吳淑梅，黃小蘭，任澤娟

(重慶市涪陵中心醫(yī)院，重慶 涪陵　408000)

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集束化管理策略在多重耐藥菌管理中的應(yīng)用

吳淑梅，黃小蘭，任澤娟

(重慶市涪陵中心醫(yī)院，重慶 涪陵408000)

[摘要]目的探討集束化管理策略在多重耐藥菌(MDRO)管理中的應(yīng)用。方法2013年7月1日起對(duì)某三甲綜合醫(yī)院住院患者M(jìn)DRO管理實(shí)施集束化干預(yù)措施，監(jiān)測(cè)常見(jiàn)MDRO感染/定植患者相關(guān)隔離措施的實(shí)施情況，2013年4—6月為干預(yù)前組，2013年7—9月為干預(yù)第1階段，2013年10—12月為干預(yù)第2階段，比較干預(yù)前后各項(xiàng)措施合格率及常見(jiàn)MDRO日感染率。結(jié)果2013年4—12月共檢出非重復(fù)菌株3 430株。“接觸隔離”醫(yī)囑合格率干預(yù)前為78.14%，干預(yù)第2階段為95.95%；懸掛床旁隔離標(biāo)識(shí)、配置床旁速干手消毒劑、患者佩戴藍(lán)色腕帶合格率干預(yù)前分別為52.70%、66.89%、87.16%，干預(yù)第2階段均達(dá)100.00%。醫(yī)療用品及環(huán)境消毒、病床安置合格率干預(yù)前分別為23.65%、15.54%，干預(yù)第2階段分別為79.79%、77.66%。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率、依從率以及正確率干預(yù)前分別為69.70%、45.76%、76.35%；干預(yù)第2階段分別為90.23%、87.50%、94.58%；干預(yù)前及干預(yù)后各階段各項(xiàng)隔離措施實(shí)施的合格率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。干預(yù)前階段、干預(yù)第1階段和干預(yù)第2階段常見(jiàn)MDRO日發(fā)病率分別為3.24‰、2.63‰、2.20‰。結(jié)論應(yīng)用集束化管理策略對(duì)MDRO進(jìn)行監(jiān)測(cè)和干預(yù)，各項(xiàng)隔離措施合格率提高，MDRO感染日發(fā)病率下降。

[關(guān)鍵詞]集束化管理； 多重耐藥菌； 接觸隔離； 醫(yī)院感染； 管理

[Chin Infect Control，2015，14(12)：840-842,845]

集束化干預(yù)是指集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療和護(hù)理措施，處理某種難治的臨床疾病的方法[1]，目的在于幫助醫(yī)務(wù)人員為患者提供盡可能的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)[2]。集束化管理策略是汲取“集束化干預(yù)策略”的理念，把最佳循證指南構(gòu)建的一組干預(yù)措施集中在一起執(zhí)行，以得到更高的管理結(jié)局[3]。近年來(lái)，集束化管理策略在臨床醫(yī)療質(zhì)量管理工作中得到廣泛應(yīng)用[4]。多重耐藥菌(multidrug-resistant organism，MDRO)管理，是醫(yī)院感染防控措施和合理應(yīng)用抗菌藥物的主要指標(biāo)[5]，我院以“三甲”復(fù)審為契機(jī)，應(yīng)用集束化管理策略對(duì)MDRO進(jìn)行監(jiān)測(cè)和管理，取得較好成效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1研究資料某三甲綜合醫(yī)院2013年4—12月住院患者送檢的所有細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本。剔除同一患者檢出的相同菌株。2013年4—6月住院患者為干預(yù)前組， 2013年7月1日起實(shí)施集束化干預(yù)措施， 2013年7—9月為干預(yù)第1階段，2013年10—12月為干預(yù)第2階段。

