閆立華，韓錫茜，東　紅

(1.甘肅中醫(yī)藥大學2013級碩士研究生，甘肅 蘭州730000； 2.甘肅中醫(yī)藥大學2014級碩士研究生，甘肅 蘭州730000； 3.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050)

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·學術探討·

探討陽明經(jīng)頭痛的治療

閆立華1，韓錫茜2，東紅3

(1.甘肅中醫(yī)藥大學2013級碩士研究生，甘肅 蘭州730000； 2.甘肅中醫(yī)藥大學2014級碩士研究生，甘肅 蘭州730000； 3.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050)

摘要為了使醫(yī)務工作者對陽明經(jīng)頭痛有更深的理解，通過檢索查閱文獻，發(fā)現(xiàn)陽明經(jīng)頭痛發(fā)病有其特有的癥狀和病因，治療方案有中藥湯劑、西藥、針灸治療及局部封閉治療等等。醫(yī)務人員在臨證時需要因時、因地、因人選擇治療方案，為患者提供更好的服務。

關鍵詞陽明經(jīng)頭痛/治療；眉棱骨痛；前額痛；治療方案

陽明經(jīng)頭痛在神經(jīng)內(nèi)科偶有遇見，癥狀比較典型。因為目前缺乏比較客觀的診斷手段，所以在診斷此疾病時需要與可引起陽明經(jīng)頭痛部位疼痛的疾病相鑒別。筆者就單種疾病進行簡單論述，加深對陽明經(jīng)頭痛的理解，以期有利于臨床診治。

1《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》中的陽明經(jīng)頭痛

《素問·至真要大論》云：“陽明何謂也？岐伯曰：兩陽合明也?！薄鹅`樞·經(jīng)水》曰：“足陽明……脈大血多，氣盛熱壯?！闭J為陽明經(jīng)為多氣多血的經(jīng)脈，陽氣強盛。《素問·脈解》中還提出：“所謂客孫脈則頭痛鼻鼽腹腫者，陽明并于上，上者則其孫絡太陰也，故頭痛鼻鼽腹腫也?！标柮鹘?jīng)受邪，其氣循經(jīng)上逆于的孫絡，可引起頭痛、鼻塞、腹脹的癥狀。既然陽明經(jīng)陽氣強盛，故若其發(fā)病多以陽證、熱證為主。

《傷寒論》首創(chuàng)六經(jīng)辨證理論體系，其中將頭痛分為太陽頭痛、陽明頭痛、少陽頭痛、少陰頭痛、厥陰頭痛，并且在頭部有相應的部位[1]。其中有條文如下：“傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯”(原文56條)“陽明病，反無汗而小便不利，二三日嘔而咳，手足厥者，必苦頭痛”(原文197條)。這兩條一為陽明腑實證，陽明腸腑邪熱燥結(jié)，燥糞結(jié)于腸道，腑氣不通，不降反升，濁氣循經(jīng)上沖頭目所致，臨床上頭痛以前額為甚，痛連目珠，伴有腹脹滿不大便、身熱汗出等里熱熾盛、腑氣不通的癥狀。治療以通腑瀉熱法為原則，方用大承氣湯或小承氣湯；另一條文為陽明中寒證，寒邪侵襲腸胃，胃中濁氣不得通降而上逆于頭，頭目失利所致。臨床癥見頭痛，無汗而嘔，咳嗽，手足厥冷，小便不利等癥。治宜以溫陽散寒、通經(jīng)達氣為原則，方用理中湯或桂枝人參湯。

2手、足陽明經(jīng)在頭面部循行路線

《靈樞·經(jīng)脈》[2]曰：“大腸手陽明之脈，起于大指次指之端……其支者，從缺盆上頸貫頰，入下齒中，還出挾口，交人中，左之右，右之左，上挾鼻孔……胃足陽明之脈，起于鼻交頞中，旁納太陽之脈，下循鼻外，入上齒中，還出挾口環(huán)唇，下交承漿，卻循頤后下廉，出大迎，循頰車，上耳前，過客主人，循發(fā)際，至額顱。”陽明經(jīng)循行的部位基本和三叉神經(jīng)在頭面部分布的部位相符，其中陽明經(jīng)頭痛多發(fā)生在前額和眉棱骨部位，相當于現(xiàn)代醫(yī)學的眶上神經(jīng)痛、額竇炎、眉棱骨炎、屈光不正等。

