王順意,張　軍

(1.華北理工大學(xué)2014級(jí)碩士研究生，河北 唐山 063000； 2.唐山市中醫(yī)醫(yī)院, 河北 唐山 063000)

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·綜述·

益氣養(yǎng)陰活血法治療2型糖尿病胰島素抵抗研究進(jìn)展*

王順意1,張軍2

(1.華北理工大學(xué)2014級(jí)碩士研究生，河北 唐山 063000； 2.唐山市中醫(yī)醫(yī)院, 河北 唐山 063000)

摘要近年來(lái)，我國(guó)糖尿病的患病率不斷上升，已經(jīng)成為繼心血管疾病和腫瘤之后的第三大非傳染性慢性疾病，嚴(yán)重威脅人類健康，其中90%以上為2型糖尿病。胰島素抵抗是2型糖尿病的重要特征，改善胰島素抵抗成為治療2型糖尿病的關(guān)鍵問(wèn)題。中醫(yī)藥在改善胰島素抵抗方面是辨證論治、全面綜合調(diào)節(jié)，具有顯著優(yōu)勢(shì)。益氣養(yǎng)陰為治療糖尿病的根本大法，瘀血同時(shí)也貫穿疾病的全程?，F(xiàn)就益氣養(yǎng)陰活血法治療2型糖尿病胰島素抵抗的研究進(jìn)展做一綜述。

關(guān)鍵詞2型糖尿病；胰島素抵抗；益氣養(yǎng)陰活血；綜述

胰島素抵抗是指機(jī)體胰島素的外周靶器官及靶組織(肝臟、骨骼肌、脂肪組織等)對(duì)內(nèi)源性和外源性胰島素的敏感性和反應(yīng)性降低，導(dǎo)致人體胰島素難以產(chǎn)生正常生物學(xué)效應(yīng)的一種病理狀態(tài)。近年來(lái)，我國(guó)糖尿病的患病率顯著上升，2010年中國(guó)18歲及以上成年人中，根據(jù)國(guó)際最新臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷的糖尿病患病率達(dá)11.6%[1]。胰島素抵抗和(或)β細(xì)胞功能缺陷是糖尿病發(fā)病和病程中的兩個(gè)重要環(huán)節(jié)[2]，胰島素抵抗貫穿2型糖尿病病程始終，與多種代謝紊亂相關(guān)，是糖尿病及各種并發(fā)癥發(fā)生的重要原因，因此最大程度地改善胰島素抵抗成為治療2型糖尿病的重點(diǎn)問(wèn)題。熊曼琪教授曾經(jīng)明確指出：中醫(yī)藥治療2型糖尿病必須研究胰島素抵抗，中醫(yī)治療的最終目的就是減輕甚至逆轉(zhuǎn)胰島素抵抗[3]。

中醫(yī)古籍中沒(méi)有關(guān)于“糖尿病”及“胰島素抵抗”的記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬中醫(yī)“消渴”及“消癉”等的范疇，主要病機(jī)為陰津虧損，燥熱偏盛，陰虛為本，燥熱為標(biāo)[4]?！杜R證指南醫(yī)案·三消》指出：“三消一證，雖有上、中、下之分，其實(shí)不越陰虧陽(yáng)亢，津涸熱淫而已?！蹦壳按蟛糠謱W(xué)者強(qiáng)調(diào)糖尿病的中醫(yī)病機(jī)為氣陰兩虛、瘀血阻滯，貫穿2型糖尿病病程的始終，表現(xiàn)也最為典型，可能是導(dǎo)致胰島素抵抗的中醫(yī)病機(jī)。針對(duì)上述情況，很多醫(yī)家采用益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、清熱解毒等方法改善胰島素抵抗，治療2型糖尿病及其并發(fā)癥。

1病因病機(jī)