1.2監(jiān)測(cè)與管理2013年7月起，醫(yī)院建立多部門(mén)協(xié)作監(jiān)測(cè)和管理機(jī)制。醫(yī)院感染管理科先征求相關(guān)專家意見(jiàn)，再根據(jù)相關(guān)指南并結(jié)合本院實(shí)際情況確定集束化干預(yù)項(xiàng)目。醫(yī)院感染管理科從“接觸隔離”醫(yī)囑、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、患者佩戴藍(lán)色腕帶、懸掛床旁隔離標(biāo)識(shí)、醫(yī)療用品及環(huán)境的消毒、病床的安置6個(gè)方面對(duì)臨床科室進(jìn)行干預(yù)和考核。醫(yī)院Lis系統(tǒng)設(shè)置對(duì)常見(jiàn)MDRO的自動(dòng)判斷功能，如：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)、耐碳青霉烯類腸桿菌(CRE)、耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌(CRAB)、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌(MDR/PDRPA)、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)細(xì)菌，并在藥敏報(bào)告單上自動(dòng)顯示“多重耐藥菌，請(qǐng)接觸隔離”標(biāo)識(shí)，作為醫(yī)生開(kāi)具“接觸隔離”長(zhǎng)期醫(yī)囑和醫(yī)院感染管理科督查的依據(jù)。設(shè)置“接觸隔離”醫(yī)囑查閱欄目，在醫(yī)生工作站設(shè)置醫(yī)囑查閱欄目，輸入科室代碼即可查閱該科開(kāi)啟醫(yī)囑的具體床位和時(shí)間，便于臨床科室和醫(yī)院感染管理科督查。同時(shí)還將“杏林醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)”與 Lis系統(tǒng)聯(lián)機(jī)，監(jiān)測(cè)MDRO醫(yī)院感染散發(fā)病例和暴發(fā)或疑似暴發(fā)的發(fā)生情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。MDRO感染日發(fā)病率=MDRO感染患者例數(shù)/同期住院患者住院總?cè)諗?shù)×1 000 ‰。

2結(jié)果

2.1一般資料2013年4—12月全院住院患者共送細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本4 020份，標(biāo)本來(lái)源于痰、血、膿液、引流液等，分離非重復(fù)菌株3 430株，其中革蘭陰性(G-)菌2 341株、革蘭陽(yáng)性(G+)菌527株、真菌562株。

2.2隔離措施實(shí)施情況

2.2.1“接觸隔離”醫(yī)囑干預(yù)前應(yīng)開(kāi)“接觸隔離”醫(yī)囑334例，問(wèn)題醫(yī)囑(包括未開(kāi)醫(yī)囑和未正確開(kāi)具醫(yī)囑)73例，“接觸隔離”醫(yī)囑合格率為78.14%；干預(yù)第1階段醫(yī)囑合格率為87.93%(255/290)，干預(yù)第2階段醫(yī)囑合格率為95.95%(284/296)。干預(yù)前、干預(yù)后各階段合格率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.67，P<0.01)。

2.2.2其他隔離措施隔離措施實(shí)施情況：干預(yù)前共抽查病例148例，干預(yù)第1、2階段分別抽查87、94例。懸掛床旁隔離標(biāo)識(shí)、配置床旁速干手消毒劑、患者佩戴藍(lán)色腕帶合格率干預(yù)前分別為52.70%、66.89%、87.16%，干預(yù)后均為100.00%。醫(yī)療用品及環(huán)境消毒、病床安置合格率干預(yù)前分別為23.65%、15.54%，干預(yù)第1階段分別為78.16%、59.77%，干預(yù)第2階段分別為79.79%、77.66%。干預(yù)前及干預(yù)后各階段合格率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1　干預(yù)前后各項(xiàng)隔離措施實(shí)施情況

2.3醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生情況醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率、依從率及正確率干預(yù)前分別為69.70%、45.76%、76.35%；干預(yù)第1階段分別為79.44%、67.15%、85.20%；干預(yù)第2階段分別為90.23%、87.50%、94.58%；干預(yù)前后各階段的手衛(wèi)生知曉率、依從率及正確率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。見(jiàn)表2。

2.4MDRO感染日發(fā)病率干預(yù)前階段、干預(yù)第1階段和干預(yù)第2階段住院日分別為101 560、108 554、126 594 d，常見(jiàn)MDRO日發(fā)病率分別為3.24‰、2.63‰、2.20‰。見(jiàn)表3。

