張志清，屠文蓮，曹　瑋(云南省第一人民醫(yī)院臨床藥學(xué)科，云南 昆明　650032)

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臨床藥師參與慢性阻塞性肺疾病老年患者抗感染及免疫調(diào)節(jié)治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

張志清*，屠文蓮，曹瑋#(云南省第一人民醫(yī)院臨床藥學(xué)科，云南 昆明650032)

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.03.055

摘要目的：為臨床藥師在呼吸內(nèi)科參與抗感染及免疫調(diào)節(jié)治療提供參考。方法：介紹臨床藥師參與1例老年慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作患者抗感染及免疫調(diào)節(jié)治療方案的調(diào)整，充分考慮抗菌藥物的臨床特點(diǎn)，建議醫(yī)師選用相關(guān)治療藥物，增加免疫調(diào)節(jié)劑的過(guò)程。結(jié)果：臨床藥師結(jié)合老年患者的特點(diǎn)，從慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作抗感染及免疫調(diào)節(jié)方面積極配合醫(yī)師，為患者提供了合理的用藥方案。經(jīng)治療后，患者的感染控制良好，慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作癥狀得以緩解。結(jié)論：臨床藥師參與抗感染臨床實(shí)踐，可從藥學(xué)的角度發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，優(yōu)化治療方案，減少患者慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作的發(fā)生，提高其生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞臨床藥師； 抗感染； 免疫調(diào)節(jié)； 藥物調(diào)整

Pharmaceutical Care for Elderly Patient with Chronic Obstructive Pulmonary Disease in Anti-infection and Immunoregulation Therapy by Clinical Pharmacists

ZHANG Zhiqing, TU Wenlian, CAO Wei(Dept.of Pharmacy, Yunnan the First People’s Hospital, Yunnan Kunming 650032, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To provide reference for the anti-infection and immunoregulation therapy participated by the clinical pharmacists in respiration medicine. METHODS: By introducing the adjustments of anti-infection and immunoregulation therapy scheme for one elderly patient with chronic obstructive pulmonary disease with acute attack participated by the clinical pharmacists, the clinical characteristics of antibiotics were fully considered, the clinicians were suggested to select the related treatment drugs and increase the immunomodulator. RESULTS: Combined with the characteristics of the elderly patient, the clinical pharmacists cooperated with the clinicians from the aspect of anti-infection and immunoregulation therapy on chronic obstructive pulmonary disease with acute attack, so as to provide rational medication scheme for the patient. After treatment, the patient showed good infection control, and the acute attacking symptoms of chronic obstructive pulmonary disease were improved. CONCLUSIONS: The participation of clinical pharmacists in the clinical practice of anti-infection can took advantage in the perspective of pharmacy, optimize the treatment scheme, reduce the incidence of chronic obstructive pulmonary disease with acute attack and improve the life quality of patients.

KEYWORDSClinical pharmacists; Anti-infection; Immunoregulation; Drug adjustment

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種以慢性支氣管炎或肺氣腫和氣流阻塞為特征的疾病，一般為進(jìn)行性，可伴有氣道高反應(yīng)性，可能有部分可逆性；以老年患者多見(jiàn)；呼吸道感染、機(jī)體免疫功能紊亂是COPD發(fā)生、發(fā)展的重要因素，因此抗感染、調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能是治療COPD急性發(fā)作的有效途徑之一。本調(diào)查針對(duì)1例COPD急性發(fā)作老年患者的抗感染及免疫調(diào)節(jié)治療進(jìn)行討論。

1病例資料

1.1資料來(lái)源

患者，男性，79歲，身高174 cm，體質(zhì)量57 kg，因“間斷咳嗽、咳痰30年，咳嗽、咳痰加重伴氣促、發(fā)熱1周”于2015年1月28日入院?；颊?0年前間斷出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀，為白色黏痰，嚴(yán)重時(shí)咳黃色膿痰，常于冬春季及天氣變冷時(shí)加重，未系統(tǒng)治療。4年前開(kāi)始出現(xiàn)間斷喘憋，活動(dòng)后加重，無(wú)端坐呼吸及夜間陣發(fā)性呼吸困難，無(wú)雙下肢浮腫，行肺功能檢查提示COPD，長(zhǎng)期規(guī)律使用沙美特羅替卡松粉吸入劑、鹽酸氨溴索片、茶堿緩釋片等對(duì)癥治療后可緩解。近1年來(lái)反復(fù)因COPD急性發(fā)作5次入院治療，最近1次入院時(shí)間為2014年12月12日，予注射用頭孢他啶等藥物治療2周后好轉(zhuǎn)出院。近期步行100米或上樓1層即感明顯喘憋。1周前患者洗澡受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，氣促伴咳嗽、咳痰，痰量增多為黃色膿痰，自服左氧氟沙星膠囊1次0.1 g、口服、1日3次；氫化潑尼松片1次15 mg、口服、1日1次，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步診治收入院。有青霉素過(guò)敏史。

