王鐵龍，賈明庫(kù)，由廣強(qiáng)，林瑞新

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春130041)

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高脂血性胰腺炎11例診治分析

王鐵龍，賈明庫(kù)，由廣強(qiáng)，林瑞新*

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春130041)

急性胰腺炎是外科常見(jiàn)的急重癥之一，其主要病因?yàn)轱嬀坪湍懙澜Y(jié)石，隨著生活環(huán)境和生活方式的改變，當(dāng)前高脂血癥性胰腺炎所占比例大大增加，約占10%-12%，而在妊娠期比例可高達(dá)50%以上[1,2]?，F(xiàn)總結(jié)我院肝膽胰外科2013-2014年收治并且診斷為高脂血癥性胰腺炎的病例11例，分析報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

11例患者均以腹痛伴惡心、嘔吐為主訴入院，其中男性6例，女性5例，男女比例為1.2∶1。10例發(fā)病當(dāng)日入院，1例患者于當(dāng)?shù)刈≡?天后入院。年齡21-56歲，平均為39歲。重型胰腺炎5例，輕型胰腺炎6例。死亡患者1例，治愈患者10例。

1.2病史資料

11例患者中5例有高脂血癥病史，均無(wú)膽道結(jié)石及病史，入院后行CT及彩超檢查可證實(shí)無(wú)膽道結(jié)石，發(fā)病前均無(wú)飲酒史。

1.3檢驗(yàn)指標(biāo)

①血清甘油三脂11例患者血清甘油三脂均高于正常，范圍為8.55-23.02 mmol/L，其中3例入院當(dāng)日乳糜血，無(wú)法檢出。②血淀粉酶、血脂肪酶、尿淀粉酶11例患者中血淀粉酶高于正常值5人，范圍為275-1769 U/L,其中病情危重者2例血淀粉酶分別為1357和402 U/L，死亡1例。血脂肪酶升高者5例，范圍為199-453 mmol/L。尿淀粉酶升高者9例，范圍為1412-7297 mmol/L。 ③入院時(shí)血糖血糖高于正常值者9例，超過(guò)13 mmol/L者2例，死亡1例。④入院時(shí)血鈣水平血鈣低于正常值者3例，范圍為0.80-1.96 mmol/L，死亡1例。

⑤白細(xì)胞及血小板水平白細(xì)胞高于正常者10例，血小板低于正常者1例。⑥C反應(yīng)蛋白CRP高于正常值者2例，病情均危重，死亡1例，另一患者接受CRRT治療后好轉(zhuǎn)。

1.4胰腺CT檢查入院時(shí)不同程度的胰腺腫脹及周?chē)鷿B出。

1.5診斷標(biāo)準(zhǔn)“中國(guó)急性胰腺炎診治指南 ”標(biāo)準(zhǔn)[3],同時(shí)具備以下診斷要求:①有高脂血癥病史;②發(fā)病后血清三酰甘油(TG) 值≥11.30 mmol/L;③起病前未飲酒;④排除其他導(dǎo)致胰腺炎原因。

2治療經(jīng)過(guò)及轉(zhuǎn)歸

①治療經(jīng)過(guò)：入院后所有患者均給予保守對(duì)癥治療：禁食水、胃腸減壓、抗感染、抑制胃酸分泌、抑制胰酶。補(bǔ)液(內(nèi)不含脂肪乳劑)等對(duì)癥治療，對(duì)于胰腺周?chē)鷿B出嚴(yán)重者5例采取彩超引導(dǎo)下置管引流。病情危重者2例，其中1例采取血置換療法。②轉(zhuǎn)歸：住院時(shí)間為7-90天，治愈出院10人，死亡1人。