1.1病因

目前中醫(yī)多認(rèn)為消渴的發(fā)生多與先天稟賦不足、過(guò)食肥甘厚膩、情志失常、勞欲過(guò)度等有關(guān)?！鹅`樞·五變》曰：“五臟皆柔弱者，善病消癉?！?先天元?dú)獠蛔悖瑱C(jī)體失于溫煦，五臟氣血虧虛，腎不藏精而致氣陰兩虛，發(fā)展為消渴?！端貑?wèn)·奇病論》曾有論述：“肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。”由此看出，脾虛、脾精不散是2型糖尿病胰島素抵抗發(fā)生的病機(jī)[5]，各種致病因素傷及脾胃，脾胃運(yùn)化失調(diào)，不能將水谷精微轉(zhuǎn)運(yùn)至肺脾腎，滋養(yǎng)不足，日久陰液虧損，陰虛生內(nèi)熱，終致消渴。長(zhǎng)期情志失調(diào)如肝氣郁結(jié)或思慮過(guò)度，郁久化熱，灼傷肺腎陰液發(fā)為消渴，正如《靈樞·五變》所述：“怒則氣上逆……血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉?！眲谟^(guò)度，腎精虧損，陰津虧損，虛火內(nèi)生，終致腎虛肺燥胃熱俱現(xiàn)，《外臺(tái)秘要·消渴消中》說(shuō)：“房室過(guò)度，致令腎氣虛耗故也，下焦生熱，熱則腎燥，腎燥則渴?！?/p>

1.2病機(jī)

林蘭[6]教授提出糖尿病的三個(gè)基本證型：陰虛內(nèi)熱、氣陰兩虛、陰陽(yáng)兩虛，陰虛貫穿糖尿病的始終，是糖尿病之本，熱盛、濕濁、血瘀為糖尿病之標(biāo)。柴可夫[7]指出糖尿病初起以陰虛燥熱為主，涉及肺胃肝腎，治療宜養(yǎng)陰清熱，隨著病程進(jìn)展臟腑功能減退，發(fā)展為氣陰兩虛兼血瘀，應(yīng)在養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上益氣、活血標(biāo)本兼治。名醫(yī)祝諶予[8]認(rèn)為2型糖尿病的主要發(fā)病機(jī)理是氣陰兩虛、瘀血阻滯，并將血液微循環(huán)理論研究用于觀察糖尿病患者，明確提出“用活血化瘀為主治療糖尿病”。周國(guó)英[9]等研究表明氣陰兩虛的2型糖尿病患者存在著明顯的胰島素抵抗和腫瘤壞死因子過(guò)度表達(dá)，其兼血瘀證者加重患者的病情，胰島素的敏感性更加降低，腫瘤壞死因子水平更高，胰島素抵抗程度更加嚴(yán)重。唐容川在《血證論》中曰：“瘀血在里，則口渴。所以然者，血與氣本不相離，內(nèi)有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升，是以發(fā)渴，名曰血渴。瘀血去則不渴矣?！睘橄蕪酿稣撝翁峁┝死碚摶A(chǔ)。仝小林[10]教授指出糖尿病早中期患者和代謝綜合征的患者在血糖升高的同時(shí)都伴有不同程度的絡(luò)脈損傷，絡(luò)脈瘀阻是糖尿病的根結(jié)所在，治療時(shí)應(yīng)該運(yùn)用活血通絡(luò)藥物保護(hù)絡(luò)脈，防治并發(fā)癥的出現(xiàn)。陸付耳[11]教授認(rèn)為糖尿病的病機(jī)既有氣陰兩虛，亦有陽(yáng)虛，還有糖毒內(nèi)虐，首次提出“糖尿病從毒論治”的觀點(diǎn)，治療糖尿病在益氣養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上應(yīng)佐以解毒扶陽(yáng)，以求陰陽(yáng)平衡，運(yùn)用清熱解毒中藥能減輕炎癥性損害和自由基損害，從而保護(hù)胰島素細(xì)胞的胰島素分泌功能，改善外周組織的胰島素抵抗。夏軍[12]教授認(rèn)為糖尿病的初期為陰津虧耗，燥熱偏盛，以益氣養(yǎng)陰為主，中后期則氣陰兩虛、血中伏火，絡(luò)脈瘀阻，以益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)為主，中后期陰損氣耗損陽(yáng)，終致陰陽(yáng)失調(diào)，痰瘀互阻，則以養(yǎng)血活血、陰陽(yáng)雙補(bǔ)，在整個(gè)過(guò)程中尤為重視腎氣、腎陰的保護(hù)和滋養(yǎng)。

