曾 春

湖北松滋市人民醫(yī)院放射科 松滋 434200

高血壓腦出血早期血腫擴(kuò)大的臨床特點(diǎn)和CT表現(xiàn)

曾 春

湖北松滋市人民醫(yī)院放射科 松滋 434200

目的 探討高血壓腦出血早期血腫擴(kuò)大的臨床特點(diǎn)與CT表現(xiàn)。方法 回顧性分析137例經(jīng)CT檢查提示為高血壓腦出血患者的臨床資料，其中11例高血壓腦出血患者發(fā)生早期血腫擴(kuò)大。納入20例經(jīng)CT復(fù)查未發(fā)生早期血腫擴(kuò)大的患者為對照組。結(jié)果 11例高血壓腦出血早期血腫擴(kuò)大患者入院時(shí)血壓水平均明顯升高，收縮壓(SBP)均>180 mmHg，最高達(dá)242 mmHg；舒張壓(DBP)均>105 mmHg，最高達(dá)136 mmHg。頭顱CT掃描顯示，基底節(jié)區(qū)出血9例，左側(cè)5例，右側(cè)4例；血腫形態(tài)呈不規(guī)則形6例，橢圓形或圓形3例；經(jīng)治療后5例死亡，6例治愈及好轉(zhuǎn)。結(jié)論 血壓未能得到積極、有效的控制以及基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者屬于臨床上發(fā)生早期血腫擴(kuò)大的主要原因。臨床對血壓較高的患者，應(yīng)積極進(jìn)行降壓處理，降低高血壓腦出血早期血腫擴(kuò)大的發(fā)生率。

高血壓腦出血；早期血腫擴(kuò)大；臨床特點(diǎn)；CT

原發(fā)性高血壓腦出血(hypertension intracerebral hemorrhaage，HICH)是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，而HICH早期血腫擴(kuò)大屬于腦出血病程中因持續(xù)活動(dòng)性出血導(dǎo)致的血腫不斷擴(kuò)大的現(xiàn)象[1-2]。目前研究表明[3-4]，HICH早期血腫擴(kuò)大與患者神經(jīng)癥狀的加重以及其預(yù)后存在較為密切的關(guān)系。本次研究對我院137例經(jīng)CT檢查提示為高血壓腦出血患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本研究納入HICH患者137例，均為我院2010-01—2015-01收住病例，其中11例為HICH早期血腫擴(kuò)大，男7例，女4例，年齡37～71歲，平均(60.3±6.7)歲。37～50歲3例，>50～65歲6例，>65～71歲2例。納入20例HICH未發(fā)生早期血腫擴(kuò)大者為對照組，男14例，女6例，年齡37～74歲，平均(60.6±6.6)歲。37～50歲6例，>50～65歲10例，>65～74歲4例。所有入組患者均為急診入院者，既往有1～10 a的高血壓史。所有患者既往均無慢性肝炎、慢性腎炎以及血液系統(tǒng)疾病等病史。入院時(shí)查肝、腎功能未見明顯異常，血常規(guī)及凝血功能未見異常。11例HICH早期血腫擴(kuò)大患者均為第1次起病，而20例HICH未發(fā)生早期血腫擴(kuò)大者中5例既往有腦卒中史。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)根據(jù)患者臨床表現(xiàn)以及頭顱CT檢測確診為腦出血；(2)既往有高血壓史者，血壓控制不佳；(3)發(fā)病后3～6 h進(jìn)行第1次頭顱CT掃描，若患者病情惡化，則在發(fā)病24 h內(nèi)進(jìn)行第2次頭顱CT掃描；(4)依據(jù)多田公式計(jì)算，第2次頭顱CT掃描發(fā)現(xiàn)血腫比第1次明顯擴(kuò)大>45%。

1.3 方法 對所有患者的頭顱CT掃描結(jié)果進(jìn)行采集、分析，觀察HICH早期血腫擴(kuò)大者與HICH無早期血腫擴(kuò)大者間頭顱CT的表現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 HICH患者入院后血壓情況 11例HICH早期血腫擴(kuò)大者入院時(shí)血壓水平較高，收縮壓(SBP)均>180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，最高達(dá)242 mmHg，>200 mmHg者5例；舒張壓(DBP)均>105 mmHg，最高達(dá)136 mmHg?；颊呷朐汉笪捶e極進(jìn)行有效的降壓干預(yù)。HICH未早期血腫擴(kuò)大者入院時(shí)血壓水平亦較高，但明顯低于HICH早期血腫擴(kuò)大者。其中，SBP>180 mmHg者10例，最高達(dá)204 mmHg。DBP維持在98～106 mmHg?；颊呷朐汉缶e極進(jìn)行有效的降壓干預(yù)，血壓控制在180～150/98～84 mmHg。