3前額、眉棱骨部位解剖特點

前額及眉棱骨處主要有額竇、篩竇、海綿竇、腦膜、神經(jīng)、血管等，這些部位出現(xiàn)病變皆可引起前額及眉棱骨處疼痛，即陽明經(jīng)頭痛。其中發(fā)病率最高的為眶上神經(jīng)痛?？羯仙窠?jīng)為三叉神經(jīng)眼支的終末支，于眶上裂(孔)處出眶(相當于攢竹穴)，行于皮下。由于其位置表淺，故容易受到損傷。其在眼內(nèi)分支為淚腺神經(jīng)、鼻睫神經(jīng)、額神經(jīng)等，多為終末支，所支配的范圍包括眼球、淚囊、鼻黏膜前部，分支之前又行走于海綿竇外側(cè)壁內(nèi)，因此前額及眉棱骨處疼痛信息基本是依靠此神經(jīng)進行傳遞。臨床上有很多從眶上神經(jīng)著手治療前額痛和眉棱骨痛的治療方法，效果不錯?？羯仙窠?jīng)對疼痛比較敏感，但其發(fā)病的原因及發(fā)病機制尚不清楚，可能是相關神經(jīng)周圍被激惹，使血管擴張，血流增加，導致周圍血管神經(jīng)水腫等炎癥改變。

4陽明經(jīng)頭痛的病因病機及癥狀特點

頭痛的病因多為以下幾種：外感六淫、情志失調(diào)、飲食不節(jié)、臟腑氣弱、痰濁血瘀[4]。陽明經(jīng)頭痛屬中醫(yī)學“頭痛、偏頭痛、前額痛”范疇，古代醫(yī)著常附于頭痛類疾病中。如《證治準繩·頭痛·眉棱骨痛》曰：“眉骨者，目系之所過，上抵于腦，為目屬于腦也。若諸陽經(jīng)或挾外邪，郁成風熱毒，上攻于頭腦，下注于目睛，遂從目系過眉骨，相并而痛?！敝赋鲆鹈祭夤峭吹脑蚴顷枤庥舳瞎セ蛘呤峭庑叭肭諿5]。《審視瑤函》曰：“眉棱骨痛有二，有肝虛而痛，才見光明則眉骨痛甚……有眉骨痛目不能開，晝靜夜劇……”指出“肝火上炎，怒氣甚者，多有此病”。表現(xiàn)為眉棱骨部疼痛或伴有額痛，局部壓痛，怕光喜暗，常欲閉目，認為其發(fā)病與肝的疏泄情志關系較大。有學者[6-7]認為：陽明病之前有“證前階段”，認為陽明病熱證大多是一個緩慢發(fā)展的過程。在其病初，其熱勢不及陽明氣分無形熱盛之白虎湯證和有形實邪積滯之承氣湯證嚴重，既不是陽明經(jīng)證，也不是陽明腑證，而是陽明經(jīng)證或陽明腑證的“證前階段”，即胃腸陽熱偏盛的階段，稱之為胃腸積熱證。其病因病機為：①太陽病、少陽病失治誤治，耗傷津液或邪氣入里化熱，轉(zhuǎn)屬陽明而成胃腸積熱證；②病起于陽明經(jīng)，或為飲食不節(jié)，嗜食辛辣、肥甘厚味、煎炸之品，胃腸蓄熱或食積化熱，或情志不遂，氣郁化火，火邪迫胃，或為素體胃腸有熱體質(zhì)，或為外邪直中陽明胃腸，從而導致胃腸積熱證形成。胃腸積熱證是一種胃腸陽熱偏盛的癥狀，主要表現(xiàn)為惡熱、易汗出、口臭、口渴喜涼飲、大便干結(jié)、小便黃、舌紅、苔黃厚、脈滑數(shù)等里熱實證。胃腸積熱證作為陽明經(jīng)證和陽明腑證的“證前階段”，早辨證早治療可有效預防陽明經(jīng)證和陽明腑證的發(fā)生。當然，在認識陽明經(jīng)頭痛的發(fā)展變化中，也要鑒別一些可引起前額和眉棱骨疼痛的疾病，如鼻竇炎、虹膜睫狀體炎、屈光不正、青光眼、眼眶腫瘤及顱內(nèi)占位病變等，鑒別后才能更好地選擇治療方案。