入院查體：體溫(T)37.8 ℃，脈搏(P)105次/min，呼吸頻率(R)24次/min，血壓(BP)(收縮壓/舒張壓)130/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，肋間隙增寬，桶狀胸，聽(tīng)診雙肺底可聞及少許濕性啰音；血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)18.10×109/L，中性粒細(xì)胞百分比(N%)85.4%；血沉(ESR)：45 mm/h，C反應(yīng)蛋白(CRP)148 mg/L，降鈣素原(PCT)：0.68 ng/ml。入院診斷：COPD急性發(fā)作。

1.2治療過(guò)程

1.2.1初始治療方案：患者入院后予低流量氧療，莫西沙星注射液(1次0.4 g、靜脈滴注、1日1次)聯(lián)合注射用頭孢米諾(1次2 g、靜脈滴注、12 h用藥1次)抗感染、多索茶堿注射液(1次300 mg、靜脈滴注、1日1次)及噻托溴銨粉吸入劑(1次1吸、1日2次)解痙平喘、鹽酸氨溴索注射液(1次30 mg、靜脈滴注、1日3次)及乙酰半胱氨酸祛痰(1次200 mg、口服、1日3次)，布地奈德混懸液(1次1支、霧化吸入、1日2次)抗炎等對(duì)癥治療。

1.2.2病程發(fā)展：入院第2日，患者氣促，咳嗽、咳黃色膿痰，不易咳出。查體：T 38.6 ℃，P 105次/min，R 22次/min，BP 130/85 mmHg。雙肺聽(tīng)診呼吸音低，雙肺可聞及明顯呼氣相哮鳴音，雙肺底可聞及少許濕性啰音。T淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)結(jié)果：總T細(xì)胞(CD3+)36.6%，輔助性/誘導(dǎo)性T細(xì)胞(CD4+)16.8%，細(xì)胞毒/抑制性T細(xì)胞(CD8+)19.8%，CD4+/CD8+0.8，提示免疫功能下降，加用胸腺肽α1注射液(1次1.6 mg、皮下注射、1日1次)免疫調(diào)節(jié)治療。入院第3日，患者T 38.8 ℃，靜息間斷出現(xiàn)胸悶憋氣，伴咳嗽、咳痰，痰量增多為黃綠色膿痰。聽(tīng)診雙肺滿(mǎn)布哮鳴音。血常規(guī)示：WBC 31.25×109/L，N% 90.6%；CRP：186.8 mg/L，ESR：60 mm/h；痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)未查見(jiàn)病原菌。胸部CT示：雙肺氣腫，右肺可見(jiàn)小結(jié)節(jié)影。停用莫西沙星注射液(1次0.4 g、靜脈滴注、1日1次)及注射用頭孢米諾(1次2 g、靜脈滴注、每12 h給藥1次)更換為注射用美羅培南(1次1 g、靜脈滴注、每8 h給藥1次)加強(qiáng)抗感染，停用霧化吸入布地奈德改為注射用甲強(qiáng)龍(1次40 mg、靜脈滴注、1日1次)抗炎治療。第7日，患者體溫正常，咳嗽、咳痰較前明顯減輕，痰為淡黃綠色稀痰，靜臥時(shí)無(wú)胸悶憋氣，活動(dòng)后稍有喘憋。查體：T 36.8 ℃，R 20次/min，P 78次/min，BP 125/85 mmHg，聽(tīng)診雙肺底未聞及濕性啰音，停用注射用甲潑尼龍，其余治療不變。第13日，患者體溫恢復(fù)正常，咳嗽、咳痰癥狀明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)胸悶、憋氣。查體：T 36.4 ℃，P 70次/min，R 20次/min，BP 125/80 mmHg，雙肺未聞及濕性啰音。血常規(guī)示：WBC 6.18×109/L，N% 63.5%；CRP 3.20 mg/L，ESR 6 mm/h?；颊卟∏槠椒€(wěn)，予出院。出院后規(guī)律使用沙美特羅替卡松粉吸入劑(50 μg：250 μg)(1次1吸、1日2次)、鹽酸氨溴索片(1次30 mg、口服、1日3次)、茶堿緩釋片(1次30 mg、口服、1日3次)、注射用胸腺肽α1(1次1.6 mg、皮下注射、1周2次)等解痙平喘、抗炎、祛痰、調(diào)節(jié)免疫治療。