2辨證論治

2.1臨床觀察

朱會(huì)峰[13]等對(duì)30例氣陰兩虛兼血瘀型消渴患者進(jìn)行臨床觀察，發(fā)現(xiàn)益氣養(yǎng)陰活血法對(duì)2型糖尿病具有良好的臨床療效。鄒冬吟[14]觀察到益氣養(yǎng)陰活血化瘀中藥配合降糖西藥能顯著改善氣陰兩虛血血瘀型2型糖尿病患者胰島素抵抗和胰島β細(xì)胞功能損傷。同樣，旨在益氣養(yǎng)陰生津活血的糖脂濃縮膠囊可增加胰島素受體Ⅱ，提高胰島素結(jié)合率，提高胰島素受體的敏感性，改善糖代謝，改善胰島抵抗[15]。楊廣山[16]觀察到益氣養(yǎng)陰活血中藥可以起到一定的降糖作用，并且可降低胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，增加胰島素的敏感性，使胰島素的靶組織可以有效對(duì)葡萄糖進(jìn)行攝取和利用，抑制肝糖原的產(chǎn)生和輸出增多，從而控制高血糖狀態(tài)，此外還可以降低血液的高凝狀態(tài)，對(duì)防治并發(fā)癥具有積極的治療作用。肖小惠[17]等觀察益氣養(yǎng)陰活血法對(duì)2型糖尿病的療效，對(duì)照組給予基礎(chǔ)治療及二甲雙胍治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用活血降糖飲，結(jié)果表明兩組均能降低患者的血糖、血脂及糖化血紅蛋白，對(duì)治療組還能提高空腹胰島素水平、胰島素敏感指數(shù)、改善血脂及血漿凝血狀態(tài)，降低中醫(yī)癥候積分，具有顯著性差異(P<0.05或P<0.01)，這也提示益氣養(yǎng)陰活血法可以減輕2型糖尿病的胰島素抵抗。李瑾[18]等觀察益氣養(yǎng)陰活血湯配合養(yǎng)生護(hù)正對(duì)于糖尿病前期干預(yù)的效果表明，在養(yǎng)生護(hù)正的基礎(chǔ)上加用益氣養(yǎng)陰活血湯能降低血糖，改善胰島素抵抗，調(diào)節(jié)血脂代謝，糾正患者偏頗體質(zhì)，改善氣陰兩虛狀態(tài)，減少糖尿病發(fā)生率，促進(jìn)向正常糖耐量狀態(tài)逆轉(zhuǎn)。此外，琚婉君[19]等報(bào)道益氣養(yǎng)陰方還可以增加氣陰兩虛型2型糖尿病患者的基礎(chǔ)胰島素分泌，通過(guò)改善體內(nèi)的氧化應(yīng)激狀態(tài)改善胰島素抵抗，達(dá)到降低患者血糖的治療作用。方朝暉[20]等經(jīng)過(guò)臨床試驗(yàn)觀察發(fā)現(xiàn)益氣養(yǎng)陰活血中藥復(fù)方丹蛭降糖膠囊可以通過(guò)改善脂肪組織內(nèi)分泌功能，減輕瘦素抵抗，進(jìn)而改善胰島素抵抗，調(diào)節(jié)脂代謝紊亂。此外，丹蛭降糖膠囊還可通過(guò)改善脂肪細(xì)胞的分化功能，升高患者血清脂蛋白酶水平，使血清游離脂肪酸及多種脂質(zhì)過(guò)氧化產(chǎn)物減少，降低血清脂質(zhì)，減小脂肪細(xì)胞體積，增強(qiáng)脂肪細(xì)胞的貯存能力，改善胰島素抵抗，降低血糖[21]。杜麗坤[22]等報(bào)道以益氣養(yǎng)陰、化瘀滌痰為治法的組方可能通過(guò)改善2型糖尿病胰島素抵抗患者體內(nèi)炎癥狀態(tài)及瘦素抵抗而改善胰島素抵抗。張娜[23]報(bào)道加味參芪地黃湯通過(guò)降低血糖、血脂、炎癥因子，提高紅細(xì)胞膜磷脂成分，有效改善2型糖尿病氣陰兩虛患者的胰島素抵抗。

2.2實(shí)驗(yàn)研究

通過(guò)觀察不同治法對(duì)于2型糖尿病胰島素抵抗大鼠糖脂代謝，表明益氣養(yǎng)陰活血類治法在模型大鼠的糖脂代謝，提高胰島素敏感性上效果最優(yōu)[24]，這可能是通過(guò)調(diào)整瘦素、腫瘤壞死因子、白介素等脂肪細(xì)胞因子的水平，影響糖脂代謝過(guò)程，改善了胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)[25]，此外，益氣養(yǎng)陰化痰活血類方對(duì)血液流變學(xué)尤其是血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷保護(hù)、高凝狀態(tài)抑制等方面有較好的改善作用[26]。