2.2 臨床治療及預(yù)后 所有患者經(jīng)CT檢查確診為HICH后，立即予20%甘露醇注射液等進(jìn)行常規(guī)治療。HICH早期血腫擴(kuò)大者病情均為顯著的進(jìn)行性加重，患者頭痛劇烈，嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物，意識狀態(tài)從清醒狀態(tài)逐漸轉(zhuǎn)為煩躁不安，進(jìn)而出現(xiàn)淺昏迷,甚至深昏迷。頭顱CT復(fù)查可以發(fā)現(xiàn)血腫較入院時(shí)擴(kuò)大10～55 mL，5例破入腦室，2例出現(xiàn)顳葉鉤回疝。7例轉(zhuǎn)腦外科進(jìn)行急診手術(shù)，手術(shù)方案為血腫清除術(shù)及腦室外引流術(shù)，4例選擇內(nèi)科常規(guī)保守治療。住院期間，5例死亡。死亡原因：合并消化道大出血2例，腎衰竭1例，感染1例，放棄治療出院后死亡1例。6例經(jīng)治療后治愈或好轉(zhuǎn)。20例HICH未早期血腫擴(kuò)大者中，患者入院后病情亦呈現(xiàn)逐漸加重趨勢，但經(jīng)頭顱CT復(fù)查未發(fā)現(xiàn)血腫擴(kuò)大。病情加重原因有腦水腫加重以及合消化道出血、感染、高血糖、水電解質(zhì)紊亂等導(dǎo)致。20例患者中18例接受內(nèi)科常規(guī)保守治療，2例因血腫體積較大轉(zhuǎn)外科進(jìn)行手術(shù)治療。住院期間，2例死亡，死亡原因?yàn)楹喜⒍嗥鞴倥K器功能衰竭。18例經(jīng)治療后治愈或好轉(zhuǎn)。

2.3 頭顱CT檢查

2.3.1 出血量：根據(jù)多田公式計(jì)算，11例HICH早期血腫擴(kuò)大者中，第1次CT出血量<10 mL者1例，10～20 mL者3例，>20～40 mL者4例，>40～60 mL者2例，>60 mL者1例。5例破入腦室，但經(jīng)CT掃描發(fā)現(xiàn)腦室內(nèi)積血量不多，并未影響腦脊液循環(huán)。病情惡化除外其他因素于起病24 h內(nèi)復(fù)查CT血腫最大達(dá)121 mL，第1次CT掃描血腫體積<30 mL者明顯擴(kuò)大達(dá)2～4倍；第1次CT掃描血腫體積>40 mL者血腫擴(kuò)大并不明顯，但仍>45%；20例HICH未早期血腫擴(kuò)大者中，僅2例經(jīng)CT掃描后發(fā)現(xiàn)血腫體積>40 mL，其余患者血腫體積均<40 mL。

2.3.2 出血部位與血腫形態(tài)：HICH早期血腫擴(kuò)大者中，第1次經(jīng)頭顱CT掃描顯示，基底節(jié)區(qū)出血9例，左側(cè)5例，右側(cè)4例；血腫形態(tài)呈不規(guī)則形6例，橢圓形或圓形3例。第2次經(jīng)頭顱CT掃描顯示，4例破入側(cè)腦室及Ⅲ、Ⅳ腦室，2例發(fā)生急性梗阻性腦積水。20例HICH未早期血腫擴(kuò)大者中，僅2例出血位于基底節(jié)區(qū)內(nèi)，大部分出血部位為外囊、額葉以及枕葉等部位。其中，血腫形態(tài)不規(guī)則12例，橢圓形或圓形8例，腦室系統(tǒng)均未見明顯積血。

3 討論

目前，對于血腫擴(kuò)大發(fā)生的原因，研究認(rèn)為與病變部位血管存在活動(dòng)性出血或早期再出血有關(guān)[5]。迄今為止，臨床上還未能夠準(zhǔn)確評估活動(dòng)性出血與早期再出血的方法。對于發(fā)病后短期內(nèi)患者的臨床癥狀呈進(jìn)行性加重者，多考慮屬于活動(dòng)性出血[6]；對于發(fā)病后患者臨床癥狀的發(fā)展存在平臺期或停滯期或急驟加重者，多考慮屬于再出血[7]。

