尹鵬飛， 金立民，王艷姝，崔常雪，徐海洋

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春130021)

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漏診嗜鉻細(xì)胞瘤麻醉處理1例

尹鵬飛， 金立民，王艷姝，崔常雪，徐海洋*

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春130021)

1臨床資料

患者男，57歲，體重70 kg，入院4天前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部飽脹不適，為明確診治入我院胃結(jié)直腸外科?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，不規(guī)則口服降壓藥物，血壓維持在120-130/80-90 mmHg。入院體檢：血壓130/85 mmHg，心率72 min-1，呼吸頻率17次 min-1，體溫36.8℃,實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、肝腎功能和心電圖均在正常范圍內(nèi)，CT示：腹主動(dòng)脈前方、十二指腸水平段后方占位性病變，左腎囊腫。術(shù)前診斷為:腹腔腫物、左腎囊腫，擬在全麻下行剖腹探查術(shù)。

患者入室后開放上肢靜脈輸液通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率、脈搏血氧飽和度等基本生命體征，麻醉前測(cè)得血壓140/90 mmHg，心率80 min-1，呼吸頻率18 min-1，體溫36.9℃。術(shù)前30 min給予患者鹽酸戊乙奎醚0.4 mg，麻醉誘導(dǎo)靜脈給予咪達(dá)唑侖3 mg，芬太尼0.25 mg，丙泊酚140 mg，順阿曲庫銨10 mg。行氣管插管，插管后血壓120/85 mmHg，心率65min-1，選擇機(jī)械通氣模式，維持PETCO230～35 mmHg。麻醉維持以微量泵持續(xù)泵入丙泊酚和瑞芬太尼，間斷追加順阿曲庫銨。切皮前追加芬太尼0.1 mg。當(dāng)術(shù)者切開腹腔探查腫物時(shí)，血壓上升至170/120 mmHg，心率85 min-1，立即加深麻醉，并連續(xù)手控測(cè)量血壓，測(cè)得血壓210/140 mmHg，心率120 min-1，即囑術(shù)者暫停操作，立即應(yīng)用0.01%的硝酸甘油靜脈滴注，暫停手術(shù)5 min-1后血壓降至160/120 mmHg，心率100 min-1。再次探查腫瘤時(shí)，血壓再次上升190/140 mmHg，心率110 min-1，立即考慮是否為嗜鉻細(xì)胞瘤，再次囑術(shù)者暫停手術(shù)操作，并行橈動(dòng)脈穿刺置管進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓和右頸內(nèi)靜脈穿刺并置管。立即擴(kuò)容同時(shí)微量泵持續(xù)泵注硝普鈉2-4 μg/(kg·min)維持血壓于110-160/70-90mmHg。重新開始手術(shù)，當(dāng)夾斷瘤蒂部血管時(shí)，立即停止泵注硝普鈉，腫瘤切除后血壓降至90/50 mmHg，心率80次/分鐘，在快速輸血輸液的同時(shí)靜滴0.04%去甲腎上腺素維持血壓于100-140/60-90 mmHg。術(shù)中共補(bǔ)液3 800 ml(醋酸鈉林格注射液1 500 ml，羥乙基淀粉500 ml，0.9%氯化鈉1 000 ml,血漿400 ml，紅細(xì)胞懸液2U)。術(shù)畢患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，清醒后拔管并送ICU繼續(xù)監(jiān)護(hù)治療。術(shù)后腫瘤標(biāo)本行病理檢查確診為嗜鉻細(xì)胞瘤。

2討論

嗜鉻細(xì)胞瘤是機(jī)體嗜鉻組織內(nèi)生長的一種分泌兒茶酚胺的腫瘤，通常發(fā)生于腎上腺髓質(zhì)(約占90%)，單側(cè)占85%-90%，少數(shù)(10%)位于腎上腺以外，如椎旁神經(jīng)叢、腸系膜、膀胱、睪丸等部位，同時(shí)由于腫瘤位置的不同以及兒茶酚胺的分泌類型、釋放模式不同，嗜鉻細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)也呈多樣化，因此有21%的患者無任何臨床癥狀[1]。異位嗜鉻細(xì)胞瘤往往由于其發(fā)生率低而更容易被漏診，因?yàn)槁┰\而未做好相應(yīng)急救準(zhǔn)備引起處理的不當(dāng)，可導(dǎo)致高血壓危象或低血壓休克，此兩者均為圍術(shù)期死亡的主要原因，有相關(guān)報(bào)道指出，嗜鉻細(xì)胞瘤患者圍術(shù)期病死率高達(dá)13%[2]。

