黃群 耿艷 王芝 周璠 鄭燕林

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·理論探討·

淺談糖尿病性視網膜病變的中醫(yī)診療思路

黃群1耿艷1王芝1周璠1鄭燕林2*

糖尿病性視網膜病是糖尿病的嚴重微血管并發(fā)癥之一,是成人致盲的重要原因。本文總結梳理中醫(yī)絡病學說、玄府學說、臟竅學說的起源、發(fā)展,及其在糖尿病性視網膜病變中的應用,為臨床治療糖尿病性視網膜病變提供更豐富的診療思路,值得重視及進一步挖掘。

糖尿病性視網膜病變； 思路； 絡病學說； 玄府學說； 臟竅學說

糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy,DR)是糖尿病導致的視網膜微血管損害所引起的一系列典型病變,是工作年齡第一位的致盲性疾病。據國際糖尿病聯(lián)盟(International Diabetes Federation,IDF)統(tǒng)計,2013年全球約3.82億例糖尿病患者,且處于快速增長階段,中國是全球20～79歲糖尿病患者最多的國家,約有9800萬例糖尿病患者。在我國,DR在糖尿病人群中的患病率為24.7%～37.5%,且隨著糖尿病患者病程的延長,DR的患病率逐年增加,致盲率也逐年升高,因此積極預防治療DR成為當務之急[1]。中醫(yī)的古文文獻中并未對DR有明確的病名記載,認為糖尿病屬于中醫(yī)“消渴”“消癉”范疇,而對于其所引起的視力障礙歸于“內障”、“消渴病目病”范疇,根據臨床表現(xiàn)及視功能損害程度有“暴盲”“血灌瞳神”“螢星滿月”“視瞻昏渺”“云霧移睛”等不同表現(xiàn),現(xiàn)代特殊命名為“消渴目病”,歷代醫(yī)家從不同的角度對其作出了全面的解析。

1 從“絡病”論治

“絡病學說”被認為是現(xiàn)代中醫(yī)治療DR的基礎,廣泛用于臨床治療DR,絡脈阻滯或絡脈虧虛是DR的基本病因病機?！鹅`樞·邪氣臟腑病形篇》曰：“十二經脈,三百六十五絡,其血氣皆上注于面而走空(孔)竅?！苯浢}是人體氣血運行的主干,絡脈是由經脈支橫別出、運行氣血的分支,共同構成全身營衛(wèi)氣血循環(huán)的通道,溝通表里、滲灌濡養(yǎng)維持機體正常的生理活動。《證治準繩·眼目集》言：“(目)內有大絡六……中絡八……外有旁支細絡,莫知其數……通暢氣血往來,以茲于目。”五臟六腑的精氣皆通過經絡上注于目。清代葉天士在《臨證醫(yī)案指南》中首次提出“絡病”病名,指出“初為氣結在經,久則血傷入絡”,明確提出“久病入絡”之說,認為“經年宿病,病必在絡”,絡脈是氣血運行的通路,且絡為別支,橫走而細微,久病入絡,氣血津液輸布障礙,痰瘀阻滯脈絡。目中絡脈眾多,且纖細幽深,氣血運行緩慢,最易受阻。消渴日久,陰損及陽,熱灼津虧,目中絡脈氣血虧虛或痰瘀水停,血行不暢淤滯目絡。絡脈為氣血運行的細小分支道路,與微循環(huán)系統(tǒng)在解剖及功能上具有一致性[2],現(xiàn)代醫(yī)學認為DR是糖尿病的一個慢性并發(fā)癥,是由于長期的高血糖長期的癥導致缺氧調節(jié)的生長因子的表達增加和細胞因子的產生而引起視網膜微血管病變[3]。