3討論

近年來(lái)隨著生活環(huán)境的改善，生活方式的不規(guī)律等原因，高脂血癥的患者顯著增多。據(jù)最新的美國(guó)內(nèi)分泌協(xié)會(huì)臨床實(shí)踐指南，將血甘油三酯水平分級(jí)如下：①正常：低于150 mg/dl；②輕度升高：150-199 mg/dl；③中度升高：200-999 mg/dl；④重度升高：1000-1999 mg/dl；⑤極重度升高：大于2000 mg/dl;有研究證實(shí)甘油三酯水平達(dá)到重度升高以上時(shí)發(fā)生胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)顯著提高，與正常人相比，當(dāng)甘油三酯水平超過(guò)1 000 mg/dl時(shí)，胰腺炎的發(fā)病率將提高5-10倍，超過(guò)2 000 mg/dl時(shí)發(fā)病率提高10-40倍[4]。高脂血癥誘發(fā)胰腺炎的機(jī)制為血清中的脂質(zhì)顆?？梢远氯认倜?xì)血管，胰腺血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致胰腺缺血，炎細(xì)胞浸潤(rùn)甚至壞死。胰蛋白酶原及脂肪酶原在胰腺內(nèi)部被激活，造成胰腺自身消化及滲出，胰腺的滲出及水腫使得胰液排出更加困難，形成惡性循環(huán)[5]。 甘油三脂在胰腺中被脂肪酶分解成為游離脂肪酸，過(guò)多的游離脂肪酸對(duì)胰腺細(xì)胞有直接毒害作用[6]。高脂血癥性胰腺炎的治療大體分為胰腺炎的治療和降血脂治療，治療期間密切關(guān)注病情變化。治療胰腺炎方面包括：禁食水、胃腸減壓、抑算、胰酶、維持水及電解質(zhì)的平衡和腸外營(yíng)養(yǎng)等。降血脂治療方面包括：降脂藥物(他丁及貝特類(lèi))，靜脈滴注胰島素及肝素，胰島素和肝素能提高脂蛋白酶活性進(jìn)而促進(jìn)清除 血中的甘油三酯[7]。血漿濾過(guò)療法可以降低血液中的甘油三脂含量，清除循環(huán)中的蛋白酶及炎癥因子2，研究證實(shí)進(jìn)行一次和兩次血漿濾過(guò)治療之后甘油三酯的水平能降低66.3%和83.3%，對(duì)于急性重癥高脂血癥性胰腺炎效果顯著[8]。對(duì)于胰腺壞死合并感染，腹腔內(nèi)大量滲出液及出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥需外科治療[9]，彩超引導(dǎo)下腹腔和腹膜后穿刺減壓引流術(shù)，可延遲或避免行外科手術(shù)治療[10]。

治療過(guò)程中密切關(guān)注病情變化，定期復(fù)查胰腺CT及相關(guān)檢驗(yàn)。胰腺CT可觀察胰腺周?chē)案骨粌?nèi)的滲出有無(wú)增多，經(jīng)保守治療胰周滲出增多，甚至出現(xiàn)腹腔間隔室綜合癥，患者癥狀持續(xù)加重者可考慮手術(shù)治療，胰周壞死組織清除、胰被膜打開(kāi)減壓、腹腔引流?；瘜W(xué)檢驗(yàn)對(duì)于病情的判定亦重要。①淀粉酶和脂肪酶的檢測(cè)，血清中淀粉酶或脂肪酶升高 3 倍以上，但其特異性較差，值得注意的是淀粉酶水平不與病情成正比，在急性闌尾炎、腸梗阻、胰腺癌、膽石癥、潰瘍的穿孔及注射嗎啡后都可引起淀粉酶的升高，但這些情況淀粉酶的水平一般低于正常值的2倍[11]，與淀粉酶相比血脂肪酶具有更高的敏感性和特異性[12]。②血脂的檢測(cè)應(yīng)在發(fā)病后的24小時(shí)內(nèi)送檢，否則可能出現(xiàn)假陰性[4]，對(duì)于血脂嚴(yán)重升高，甚至乳糜樣血，全身狀態(tài)較差者，應(yīng)盡快實(shí)施血漿置換治療，迅速降血脂，清除炎性介質(zhì)，減輕全身炎癥反應(yīng)，對(duì)于改善預(yù)后效果顯著。③血糖和血鈣的檢測(cè)可反應(yīng)疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后，血糖升高水平是反應(yīng)疾病嚴(yán)重程度的一項(xiàng)重要指標(biāo)[13]，當(dāng)血鈣低于1.75 mmol/ml時(shí)常提示預(yù)后不良[14]。④C反應(yīng)蛋白CRP在24小時(shí)內(nèi)升高，CRP持續(xù)升高，提示病情未得到控制，有發(fā)生多器官功能障礙綜合征甚至死亡[15]。⑤血小板水平監(jiān)測(cè)，在發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合癥的患者，血小板進(jìn)行性下降能反應(yīng)SIRS病情的輕重，持續(xù)的血小板計(jì)數(shù)下降，提示SIRS病情重，預(yù)后較差[16]。

高脂血癥性胰腺炎在當(dāng)今時(shí)代發(fā)生率越來(lái)越高，其急性起病，輕型、重型預(yù)后差別巨大，重型高脂血癥性胰腺炎患者早期易出現(xiàn)SIRS，病情迅速惡化，除一般對(duì)癥支持治療外，血漿置換效果明顯，可挽救患者生命，改善預(yù)后。

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*通訊作者

文章編號(hào)：1007-4287(2016)07-1176-02

(收稿日期：2015-03-16)