3.1 早期血腫擴(kuò)大與多種原因相關(guān) (1)高血壓：目前研究發(fā)現(xiàn)，高血壓與腦出血的發(fā)生關(guān)系密切，血壓較高且控制不佳者腦出血的發(fā)生率明顯高于血壓控制良好的患者[8]。但對于高血壓與活動(dòng)性出血發(fā)生之間的聯(lián)系，目前臨床上尚無統(tǒng)一定論。本研究中，所有HICH早期血腫擴(kuò)大者入院時(shí)血壓水平均較高(≥180 mmHg)。而HICH無早期血腫擴(kuò)大者入院時(shí)雖然血壓水平也偏高，但與前者相比，且降低不少，表明高血壓在HICH早期血腫擴(kuò)大的發(fā)生中起重要的作用。(2)出血部位：本研究發(fā)現(xiàn)，HICH早期血腫擴(kuò)大者中9例出血位置處于基底節(jié)區(qū)，而HICH無早期血腫擴(kuò)大者中出血處于基底節(jié)區(qū)的僅2例。原因可能與其鄰近腦室、壓力梯度較大，容易發(fā)生早期活動(dòng)性出血而難于止血有關(guān)[9]。(3)血腫形態(tài)：本研究中6例HICH早期血腫擴(kuò)大者血腫的形態(tài)不規(guī)則。原因可能與出血量較大，腦動(dòng)脈及血腫周圍壓差不均衡有關(guān)[10]。

3.2 血腫擴(kuò)大的后果 目前研究表明[11]，血腫擴(kuò)大最嚴(yán)重的后果為腦組織移位，導(dǎo)致腦疝。由于血腫擴(kuò)大往往在發(fā)病24 h內(nèi)發(fā)生，而血腫周圍組織水腫往往在24～48 h達(dá)到高峰。因此，發(fā)病24 h內(nèi)患者臨床癥狀若為進(jìn)行性加重，應(yīng)重視血腫擴(kuò)大的可能。研究表明，血腫擴(kuò)大與患者臨床癥狀惡化之間存在較為密切的聯(lián)系[12]。本研究中，所有HICH早期血腫擴(kuò)大者在血腫擴(kuò)大后臨床癥狀均出現(xiàn)不同程度的惡化。

3.3 血腫擴(kuò)大的診斷 我們認(rèn)為，臨床對于既往有高血壓史且血壓控制不佳者，超早期(6 h內(nèi))頭顱CT掃描入院者，首次CT掃描提示血腫位置處于基底節(jié)區(qū)者，入院時(shí)血壓>180 mmHg者，發(fā)病后24 h內(nèi)臨床表現(xiàn)為偏癱進(jìn)行性加重者，均應(yīng)該觀察有無血腫擴(kuò)大的可能，并及時(shí)進(jìn)行頭顱CT復(fù)查，制定治療方案。

綜上所述，血壓未能得到積極、有效的控制以及基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者屬于臨床上發(fā)生早期血腫擴(kuò)大的主要原因。因此，臨床對于血壓較高的患者，應(yīng)積極進(jìn)行降壓處理，降低高血壓腦出血早期血腫擴(kuò)大的發(fā)生率。

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(收稿 2015-03-15)

Clinical feature and CT performance of early hematoma enlargement of hypertension intracerebral hemorrhaage

ZengChun

DepartmentofRadiology,SongziPeople'sHospitalofHubeiProvince,Songzi434200,China

Objective To study the clinical feature and CT performance of early hematoma enlargement of hypertension intracerebral hemorrhage (HICH).Methods Through CT examination, the clinical data about 137 HICH patients were reviewed, of which there were 11 cases with early hematoma enlargement of HICH.Through CT re-check, 20 cases without early hematoma enlargement were selected as research group.Results For 11 cases with early hematoma enlargement of HICH, the blood pressure level was significantly raised upon admission of hospital.SBP exceeded over 180 mmHg with highest level at 242 mmHg; DBP exceeded over 105 mmHg with highest level at 136 mmHg.According to cranial CT scan, 9 cases of hemorrhage at basal ganglia with 5 cases at left side and 4 cases at right side; 6 cases with irregular shapes of hematoma and 3 cases with oval or circular shapes; after treatment, there were 5 dead cases and 6 healing or improved cases.Conclusion For HICH patients, the major cause of early hematoma enlargement is that the blood pressure is not positively and effectively controlled and the hemorrhage is appeared at basal ganglia in clinical practices.Therefore, the patients with higher blood pressure should take the positive measures to decrease the incidences of early hematoma enlargement of HICH.

HICH; Early hematoma enlargement; Clinical feature; CT

R743.34

A

1673-5110(2016)07-0019-02