治療上,《素問·調經論》曰：“病在血,調之絡”,DR是視網膜的微血管異常改變引起,臨床從絡論治,強調活血補虛通絡,重視辛味及蟲類藥物的應用,配以刺絡等方法。《素問·三部九候論》：“索其結絡脈,刺出其血,以見通之”首提刺絡放血、繆刺等絡病治法。東漢張仲景創(chuàng)立六經辯證法則,提出活血化瘀通絡法、蟲蟻搜剔通絡法；創(chuàng)制旋覆花湯、鱉甲煎丸、大黃蟄蟲丸等方藥。葉天士認為“大凡經主氣,絡主血,久病血瘀”,強調絡病的基本特點是絡脈阻滯,提出“大旨以辛溫入血絡治之,……方能入陰出陽,以施其辛散溫通之力也?！眲?chuàng)立辛味、蟲類、補虛等通絡治法。俞嘉言主張在內服藥中配以砭射刺絡,在《醫(yī)學法律》中言“取于砭射,以決出其絡中之邪”?，F(xiàn)代學者認為,DR的病機為正虛絡阻,治療從絡論治,用藥重在通血脈,消除瘀血留邪,以辛味藥祛風通絡,化瘀開竅,蟲類藥破血逐瘀,入絡消癥散結,攻補兼施,重藥緩行,配合外用,可刺絡以祛其瘀,溫灸溫通經絡,按摩疏通經絡,調暢氣血等功效[4]。臨床研究證實,益氣活血化瘀通絡藥物能改善DR患者視功能,如復方丹參滴丸、絡通駐景丸等均能不同程度的改善DR患者的視力、眼底體征及自覺癥狀,防止DR的進一步發(fā)展惡化[5-6]。

2 從“玄府”論治

“玄府學說”是中醫(yī)眼科經典理論之一,許多醫(yī)家將其應用于DR的防治中,“玄府郁閉”是DR發(fā)生的主要原因,治療以“開通玄府”為要?！靶痹从凇秲冉洝?《素問·水熱穴論》云：“所謂玄府者,汗空也?！敝赋鲂俏⑿〉目组T、空隙結構,連接機體內、外、上、下的門戶。金元醫(yī)家劉完素在此基礎上加以發(fā)揮,《素問玄機原病式》謂：“玄府者,謂玄微府也。然玄府者,無物不有……人之眼耳鼻舌,身意神識,能為用者,皆由升降出入之通利也。有所閉塞者,不能為用也?！碧岢鲂菤鈾C出入升降的門戶,津液運行的通道,認為“怫熱郁結,玄府郁閉”是消渴的基本病因病機,專立“論目昏赤腫翳膜皆屬于熱”一節(jié),指出“夫消渴者,多變聾、盲、瘡癬、痤痱之類,皆腸胃燥熱怫郁,水液不能浸潤于周身故也。”強調“玄府郁閉”是消渴及其并發(fā)癥發(fā)生的主要原因,首創(chuàng)玄府學說之先河。消渴日久,玄府郁閉,氣液不能上行濡養(yǎng)目睛而發(fā)為消渴目病。明·樓英十分推崇玄府學說,《醫(yī)學綱目》曰“目盲耳聾……皆由玄府閉塞,而神氣出入升降之道路不通利?！睆娬{玄府的通利與眼病的關系密切,補充提出血虛亦能導致玄府閉郁。晚明·王肯堂在《證治準繩》中指出“玄府有傷,絡間精液耗澀,郁滯清純之氣,而為內障之證”?，F(xiàn)代學者龐贊襄提出“目病多郁論”[7],認為DR發(fā)于五臟,以腎臟為本,深層病變在玄府,導致玄府閉郁的主要病理因素是虛和郁為本。

在治療上,劉完素提出辛味藥可開發(fā)玄府郁結,“以辛散結”,“令郁結開通,氣液宣行”。樓英總結曰“故先賢治目昏花,如羊肝丸。用羊肝引黃連等藥入肝。解肝中諸郁。蓋肝主目,肝中郁解。使目之玄府通利而明矣。故黃連之類解郁熱也；椒目之類解濕熱也；茺蔚之類解氣郁也；蔓菁下氣通中。理亦同也,凡此諸劑。皆治氣血郁結目昏之法。而河間之言,信不誣也。至于東垣,丹溪冶目昏,用參芪補血氣,亦能明者,又必有說通之。蓋目主氣。血盛能使玄府通利,從而目明,血虛使玄府無以出入升降而昏,此則必用參芪四物等劑助氣血運行而明矣?！爆F(xiàn)代學者提出開通玄府以風藥為主,包括疏散外風及內風諸藥,如辛溫祛風、辛涼祛風、通絡祛風,且兼顧補虛解郁,補虛治宜補陰、補氣、補陽,解郁治宜瀉火、化瘀、逐痰[8-9]。高輝等應用玄府辯證治療NPDR患者64例,治療組總有效率90.7%,優(yōu)于對照組(羥苯磺酸鈣膠囊)的59.6%[10]。

