始機(jī)械通氣。在撤除插管時(shí)，打開(kāi)主孔、關(guān)閉邊孔三通后評(píng)估其自主呼吸能力，在確認(rèn)動(dòng)物呼吸順暢后撤除管路。如果狀態(tài)不良，僅需改變兩孔開(kāi)放狀態(tài)即可再次開(kāi)始通氣。由于不存在更換接口的問(wèn)題，也就減少了插管脫出這類(lèi)失誤的可能性。(4)通過(guò)主孔插入硬膜外導(dǎo)管(圖1A1)，可以清理氣道分泌物，進(jìn)一步提高了手術(shù)過(guò)程中的安全性。

總之，我們通過(guò)選擇合適的內(nèi)窺鏡和操作器械，逐步摸索了使用內(nèi)窺鏡輔助進(jìn)行大鼠氣管插管的操作技術(shù)，并將其與雙接口軟質(zhì)插管結(jié)合起來(lái)，提高了建立人工氣道的安全性、穩(wěn)定性和易管理性。希望能夠?qū)V大從事動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的同行有所幫助。

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技術(shù)方法

Endoscropic assist in rat orotracheal intubation

MI Rui1，YANG Fan1，LI Tong2

(1.The third center clinical academy of Tianjin medical university, Tianjin Key laboratory of Artificial Cell,

The Third Central Hospital of Tianjin，Tianjin 300170，China；2.Tianjin the third center hospital cardiac center,

Tianjin Institute of Hepatobiliary Disease, Tianjin Key laboratory of Artificial Cell,

The Third Central Hospital of Tianjin, Tianjin 300170，China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate endoscropic assist in rat orotracheal intubation． Methods 40 rats were randomly divided into two groups. The procedure time, total time, intubation frequency，the success rate of the first intubation and the survival rate in 24h were compared between the conventional group and the endoscropic group. Results The total time in two groups were nearly the same. But the procedure time and frequency of intubation were significantly less in the endoscropic group than those in the conventional group. The success rate of the first intubation in the endoscropic group was obviously higher than that of the conventional group. There was no obviously difference between the survival rate after extubation in 24h between groups. Conclusion Endoscropic assist is superior to the conventional method and worth promoting．

【Key words】Rats；Endoscropic assist；Orotracheal intubation

doi:10.3969.j.issn.1671.7856. 2015.005.011

【中圖分類(lèi)號(hào)】R332

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1671-7856(2015) 05-0047-04

[通訊作者]李彤(1962-)，男, 教授、博士生導(dǎo)師, 研究方向: 心血管外科。E-mail： litong@163.com。

[作者簡(jiǎn)介]米睿(1988-)，男, 碩士生, 研究方向: 心血管外科。E-mail： d2mysave127@sina.com。