邱紅麗

河南省胸科醫(yī)院微創(chuàng)外科 鄭州 450008

胸腺瘤合并重癥肌無力的圍手術(shù)期護(hù)理

邱紅麗

河南省胸科醫(yī)院微創(chuàng)外科 鄭州 450008

目的 探討胸腺瘤合并重癥肌無力(myasthenia gravis，MG)患者手術(shù)治療的圍手術(shù)期護(hù)理。方法 回顧性分析56例胸腺瘤合并MG患者的圍手術(shù)期綜合性護(hù)理措施，包括給予個性化心理護(hù)理、手術(shù)前后呼吸道嚴(yán)密護(hù)理、防止呼吸道感染及重癥肌無力危象等。術(shù)后給予生命體征嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，術(shù)后MG危象并發(fā)癥的嚴(yán)密監(jiān)測與護(hù)理及其他針對術(shù)后并發(fā)癥的專業(yè)性及針對性護(hù)理措施。結(jié)果 所有手術(shù)患者采用一系列圍手術(shù)期的綜合治療與護(hù)理方法，全部治愈出院。結(jié)論 加強(qiáng)胸腺瘤合并MG患者的圍手術(shù)期護(hù)理及出院后的專業(yè)化指導(dǎo)，可以有效提高手術(shù)效果及遠(yuǎn)期預(yù)后。

重癥肌無力；胸腺切除；圍手術(shù)期護(hù)理

胸腺瘤是臨床上胸外科最常見的前上縱隔腫瘤，突出特點(diǎn)是15%～60%的患者合并重癥肌無力(myasthenia gravis，MG)。我科2010-01—2014-01為56例胸腺瘤合并MG患者施行手術(shù)切除，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共56例，男34例，女22例；年齡15～56歲，平均40歲；病程2個月～8 a，平均8個月。所有患者均經(jīng)手術(shù)切除及病理檢驗(yàn)證實(shí)。所有入選患者采用Osserman分型[1]：Ⅰ型12例，Ⅱa型20例，Ⅱb型12例，Ⅲ型9例，Ⅳ型3例。手術(shù)治療前后均服用溴比斯地明等抗膽堿酯酶藥物。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均行雙腔氣管插管全身麻醉，32例行正中切口開胸胸腺瘤切除術(shù)，24例行胸腔鏡下胸腺瘤切除術(shù)。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理：患病后，出于醫(yī)學(xué)知識的匱乏，胸腺瘤伴MG患者易產(chǎn)生焦慮、恐懼等嚴(yán)重心理疾病，同時，手術(shù)帶來恐懼感，不良情緒的改變均易誘發(fā)重癥肌無力危象。因此，術(shù)前依據(jù)患者的基礎(chǔ)情況進(jìn)行心理護(hù)理，應(yīng)主動與患者交流，了解患者心理需求，鼓勵其正確對待疾患，同時告知實(shí)施手術(shù)治療的必要性和可行性，從而建立良好的醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系，同時告知術(shù)后恢復(fù)過程中可能出現(xiàn)的意外情況和遠(yuǎn)期預(yù)后，使患者思想上更易接受，并能夠以較好的心態(tài)接受圍手術(shù)期前后對癥治療。

2.1.2 呼吸道準(zhǔn)備：告知存在長期吸煙史的患者術(shù)前必須進(jìn)行戒煙訓(xùn)練，由于長期吸煙可以導(dǎo)致此類病患術(shù)后痰量增多，且痰液黏稠，難以咳出，從而導(dǎo)致肌無力危象的發(fā)生率明顯增加。因此，術(shù)前應(yīng)對患者及家屬解釋胸腺瘤手術(shù)治療的必要性、安全性及風(fēng)險性，尤其術(shù)后可能出現(xiàn)肌無力危象的風(fēng)險，務(wù)必告知患者及家屬，使其做好充分的思想準(zhǔn)備。術(shù)前戒煙至少2周以上，避免呼吸道黏膜刺激，使得不同性質(zhì)的痰液易咳出。指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽及深呼吸鍛煉，如擴(kuò)胸運(yùn)動或吹氣球運(yùn)動，以增加肺活量，達(dá)到有效改善通氣或者換氣功能的目的，最終降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。