3 從“臟竅”論治

“肝開竅于目”是中醫(yī)眼科重要的理論之一,認為是DR發(fā)生發(fā)展的根本原因,治療應從肝論治,包括清肝、柔肝、補肝?！端貑枴そ饏T真言論》載“東方青色,入通于肝,開竅于目,藏精于肝”,目為肝之外侯,《靈樞·經脈》篇指出：“足厥陰之脈……屬肝、絡膽……連目系,目出額”肝脈上連目系,肝氣通于目,《素問·五臟生成篇》說：“肝受血而能視”肝藏血,目受血而能視,《素問·藏氣發(fā)時論篇》曰“肝病者……虛則目(目巟)(目巟)無所見”?！短绞セ莘健氛f：“肝有病,則目奪精而眩,肝中寒則目昏而瞳子痛；邪傷肝則目青黑,瞻視不明；肝突熱則目痛如刺；肝虛寒則目吭吭,諦視生花,肝勞寒則目澀閉不開；肝氣不足,則目昏暗,風淚,視物不明；肝熱沖睛,則目眥赤痛,生痍肉及目晴黃。”肝病則目疾叢生。肝與目關系密切,肝氣血充足,肝陰陽調和,才能維持目的視覺功能。消渴陰虛燥熱,久病傷陰耗血,肝之陰血虛無以養(yǎng)目,目失濡養(yǎng),或虛火灼絡,熱迫血妄行,血溢絡外而DR發(fā)生發(fā)展。中醫(yī)認為,肝與糖尿病密切相關,《靈樞·本臟篇》“肝脆,則善病消癉?！爆F(xiàn)代醫(yī)學認為,肝臟是參與糖代謝的重要器官之一,肝代謝失常亦導致糖元儲存障礙,易發(fā)生餐后高血糖,加重胰島負擔,引起肝源性糖尿病,導致微血管病變,進而發(fā)生糖尿病性視網膜病變[11-12]。

從肝論治DR,現(xiàn)代學者提出宜“清肝”、“柔肝”、“補肝”[13]。劉河間《三消論》曰“消渴者……耗亂精神,過違其度,而燥熱郁盛之所成也。此乃五志過極,皆從火化,熱盛傷陰,致令消渴?！迸瓊?氣機郁結,郁久化熱化火,耗傷陰血,治療宜清肝、柔肝。王肯堂《證治準繩·消癉》云“三消久之,精血既虧,或目無所見,或手足偏廢如風疾?！备尾匮?腎藏精,肝腎同源,精血互化,消渴日久,肝腎兩虛,治療宜補益肝腎。臨床研究亦證實,清肝法、柔肝法、補益肝腎法均能不同程度的改善DR患者視力及眼底情況,延緩DR的進展[14-16]。

此外,以陳達夫為代表的醫(yī)家善用六經辨證,認為黃斑屬脾、視網膜屬肝、脈絡膜屬心,色素屬腎,DR屬三陰目病,辨證施治[17]。

4 結語

雖然古代并沒有關于DR病名的明確記載,但關于病因、病機及治法等從不同角度均有所敘述,本文總結梳理中醫(yī)絡病學說、玄府學說、臟竅學說的起源、發(fā)展,及其在DR中的應用,總結發(fā)現(xiàn)DR屬本虛標實,治療上強調“通”與“補”,“通”包括活血化瘀、祛風通絡、蟲藥逐瘀、宣通解郁等,“補”包括補益氣血、補益肝腎,為現(xiàn)代臨床治療提供有效的基礎,但未得到系統(tǒng)深入地研究,值得進一步挖掘。

[1] 中華醫(yī)學會眼科學會眼底病學組,我國糖尿病性視網膜病變臨床診療指南(2014)[J].中華眼科雜志,2014,50(11)：851-865.