5陽明經(jīng)頭痛的治療

頭痛的治療原則：調(diào)陰陽、補不足、瀉有余[8]。陽明經(jīng)頭痛的治療原則也是如此，但是臨床中又有不同的治療措施，如針灸治療、藥物治療、封閉治療等，皆可取得一定的療效。

5.1針灸治療

孫晶等[9]通過分析古代針灸治療與三叉神經(jīng)痛相關病癥的處方發(fā)現(xiàn)：治療過程中使用的腧穴大多出自手足陽明經(jīng)，其中足陽明胃經(jīng)最多，占18.9%，且選穴集中在頭面部，特定穴中交會穴使用最多，其中頻率最高的3穴為“攢竹、頭維、合谷”。針灸治療最主要的是選穴，臨床上有局部取穴、循經(jīng)取穴、辨證取穴、按標本根結(jié)理論取穴、根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學理論取穴、依據(jù)臨床經(jīng)驗取穴等方法[10]。唐文弢等[11]認為：針刺中脘穴治療脾失健運、痰濕內(nèi)盛型陽明經(jīng)頭痛可取得較好的效果。中脘穴位于人體前正中線上，臍上4寸，為手太陽、少陽、足陽明、任脈之會穴，胃之募穴，腑之會穴，有和胃氣、化濕滯、理中焦、調(diào)升降的作用。前額部為足陽明胃經(jīng)循行所過之處，中脘為胃之募穴，為上、中、下三焦之樞紐，可疏調(diào)氣機，既可健脾胃又可化痰祛濕，故針刺中脘穴可取得較好的療效。胡月樵[12]治療前額痛采取在印堂穴埋針治療方法，療效較好。武大鵬等[13]對123例陽明經(jīng)頭痛的患者采取穴位埋線療法，取主穴足三里、中脘、合谷、太陽，有效率為100%。趙永祥[14]選取攢竹透魚腰、陽白，電針留針30 min治療眉棱骨痛20例，其中痊愈15例，好轉(zhuǎn)5例。閔學進[15]認為陽明經(jīng)頭痛可加上星、陽白、溫溜、梁丘。劉道龍等[16]采取電針陽明經(jīng)上的解溪穴和足三里穴治療陽明經(jīng)頭痛，有效率為100%。

5.2藥物治療

陽明經(jīng)頭痛一為邪熱內(nèi)阻陽明之腑， 大便不通， 濁氣上犯清陽所致，治療當以通腑瀉熱法為主、蕩滌腸胃，以承氣湯治之[17]；一為寒邪清襲陽明，胃中濁氣不得通降而上逆于頭，清陽失展，治療當以溫陽散寒、通經(jīng)達氣，以理中湯或桂枝人參湯或附子粳米湯加白芷[18]。中醫(yī)藥治療陽明經(jīng)頭痛效果較佳。西藥中常用來治療前額及眉棱骨痛的藥物主要有：①β-腎上腺能受體阻滯劑，如普萘洛爾；②抑制去甲腎上腺素及5-羥色胺再提取的藥物，如阿米替林、文拉法辛緩釋劑；③抗驚厥藥，如托吡酯片；④鈣通道阻斷劑，如氟桂利嗪片；⑤非甾體消炎止痛藥，如布洛芬、對乙酰氨基酚等[19]。西比靈是臨床治療頭痛的常用藥物之一，屬于新型鈣離子拮抗劑，可有效抑制5-羥色胺等引起的縮血管作用，而且能夠改善腦細胞功能，從而提升擴散性皮層抑制現(xiàn)象的閾值[20]。練春玲[21]對原發(fā)性三叉神經(jīng)痛治療措施進行對照研究，發(fā)現(xiàn)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛在常規(guī)西藥的基礎上辨證加用中藥療效顯著，在治愈率和總有效率等方面明顯優(yōu)于單純用西藥治療，且不良反應少。

