孫繼鋒

河南開封市隴海醫(yī)院神經內科 開封 475003

萬古霉素鞘內持續(xù)泵入與腰大池持續(xù)引流治療側腦室術后顱內感染

孫繼鋒

河南開封市隴海醫(yī)院神經內科 開封 475003

顱內感染；腦室出血；萬古霉素；鞘內持續(xù)泵入；腰大池持續(xù)引流

側腦室出血行側腦室穿刺引流術后顱內感染發(fā)生率較高，嚴重影響患者轉歸。由于血腦屏障的存在和細菌耐藥日益嚴重，導致單純靜脈給予抗生素的方式治療側腦室穿刺引流術術后顱內感染的臨床療效較差，病情經常遷延不愈，療程延長，致殘率及病死率較高。我科2009-10—2015-10應用萬古霉素鞘內持續(xù)泵入與腰大池引流治療側腦室穿刺引流術后顱內感染取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009-10—2015-10在我院行側腦室穿刺引流術后顱內感染的88例患者為研究對象，男52例，女36例；年齡46～85歲，平均(59.5±9.4)歲。

1.2 方法

1.2.1 顱內感染診斷標準：顱內感染診斷標準(Harrison標準)：(1)臨床表現(xiàn)為高熱、頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性等臨床癥狀。(2)腦脊液常規(guī)白細胞數(shù)>10×106L-1，外周血白細胞>10×109L-1。(3)腦脊液中蛋白定量>0.45 g/L，葡萄糖定量<2.25 mmol/L。(4)腦脊液或顱內引流管細菌培養(yǎng)陽性。其中滿足第4條即可診斷顱內感染。培養(yǎng)陰性需同時滿足前3條。

1.2.2 治療方法：腰大池持續(xù)引流方法：患者取側臥位，屈頸抱膝。以L3-4或L4-5椎間隙椎間隙為穿刺點，局部消毒、鋪單，1%利多卡因局部麻醉，用硬膜外麻醉針穿刺，進入蛛網(wǎng)膜下腔，見腦脊液流出。將硬膜下留置管置入蛛網(wǎng)膜下腔10～15 cm，頭端向下進入腰大池，引流管與三通相接。三通一端接輸液延長管，一端接側腦室引流系統(tǒng)。妥善固定引流管，術畢。

1.2.3 鞘內持續(xù)泵入萬古霉素：取萬古霉素10 mg+NS 50 mL(2次/d)通過輸液延長管持續(xù)鞘內泵入，泵入速度12.5 mL/h。泵入1 h，夾閉1 h，放開引流1 h。

1.3 觀察指標 記錄每小時引流量、引流液顏色及性質，每日檢測腦脊液白細胞、葡萄糖、培養(yǎng)+藥敏。觀察患者體溫、意識狀態(tài)變化、頸抵抗征、腦膜刺激征。

2 結果

78例側腦室穿刺引流術后顱內感染患者，均給予萬古霉素鞘內持續(xù)泵入+腰大池引流，1周后顱內感染基本得到治愈。腦脊液白細胞控制在100×106L-1以內。葡萄糖>2.5 mmol/L，蛋白含量恢復正常。8例由于病情較危重，感染較重，出血量較大，重度昏迷狀態(tài)，家屬放棄治療。2例因年齡較大，繼發(fā)肺部感染、肺不張，呼吸循環(huán)衰竭死亡。