2分析

2.1抗感染治療

2.1.1COPD急性發(fā)作患者使用抗菌藥物的適應(yīng)證：引起COPD急性發(fā)作最常見(jiàn)的原因是上呼吸道病毒感染和氣管-支氣管細(xì)菌感染，目前不推薦應(yīng)用抗病毒藥物治療，但對(duì)COPD急性發(fā)作患者是否應(yīng)用抗菌藥物仍有爭(zhēng)議，推薦抗菌藥物治療的指征有：(1)呼吸困難加重、痰量增加和膿性痰是3個(gè)必要癥狀；(2)膿性痰在內(nèi)的2個(gè)必要癥狀(即呼吸困難伴膿性痰或痰量增加且為膿性痰)；(3)需要有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療[1]，該患者符合上述條件(1)和(2)，因此有使用抗菌藥物的適應(yīng)證。

2.1.2伴銅綠假單胞菌感染的COPD急性發(fā)作患者抗菌藥物選擇：COPD急性發(fā)作 繼發(fā)下呼吸道嚴(yán)重感染多由肺炎克雷伯菌、肺炎鏈球菌和銅綠假單胞菌等感染所致[2]。銅綠假單胞菌為條件致病菌，常在患者體內(nèi)或醫(yī)院環(huán)境中寄植，感染多繼發(fā)于合并免疫功能低下的肺部慢性疾病患者，常伴慢性咳嗽、咳痰，當(dāng)出現(xiàn)黃綠色黏痰，呼吸困難加重及肺功能進(jìn)行性減退時(shí)，應(yīng)考慮銅綠假單胞菌感染。當(dāng)COPD急性發(fā)作患者出現(xiàn)以下4項(xiàng)中的2項(xiàng)時(shí)也應(yīng)考慮銅綠假單胞菌感染的可能：(1)近期住院史；(2)經(jīng)常(>4次/年)或近期(近3個(gè)月內(nèi))有抗菌藥物應(yīng)用史；(3)病情嚴(yán)重(1秒量比預(yù)計(jì)值FEV1% pred<30%)；(4)應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素(近2周服用氫化潑尼松>10 mg/d)[3]。該患者符合上述條件中的(1)(2)(4)，應(yīng)選用具有抗銅綠假單胞菌作用的抗菌藥物進(jìn)行抗感染治療。

2.1.3該患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案制訂：患者入院第1日，臨床醫(yī)師開(kāi)具莫西沙星聯(lián)合頭孢米諾經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，第3日患者臨床癥狀未見(jiàn)明顯改善且有加重趨勢(shì)，分析原因與所選擇藥物未能覆蓋引起感染的銅綠假單胞菌有關(guān)。莫西沙星為第3代8-甲氧基氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物，敏感革蘭陰性菌包括：流感嗜血桿菌、嗜血副流感桿菌、肺炎克雷伯桿菌、卡他莫拉菌、大腸桿菌、陰溝桿菌、結(jié)核桿菌；頭孢米諾為半合成的頭霉素衍生物，其抗菌活性與第3代頭孢菌素相近，對(duì)大腸埃希菌、克雷伯桿菌屬、變形桿菌、流感嗜血桿菌、擬桿菌及鏈球菌敏感，因此莫西沙星聯(lián)合頭孢米諾均未能覆蓋銅綠假單胞菌，這也是患者初始抗感染治療失敗的主要原因。

2.1.4該患者抗菌藥物治療方案的優(yōu)化：臨床用于銅綠假單胞菌感染治療的藥物包括抗假單胞菌青霉素和頭孢菌素、氨基糖苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)及碳青霉烯類(lèi)等，具有代表性的藥物為：哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦鈉、頭孢吡肟、美羅培南、亞胺培南、氨曲南、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、阿米卡星等。2012年中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)監(jiān)測(cè)的細(xì)菌耐藥性結(jié)果顯示，銅綠假單胞菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦的敏感度為68.4%，對(duì)頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦鈉的敏感度分別為74.0%、71.7%和62.5%，對(duì)亞胺培南及美羅培南的敏感度分別為66.6%和67.7%[4]。