2.1.3 用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)患者術(shù)前遵醫(yī)囑定時、定量口服溴比斯地明等抗膽堿酯酶藥物及糖皮質(zhì)激素改善MG癥狀，適時根據(jù)臨床癥狀調(diào)整，同時觀察患者服藥后的療效及藥物不良反應(yīng)。

2.1.4 飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者食用易消化、高纖維素飲食，少食多餐，同時觀察機(jī)體營養(yǎng)狀況，內(nèi)環(huán)境紊亂患者應(yīng)得到及時糾正，以免誘發(fā)MG，同時在餐前1 h服用抗膽堿酯酶藥物，避免咀嚼肌無力或呼吸機(jī)無力而引起呼吸困難。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 嚴(yán)密觀察生命體征變化：術(shù)后床旁常規(guī)備氣管切開包及簡易呼吸氣囊，給予心電監(jiān)護(hù)、氧氣吸入。術(shù)后24～72 h是MG危象的高發(fā)期[2]。因此，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者心率、心律、血壓、呼吸、血氧飽和度、體溫等生命體征的變化，特別注意觀察患者有無胸悶氣短、口唇及指甲青紫、雙肺呼吸音變化及眼瞼下垂等肌無力表現(xiàn)等。

2.2.2 術(shù)后一般常規(guī)護(hù)理：患者術(shù)后麻醉清醒回監(jiān)護(hù)病房后，常規(guī)吸氧，常規(guī)補(bǔ)液，抗感染治療，雙下肢氣壓按摩治療預(yù)防下肢靜脈血栓。去枕平臥位6 h后可適當(dāng)翻身活動，12 h后可少量飲水及進(jìn)食，少食多餐，以易消化清淡流質(zhì)飲食為主，隨后調(diào)整過渡為半流質(zhì)飲食、普通飲食，并定時、定量、規(guī)律服用抗膽堿酯酶藥，鼻飼飲食者可經(jīng)鼻飼管注入胃內(nèi)。

2.2.3 加強(qiáng)呼吸道護(hù)理：全麻后，各種刺激均可誘發(fā)加重肌無力癥狀，呼吸肌乏力可導(dǎo)致肺泡通氣及換氣功能下降，同時術(shù)后患者由于切口疼痛等原因?qū)е驴人詿o力，氣管或支氣管分泌物不能自行排出，最終導(dǎo)致肺部感染。術(shù)后肌無力危象發(fā)生時，應(yīng)立即行呼吸機(jī)輔助呼吸(采用壓力控制或自主呼吸誘發(fā)模式)，以達(dá)到快速重建呼吸功能，保持呼吸道通暢、減輕缺氧[3]。氣管插管時間持久者(>120 h)應(yīng)及早行氣管切開。呼吸道護(hù)理時，呼吸機(jī)輔助呼吸情況下應(yīng)及時吸痰，同時應(yīng)用氨溴索鹽水濕化氣道，保持呼吸道通暢。吸痰時動作應(yīng)輕柔，吸痰管盡量插深，通常達(dá)到近段支氣管，便于深部痰液排出，吸痰不超過15 s。吸痰前后均應(yīng)給100%濃度氧氣吸入1～3 min，吸痰過程中觀察患者有無口唇發(fā)紺情況。鼓勵并指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽，同時每2 h翻身及自下至上叩背1次，協(xié)助痰液排出。必要時可行氣管或支氣管鏡吸痰，留取痰標(biāo)本培養(yǎng)，以指導(dǎo)臨床醫(yī)生選擇合適的抗生素，及時控制肺部感染。