3 討論

顱內感染是側腦室穿刺引流術后常見并發(fā)癥，顱內感染有起病急、進展快、感染不易控制的特點，這主要是因：(1)腦脊液是一種營養(yǎng)豐富的培養(yǎng)基，有利于細菌的繁殖。(2)腦體表而溝回較多，顱底的腦池存在死腔，藥物難以到達。(3)血腦屏障的存在使大多數(shù)抗菌藥物難以在腦內達到有效濃度。因此，為提高顱內感染療效，需嘗試其他途徑給藥。鞘內給藥藥物可避開血腦屏障，隨腦脊液循環(huán)直接到達蛛網(wǎng)膜下腔各腦池中并彌散于整個腦室系統(tǒng)中。因此，可在不提高藥物總量的同時，達到殺菌藥物濃度。鞘內抗生素的選擇原則是根據(jù)腦脊液細菌培養(yǎng)+藥敏結果選擇敏感抗生素，而顱內感染早期腦脊液細菌學檢查陽性率較低。鞘內用藥早期有慶大霉素、氯霉素、頭孢他啶等藥物。但由于不良反應多或療效有限，現(xiàn)已較少應用。根據(jù)流行病學研究，引起術后顱內感染細菌主要是G+菌，其中以金黃色葡萄球菌最多占31.6%，凝固酶陰性葡萄球菌占15.7%。這是因顱內留置引流管等因素造成，引流管使顱內腦脊液系統(tǒng)和體表互相溝通，而體表最常見的細菌為葡萄球菌等革蘭陽性菌。因此，對神經外科術后顱內感染的治療，在早期未進行細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗時，可考慮使用萬古霉素。目前，萬古霉素鞘內注射的報道逐漸增多。但對于萬古霉素是否可鞘內注射一直存在爭議，隨著研究的深入，萬古霉素鞘內注射有效和安全性得到大家的認同。鞘內注射不但有效減少了萬古霉素用量，且有效避免了因大劑量使用萬古霉素而產生的不良反應。目前萬古霉素鞘內給藥劑量無統(tǒng)一標準，Markus等[1]在腦脊液中萬古霉素濃度的研究發(fā)現(xiàn)，萬古霉素的腦脊液濃度>5 mg/L較2 mg/L時殺菌活性明顯升高，5～10 mg/L效果最好，但繼續(xù)增大劑量到100 mg/L和300 mg/L時殺菌效果與10 mg/L相比效果增加。選擇鞘內注射萬古霉素20 mg/d，即可使腦脊液內萬古霉素濃度達到10 mg/L。但鞘內一次性給予該劑量的萬古霉素易出現(xiàn)一定不良反應，如疼痛、雙下肢麻木、抽搐等癥狀，而昏迷患者可出現(xiàn)煩躁甚至誘發(fā)癲癇等嚴重并發(fā)癥。利用微量泵持續(xù)注射萬古霉素治療顱內感染，優(yōu)點如下：(1)單位時間內進入蛛網(wǎng)膜下腔的萬古霉素劑量較小，所引起的不良反應也相對較輕微。(2)24 h內進入蛛網(wǎng)膜下腔的萬古霉素總量可達到20 mg，腦脊液內萬古霉素濃度達到10 mg/L，從而達到最合適的藥物濃度。(3)萬古霉素是時間依賴性抗生素，24 h不間斷泵入萬古霉素可發(fā)揮最大的殺菌效果。(4)持續(xù)泵入一定程度上可起到腦脊液置換作用。(5)持續(xù)泵入可在一定程度上預防引流管堵塞。持續(xù)腦脊液引流有以下優(yōu)點：(1)早期可將炎性腦脊液排出體外，減少了腦脊液中的細菌殘留與繁殖，有利于炎癥控制。(2)通過腦脊液的排出，可使顱內壓維持在正常水平，有利于穿刺切口處的愈合，并可推測顱內壓大小的變化，從而指導脫水藥的使用。(3)通過腦室引流瓶觀察腦脊液外觀，取腦脊液做常規(guī)、生化檢查及細菌培養(yǎng)+藥敏，了解顱內感染控制情況，從而指導抗生素的使用。(4)此方法操作簡單，減少反復腰穿的痛苦。雖持續(xù)腰大池引流術操作簡單易于使用操作，但應注意腰大池引流的缺點及并發(fā)癥：(1)顱內感染加重，系操作消毒不嚴格所致，需加強換藥并保持局部敷料清潔，必要時拔出導管。(2)引流過快或引流過度會引起顱內出血或造成小腦扁桃體下疝，此為腰大池引流最嚴重的并發(fā)癥，如不能發(fā)現(xiàn)并給予正確處理，可產生致命的后果。Dagnew等[2]認為，雖癥狀性獲得性小腦扁桃體下疝畸形(CMI)的發(fā)生幾率<10%，但無癥狀性CMI的發(fā)生幾率可>70%。臨床可表現(xiàn)為頭痛、輕度意識改變，嚴重者可突發(fā)呼吸、心跳驟停等枕骨大孔綜合征表現(xiàn)。如發(fā)現(xiàn)患者有頭痛、嘔葉等顱高壓癥狀或意識改變時應及時處理，必要時行頭顱MRI檢查以了解小腦扁桃體下疝情況。腰大池引流管的留置時間尚無統(tǒng)一標準，而這方而文獻國內外也極為稀缺，目前廣為人們接受的是1～2周。日本學者Hirashima等[3]研究顯示，置管時間過長可能增加遲發(fā)勝腦積水的風險。因留置時間過長可增加逆行性感染幾率，故在達到治療效果的同時應盡可能縮短腰大池引流管的留置時間。

[1] Nagl M， Neher C， Hager J， et al. Bactericidal activity of vancomycin in cerebrospinal fluid[J]. Antimicrob Agents Chemother， 1999，43(8)：1 932-1 934.

[2] Dagnew E， van Loveren HR， Tew JM Jr. Acute foramen magnum syndrome caused by an acquired Chiari malformation after lumbar drainage of cerebrospinal fluid： report of three cases[J].Neurosurgery， 2002，51(3)：823-829.

[3] Hirashima Y， Kurimoto M， Hayashi N， et al. Duration of cerebrospinal fluid drainage in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage for prevention of symptomatic vasospasm and late hydrocephalus[J]. Neurol Med Chir(Tokyo)， 2005，45(4)：171-172.

(收稿 2015-03-01)

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