美羅培南為人工合成的廣譜碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物，對(duì)大多數(shù)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌均敏感，可單獨(dú)使用。臨床感染應(yīng)用中表明，美羅培南對(duì)銅綠假單胞菌具有強(qiáng)大的抗菌活性，且在COPD病原菌中的耐藥株較低，治療效果明顯優(yōu)于其他抗菌藥物，成為治療COPD急性發(fā)作感染備選藥物之一[5]。臨床藥師根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)情況并結(jié)合患者病情、既往用藥史，建議停用莫西沙星及頭孢米諾，改用美羅培南(1次1 g、靜脈滴注、每8 h給藥1次)抗感染，醫(yī)師采納。

2.2免疫調(diào)節(jié)方案的制訂

患者入院第2日，T細(xì)胞亞群檢測(cè)結(jié)果提示：細(xì)胞免疫功能下降。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，COPD急性發(fā)作的老年患者由于機(jī)體臟器功能生理性減退、反復(fù)感染、營(yíng)養(yǎng)不良、通氣換氣功能障礙、內(nèi)環(huán)境缺氧等因素都會(huì)使其免疫功能受到影響，主要表現(xiàn)為細(xì)胞免疫功能降低，T淋巴細(xì)胞擴(kuò)增減少[6-7]。T細(xì)胞是參與COPD急性發(fā)作的主要炎癥細(xì)胞，外周血中CD3+、CD4+及CD4+/CD8+比值的下降，表明在COPD急性發(fā)作，全身細(xì)胞免疫功能下降[8]。

胸腺肽α1是一種免疫調(diào)節(jié)劑，已有眾多的文獻(xiàn)證明其免疫增強(qiáng)作用，用于多種疾病的輔助治療，包括惡性腫瘤(原發(fā)性肝癌、肺癌、黑色素瘤)、感染性疾病(膿毒癥、骨髓移植后感染、包含COPD在內(nèi)的肺部感染、嚴(yán)重急性呼吸道綜合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)、乙型肝炎、丙型肝炎、人類(lèi)免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)以及老年免疫功能低下患者增強(qiáng)免疫治療。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[9]表明，加用胸腺肽α1治療COPD急性發(fā)作，研究組患者總有效率與對(duì)照組相比顯著提高[比值比(OR)=3.14，95%可信區(qū)間(CI)為(1.91，5.14)]；血清中T 淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD4/CD8 水平也較對(duì)照組明顯上升[加權(quán)均數(shù)差(WMD)、95%CI分別為5.77(4.25，7.28)、6.06(4.84，7.28)、0.39(0.24，0.54)]。此外，還可縮短患者的住院時(shí)間，降低患者感染復(fù)發(fā)率。臨床藥師建議臨床醫(yī)師加用注射用胸腺肽α1(1次1.6 mg、皮下注射、1日1次)增強(qiáng)患者的免疫功能，該建議被醫(yī)師采納。

2.3治療方案的療效評(píng)價(jià)

該患者入院后，經(jīng)積極抗感染、抗炎、祛痰、平喘、免疫調(diào)節(jié)等治療，體溫恢復(fù)正常，氣促、喘憋癥狀緩解，肺部濕性啰音消失，病情好轉(zhuǎn)出院。出院后囑規(guī)律用藥，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、適當(dāng)鍛煉身體。8周后隨訪(fǎng)，患者病情平穩(wěn)，期間未出現(xiàn)急性發(fā)作入院治療。

3討論

COPD的急性發(fā)作、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸與機(jī)體免疫系統(tǒng)的功能密切相關(guān)，免疫功能低下，機(jī)體容易發(fā)生感染，COPD急性發(fā)作的治療目標(biāo)是減輕急性加重的病情，預(yù)防再次急性發(fā)作的發(fā)生[10-12]。在本病例中臨床藥師積極發(fā)揮作用[13-14]，建議臨床醫(yī)師在應(yīng)用美羅培南抗銅綠假單胞菌感染同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用胸腺肽α1調(diào)節(jié)免疫功能治療，減少患者急性發(fā)作的發(fā)生，延緩病情進(jìn)展，提高生活質(zhì)量[15]。

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(收稿日期：2015-06-02)

中圖分類(lèi)號(hào)R969.3

文獻(xiàn)標(biāo)志碼A

文章編號(hào)1672-2124(2016)03-0428-03

#通信作者：副主任藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。E-mail：591769489@qq.com

*主管藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。E-mail：564267128@qq.com