[2] 周水平,仝小林,徐遠.從糖尿病視網膜病變論絡病的本質和研究思路[J].中醫(yī)藥通報,2002,01(06):19-22.

[3] 張小玲,邱曙東,陳艷炯,等.糖尿病性視網膜病變發(fā)病機制研究進展[J].國際眼科雜志,2005,5(6)：1239-1242.

[4] 郭承偉,張宏國,馬棟.從絡論治糖尿病視網膜病變的理論與應用探討[J].中國中醫(yī)眼科雜志,2011,21(5)：255-257.

[5] 朱濤,戴小華.復方丹參滴丸治療糖尿病視網膜病變Meta分析[J].安徽中醫(yī)藥大學學報,2015,34(2)：15-19.

[6] 劉歡,楊婧,雷曉琴,等.通絡駐景丸對糖尿病視網膜病變的臨床療效[J].中國中醫(yī)眼科雜志,2015,25(6)：392-395.

[7] 龐午,張銘連,龐朝善,等.龐贊襄“目病多郁論”及用藥經驗探討[J].中國中醫(yī)眼科雜志,2015,25(6)：431-433.

[8] 高輝,劉懷棟.糖尿病視網膜病變的玄府病機及治療思路[J].河北中醫(yī),2010,32(4)：574-575.

[9] 劉克林.王明杰教授開通玄府學術思想與用藥經驗[J].四川中醫(yī),2007,25(11)：6-8.

[10] 高輝,劉懷棟,李煥麗.中醫(yī)玄府辨證治療非增殖期糖尿病視網膜病變32例臨床觀察[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志,2014,17(4)：641-644.

[11] 孫雅彬,董宇,王瑜,等.糖尿病視網膜病變的治療進展[J].吉林醫(yī)學,2007,28(7)：949-952.

[12] 張嬋,陳永,楊梅,等.現(xiàn)代醫(yī)學角度解釋中醫(yī)的“肝開竅于目”[J].時珍國醫(yī)國藥,2009,20(1)：233-235.

[13] 熊壯,劉揚揚,齊斌.從肝論治糖尿病視網膜病變[J].中國醫(yī)藥指南,2014,12(26)：73-74.

[14] 廉海紅.補腎清肝、消瘀明目法治療糖尿病視網膜病變36例療效觀察[J].河北中醫(yī),2010,32(5)：734-753.

[15] 郭藝娟,楊叔禹.柔肝法治療消渴目病理論探討[J].遼寧中醫(yī)雜志,2012,39(2)：256-257.

[16] 方朝暉,趙進東,劉劍,等.芪貞降糖顆粒治療肝腎陰虛型非增殖期糖尿病視網膜病變患者40例的臨床觀[J].天津中醫(yī)藥大學學報,2014,33(06)：330-332.

[17] 夏遠民.陳達夫教授眼科六經辨證10法[J].成都中醫(yī)學院學報,1994,17(4)：14-17.

Discussion on TCM diagnosis and treatment of diabetic retinopathy

HUANGQun1,GENGYan1,WANGZhi1,ZHOUFan1,ZHENGYan-lin2

(1.ChengduUniversityofTraditionalChineseMedicine,Chengdu,Sichuan,610072;2.AffiliatedHospitalofChengduUniversityofTraditionalChineseMedicine，Chengdu,Sichuan,610075)

Diabetic retinopathy,one of the major microvascular complications of diabetes,is an important cause of blindness in adults.This article summarized the origin,development and clinical application of TCM theory of Collaterals Disease,Sweat Pore and Liver Orifices.It provides a richer diagnosis and treatment for the clinical treatment of diabetic retinopathy,worthy of attention and further exploration.

Diabetic retinopathy; Diagnosis and treatment; Collaterals disease theory; Sweat pore theory; Liver orifices theory

1.610072,四川成都,成都中醫(yī)藥大學;2.610075,四川成都,成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院

鄭燕林,E-mail:zyl3327@163.com

10.3969/j.issn.1674-9006.2016.03.003

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