因此對(duì)于診斷不明確的腹腔腫瘤應(yīng)考慮嗜鉻細(xì)胞瘤的可能，并做好相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前準(zhǔn)備的主要目標(biāo)是控制血壓、心率，恢復(fù)有效循環(huán)血量，改善受損臟器的功能，同時(shí)也可預(yù)防手術(shù)及麻醉刺激引起的循環(huán)系統(tǒng)劇烈波動(dòng)對(duì)患者造成的不良影響。近年來有部分學(xué)者提出將術(shù)前坐位血壓控制在130/85 mmHg甚至更低；直立位收縮壓100 mmHg(最好不低于80/45 mmHg)；目標(biāo)心率坐位時(shí)為60-70次/分，站立時(shí)70-80 min-1為宜[3]。對(duì)于漏診而未做任何術(shù)前準(zhǔn)備的患者，術(shù)中在探查或處理腫瘤時(shí)會(huì)引起兒茶酚胺大量釋放，引起循環(huán)系統(tǒng)的劇烈波動(dòng)，產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命。因此術(shù)中一旦懷疑嗜鉻細(xì)胞瘤，應(yīng)立即囑術(shù)者暫停手術(shù)，從而避免了手術(shù)探查、擠壓過程中對(duì)腫瘤的刺激，從而減少兒茶酚胺的大量釋放，減輕循環(huán)系統(tǒng)的波動(dòng)，同時(shí)在進(jìn)行常規(guī)生命體征監(jiān)測(cè)的前提下建立及時(shí)的直接動(dòng)脈監(jiān)測(cè)和補(bǔ)液給藥通路，從而為維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定提供更有效的保障。上述處理完成之后囑術(shù)者進(jìn)行手術(shù)，當(dāng)出現(xiàn)血壓升高時(shí)，應(yīng)選用起效快、作用強(qiáng)的硝普鈉進(jìn)行控制性降壓和超短效的β-受體阻滯藥(如艾司洛爾)控制降壓引起的心動(dòng)過速，維持血壓、心率在正常范圍。須注意的是在高血壓和心動(dòng)過速同時(shí)發(fā)生時(shí)不能單選β-受體阻滯劑控制心率，而是在應(yīng)用擴(kuò)血管藥物的基礎(chǔ)上使用，否則可因β-受體阻滯劑對(duì)心臟的負(fù)性變力作用而誘發(fā)心力衰竭、肺水腫[4]。對(duì)于漏診嗜鉻細(xì)胞瘤的患者，由于未做術(shù)前相關(guān)處理，因此手術(shù)過程中，腫瘤周圍血管被阻斷和瘤體被切除后，血管內(nèi)兒茶酚胺類物質(zhì)濃度快速降低，引起血管擴(kuò)張，造成血容量相對(duì)不足，血壓下降，甚至休克，同時(shí)也反射性引起心率增快。所以當(dāng)術(shù)者阻斷腫瘤周圍血管時(shí)，應(yīng)停止輸注擴(kuò)血管藥物，此時(shí)應(yīng)根據(jù)監(jiān)測(cè)快速輸血輸液以彌補(bǔ)由于血管擴(kuò)張而造成的血容量相對(duì)不足，同時(shí)也可使用血管收縮藥物(如去甲腎上腺素)來維持循環(huán)的穩(wěn)定。由于術(shù)中兒茶酚胺類物質(zhì)的突然減少，患者短時(shí)間內(nèi)無法完全適應(yīng)，所以術(shù)后還需要繼續(xù)對(duì)其進(jìn)行監(jiān)護(hù)，必要時(shí)可以轉(zhuǎn)入ICU，這樣才能最大程度地降低圍術(shù)期死亡率，盡快使患者的各器官功能恢復(fù)到理想狀態(tài)。

本病例術(shù)前診斷為腹腔腫物、左腎囊腫，因此未做相關(guān)術(shù)前檢查，如尿香草基杏仁酸和血、尿兒茶酚胺的監(jiān)測(cè)，同時(shí)也未做相應(yīng)的術(shù)前準(zhǔn)備，如使用血管a受體阻滯藥、補(bǔ)液擴(kuò)容等處理，當(dāng)術(shù)中探查腫物致血壓急劇升高時(shí)，立即按嗜鉻細(xì)胞瘤處理，并采取了相應(yīng)的麻醉處理方案，如橈動(dòng)脈穿刺、頸內(nèi)靜脈穿刺、使用血管活性藥物等，維持了術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。本病例的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)為對(duì)于診斷不明確的腹腔腫物，應(yīng)考慮嗜鉻細(xì)胞瘤的可能，術(shù)前做好相關(guān)檢查和處理，對(duì)于術(shù)前未做相關(guān)檢查和處理的，術(shù)中要實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)基本生命體征，對(duì)突發(fā)的問題采取相應(yīng)的麻醉處理方案，減少并發(fā)癥，保障患者安全。

參考文獻(xiàn)：

[1]潘穎.意外發(fā)現(xiàn)嗜鉻細(xì)胞瘤30例臨床分析[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，35(9)：1209.

[2]柏剛.漏診嗜鉻細(xì)胞瘤麻醉處理一例[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2002，18(7)：390.

[3]Jugovac I,Antapli M, Markan S.Anesthesia and pheochromocytoma[J].Int Anesthesiol Clin,2011,49(2):57.

[4]牛金柱，李坤，王卉.異位嗜鉻細(xì)胞瘤誤診為腹膜后腫瘤一例術(shù)中麻醉處理并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2013，25(7):113.

*通訊作者

文章編號(hào)：1007-4287(2016)07-1162-02

作者簡介:徐海洋，41歲，博士，任醫(yī)師，副教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事老年人麻醉器官保護(hù)的研究。

(收稿日期：2015-04-24)