5.3封閉治療

局部封閉治療可阻斷神經(jīng)傳導，療效較確切。鄭加平等[22]對額區(qū)疼痛者采取局部神經(jīng)封閉治療，取三叉神經(jīng)眼支分布區(qū)壓痛點浸潤注射20 g/L利多卡因加醋酸氫化潑尼松混合液，療效較好。王子福[23]對161例前額痛的患者采取眶上神經(jīng)封閉治療，有效率達88.98%。呂旭東等[24-25]運用針刺手法聯(lián)合阿是穴進行20 g/L利多卡因與維生素B12混合液藥物注射治療眶上神經(jīng)痛，療效確切;同時又對照研究了局部注射相同藥物的神經(jīng)阻滯法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：針刺聯(lián)合阿是穴注射術是一種操作簡便、運用范圍廣、手術損傷小、術后恢復快、效果良好的治療眶上神經(jīng)痛的方法，療效與眶上神經(jīng)阻滯法相近，但無眶上神經(jīng)阻滯法術后眼瞼水腫、上瞼下垂等缺點，具有很好的臨床運用價值。王禹燕等[26]以針刺搗法和局部封閉治療眶上神經(jīng)痛，并進行對照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)針刺搗法治療眶上神經(jīng)痛療效比局部封閉療效可靠且并發(fā)癥少。針刺采取局部取穴配合遠端循經(jīng)取穴，疏風散邪、通經(jīng)活絡，以清瀉為主，緩急止痛，臨床證明有效；加之在穴位上注射緩解疼痛和營養(yǎng)神經(jīng)的藥物，治療效果明顯優(yōu)于單用針刺治療(P<0.05)。常用的藥物有丹參、彌可保、麝香、利多卡因、維生素B12等[27]。還有一些治療措施如射頻熱凝術和微血管減壓術也有報道，但療效不甚理想，大多具有反復性，基本已不用。

6討論

綜上所述，陽明經(jīng)頭痛與胃腸道功能和情志因素關系較大?，F(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)胃腸道消化功能減退時可出現(xiàn)胃腸道壓力增高，激活顳上回、腦島、杏仁核、眶額皮質(zhì)、小腦等與內(nèi)臟痛有關的痛覺中樞，且其激活程度較健康人更高，從而出現(xiàn)疼痛，此即為腦-腸軸。腦-腸軸是雙向通路，中樞神經(jīng)系統(tǒng)不僅能調(diào)節(jié)胃腸道功能，胃腸癥狀亦可反作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而產(chǎn)生腦腸互動。中藥湯劑對于陽明經(jīng)頭痛發(fā)揮著多靶點、多方向的調(diào)節(jié)作用，促進胃腸道功能的恢復。針灸治療陽明經(jīng)頭痛療效確切，其對腦腸肽的調(diào)節(jié)是針刺調(diào)節(jié)胃腸功能的重要機制。很多研究發(fā)現(xiàn)：針刺陽明經(jīng)上的某些穴位或某些特定穴治療，對胃腸道功能影響頗大，可雙向調(diào)節(jié)人體的交感和副交感神經(jīng)，促進機體平衡、調(diào)節(jié)腸道運動。研究較多的穴位有足三里穴、四白穴、天樞穴、胃俞穴等；相應的軀體-植物神經(jīng)反射(內(nèi)臟反射)、神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡系統(tǒng)、皮層-腰骶-肛門直腸神經(jīng)通路的研究也較多，且取得了一定的成果[28]。治療陽明頭痛可以采取上述一種或者幾種方法。比如李萬水等[29]采用中藥內(nèi)服和靜脈滴注為主配合針刺疏通經(jīng)絡氣機，緩急止痛。聯(lián)合幾種治療手段，可加速頭痛癥狀緩解或者痊愈，需因人、因時、因地來選擇最合適的治療措施。目前，對于療效的判斷尚停留在傳統(tǒng)經(jīng)驗基礎上的，還需要進一步研究[30]。

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(編輯田晨輝)

文章編號:1001-6910(2016)01-0003-04

中圖分類號:R255.9

文獻標志碼:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.01.02

收稿日期：2015-06-25；修回日期：2015-08-25