金智生[27]等研究表明，糖脂平顆?？娠@著降低2型糖尿病胰島素抵抗大鼠體質(zhì)量、空腹血糖、血脂、血清胰島素及游離脂肪酸，同時(shí)提高胰島素敏感指數(shù)，提示可能是通過(guò)益氣養(yǎng)陰、活血化痰調(diào)節(jié)作用降低血液黏稠度加快脂質(zhì)分解，降低血中游離脂肪酸的濃度減輕其對(duì)胰島素分泌的抑制，改善胰島素分泌缺陷和胰島素抵抗，促進(jìn)胰島功能的恢復(fù)，改善胰島β細(xì)胞功能而達(dá)到。養(yǎng)陰益氣活血中藥復(fù)方丹參健胰丸能在降糖和改善胰島素瘀血癥的同時(shí)，提高2型糖尿病大鼠的胰島素敏感性，可能是通過(guò)降低血漿纖溶酶原激活物抑制物活性，抑制血清游離脂肪酸和腫瘤壞死因子的過(guò)度分泌等多途徑綜合調(diào)節(jié)從而防止胰島素抵抗[28]。另一項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)2型糖尿病大鼠血漿纖溶酶原激活物抑制物的活性與空腹血清胰島素水平成正相關(guān)，與胰島素敏感指數(shù)呈負(fù)相關(guān)，益氣養(yǎng)陰活血方能通過(guò)降低大鼠血漿纖溶酶原激活物抑制物活性水平，調(diào)節(jié)血脂，改善機(jī)體的脂代謝紊亂，從而改善胰島素抵抗[29]。張紅艷[30]等觀察血府逐瘀膠囊對(duì)2型糖尿病大鼠胰島素抵抗的作用，發(fā)現(xiàn)血府逐瘀膠囊可能通過(guò)調(diào)節(jié)大鼠的脂質(zhì)代謝，從而降低外周游離脂肪酸的含量，增加脂聯(lián)素的水平，從而達(dá)到改善糖尿病大鼠的胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)。

3討論

近年來(lái)，中醫(yī)藥治療2型糖尿病胰島素抵抗的臨床試驗(yàn)和基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究日益增多，并取得了顯著成果，已經(jīng)證實(shí)了益氣養(yǎng)陰活血法治療2型糖尿病胰島素抵抗具有顯著的療效，其改善胰島素抵抗是多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)的綜合調(diào)節(jié)，在改善患者病情、提高患者生活質(zhì)量預(yù)防并發(fā)癥等方面有廣闊的發(fā)展前景。但是目前的研究還存在一些問(wèn)題，如臨床研究尚無(wú)規(guī)范的中醫(yī)辨證體系和統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效標(biāo)準(zhǔn)，缺乏中醫(yī)辨證分型與胰島素抵抗的關(guān)聯(lián)性研究，并且臨床研究樣本量小，缺乏大規(guī)模、多中心、高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)研究。實(shí)驗(yàn)研究方面，糖尿病胰島素抵抗動(dòng)物模型尚不統(tǒng)一，動(dòng)物模型與中醫(yī)辨證分型之間沒(méi)有明確的對(duì)應(yīng)關(guān)系，有必要建立糖尿病病癥結(jié)合的模型。此外，2型糖尿病胰島素抵抗的分子機(jī)制尚未完全明確，所以現(xiàn)代醫(yī)務(wù)工作者研究中醫(yī)藥改善糖尿病胰島素抵抗方面仍然任重道遠(yuǎn)。

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(編輯張大明)

文章編號(hào):1001-6910(2016)03-0075-04

中圖分類號(hào):R587.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.03.38

作者簡(jiǎn)介

王順意(1988-)，女(漢族)，河北唐山人，學(xué)士學(xué)位，研究生在讀，中醫(yī)內(nèi)分泌研究方向。

* 基金項(xiàng)目：河北省中醫(yī)藥管理局2015年度中醫(yī)藥類資助課題(2015049)

收稿日期：2015-10-20