2.2.4 重癥肌無力危象的觀察與處理：胸腺瘤切除后，患者的藥物敏感度得到提高，臨床研究發(fā)現(xiàn)[4]，大多數(shù)胸腺瘤合并MG患者藥物的治療量與中毒量接近。藥量低則發(fā)生肌無力危象，反之，藥量過大則易發(fā)生膽堿能危象。肌無力危象表現(xiàn)為呼吸困難、煩躁不安、口唇發(fā)紺、氣管內(nèi)分泌物增多且無力排痰，從而引起嚴(yán)重缺氧，重者發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)甚至急性呼吸衰竭。一旦發(fā)生，告知醫(yī)生同時使用口咽通氣道或人工鼻等建立人工氣道保持呼吸道通暢，并加大抗膽堿酯酶藥物劑量。膽堿能危象則主要表現(xiàn)為呼吸道分泌物明顯增多、瞳孔縮小、全身肌纖維或肌束顫動、劇烈腹痛、腸鳴音亢進(jìn)等膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。一旦出現(xiàn)，立即停止使用抗膽堿酯酶藥物，同時選用阿托品注射對抗，密切觀察病情，必要時使用口咽通氣道或人工鼻等建立人工氣道保持呼吸道通暢。

2.2.5 營養(yǎng)支持：術(shù)后應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行高蛋白、高熱量、高維生素飲食；進(jìn)食能力差者，可通過靜脈通道補(bǔ)充營養(yǎng)液，從而改善全身營養(yǎng)狀況，促進(jìn)疾病良性轉(zhuǎn)歸。不能進(jìn)食的患者，可留置胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)[5]。同時，護(hù)理人員可以指導(dǎo)患者多食清淡、易消化、富含纖維的食物，防止便秘。

2.2.6 引流管的護(hù)理：術(shù)后患者取半臥位，引流管保留一般為術(shù)后24～48 h，定時擠壓引流管，保持引流管通暢，觀察并記錄引流液的量、色及性質(zhì)。復(fù)查胸片后可拔除引流管。

2.2.7 出院指導(dǎo)：所有MG患者術(shù)后仍需繼續(xù)口服抗膽堿酯酶藥物3～6個月，嚴(yán)格掌握口服藥的劑量和時間，若出現(xiàn)視覺模糊、唾液分泌增多或腹痛等癥狀，應(yīng)及時到醫(yī)院就診并調(diào)整藥物用量，防止肌無力或膽堿能危象的發(fā)生。

3 小結(jié)

胸腺切除術(shù)可有效改善胸腺瘤合并重癥肌無力患者臨床癥狀及提高生活質(zhì)量，但術(shù)后肌無力危象發(fā)生率較高，嚴(yán)重時可危及患者生命。因此，臨床護(hù)理工作中，護(hù)理人員必須嚴(yán)格掌握圍手術(shù)期各種護(hù)理措施，同時嚴(yán)密監(jiān)測患者呼吸、口唇及肢體發(fā)紺、肌力及情緒的波動變化，及時告知醫(yī)師并作出正確及時的處理措施，以保證手術(shù)效果及提高手術(shù)預(yù)后。

[1] 王維治.神經(jīng)病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：285.

[2] 周昕.胸腔鏡下治療重癥肌無力圍手術(shù)期護(hù)理[J].山西醫(yī)藥雜志，2013，42(6)：705-706.

[3] 李艷，王亞娟，劉麗君.胸腺瘤伴重癥肌無力患者的圍手術(shù)期護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士，2011，12(35)：36-38.

[4] 龐靖林，王宏利.胸腺瘤伴重癥肌無力患者的圍手術(shù)期護(hù)理[J].中國醫(yī)藥指南，2011，9(28)：16-18.

[5] 蘭紅.重癥肌無力的圍手術(shù)期護(hù)理[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2006，9(5)：159.

(收稿2015-03-12)

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