表2　干預(yù)前后手衛(wèi)生知曉率、正確率和依從率比較

表3　干預(yù)前后常見(jiàn)MDRO感染日發(fā)病率比較

3討論

近一個(gè)世紀(jì)以來(lái)，日益突出的MDRO問(wèn)題已給臨床抗感染治療帶來(lái)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。如何有效減緩MDRO的產(chǎn)生，阻斷MDRO傳播，已引起醫(yī)學(xué)界、政府與社會(huì)的廣泛關(guān)注[6]。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于MDRO醫(yī)院感染防控的文獻(xiàn)大多屬于現(xiàn)狀調(diào)查，缺少干預(yù)型研究[7]，本院應(yīng)用集束化管理策略對(duì)MDRO進(jìn)行監(jiān)測(cè)和干預(yù)，各項(xiàng)隔離措施合格率提高、MDRO感染日發(fā)病率下降。此管理模式值得推廣應(yīng)用。

黃勛等[6]指出，MDRO監(jiān)測(cè)是MDRO醫(yī)院感染防控措施的重要組成部分，其質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)指標(biāo)有直接指標(biāo)和間接指標(biāo)，本研究中的日發(fā)病率為直接指標(biāo)，手衛(wèi)生知曉率、正確率、依從率及懸掛床旁隔離標(biāo)識(shí)、患者佩戴藍(lán)色腕帶、病床的安置、醫(yī)療用品及環(huán)境消毒的合格率為間接指標(biāo)。本院從以下幾個(gè)方面提高集束化管理策略的效能：(1)醫(yī)院建立多部門(mén)協(xié)作管理機(jī)制，醫(yī)院感染管理科、臨床科室、微生物室、醫(yī)務(wù)科、藥劑科、信息科共同參與，積極配合，對(duì)MDRO進(jìn)行多方位、多科室監(jiān)測(cè)、管理和考核，防控MDRO的傳播，隔離技術(shù)的應(yīng)用是關(guān)鍵[7]，干預(yù)后本院多項(xiàng)防控措施得到落實(shí)。(2)應(yīng)用

Lis系統(tǒng)、杏林醫(yī)院感染系統(tǒng)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，對(duì)MDRO感染/定植患者“接觸隔離”醫(yī)囑、掛隔離標(biāo)識(shí)、佩戴藍(lán)色腕帶、病床的安置、醫(yī)療用品及環(huán)境消毒6個(gè)方面進(jìn)行實(shí)時(shí)督導(dǎo)。本組資料顯示：通過(guò)職能科室的干預(yù)，臨床科室各項(xiàng)隔離措施合格率逐步提高；MRSA、CRE、CRAB、MDR/PDRPA的日發(fā)病率均降低。 臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控員、醫(yī)院感染管理科使用統(tǒng)一的專項(xiàng)檢查表，對(duì)各臨床科室MDRO防控措施的落實(shí)情況進(jìn)行督查、總結(jié)、通報(bào)，提出整改措施并進(jìn)行考核。本組集束化管理措施中，除床旁懸掛隔離標(biāo)識(shí)識(shí)別MDRO感染/定植患者外，還創(chuàng)造性的使用藍(lán)色腕帶，在轉(zhuǎn)科、外出檢查時(shí)便于識(shí)別病人，有效提高M(jìn)DRO感染/定植患者接觸隔離的依從性。

本研究顯示，集束化管理策略可降低MDRO檢出率，值得推廣應(yīng)用。但干預(yù)后病床安置合格率最高只達(dá)到77.66%，可能與醫(yī)院住院患者多、轉(zhuǎn)床困難有關(guān)，這也是目前醫(yī)院在MDRO管理方面的困惑，有待進(jìn)一步探討。

[參 考 文 獻(xiàn)]

[1]陳永強(qiáng).導(dǎo)管相關(guān)性血流感染與中心靜脈導(dǎo)管集束化干預(yù)策略[J].中華護(hù)理雜志, 2009, 44(10):889-891.

[2]Harader C .What is bundle [EB / OL].( 2006 )[2015-09]. http://www.ihi.Org/IHI/Topics/Critical-care/Intensive Care/Improivement Stories /What is a Bundle. htm.

[3]單君, 朱建華, 顧艷葒.集束化護(hù)理理念及其臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志, 2010, 25(10):889-891.

[4]黃琴紅, 王芳.集束化管理策略在呼吸機(jī)安全管理中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志, 2012, 47(2):165-166.

[5]唐平, 張永昌, 陳惠琴.住院患者雙重及多重耐藥菌感染的調(diào)查[J].中國(guó)感染控制雜志, 2009, 8(6):417-419.

[6]黃勛, 鄧子德, 倪語(yǔ)星, 等.多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專家共識(shí)[J].中國(guó)感染控制雜志, 2015, 14(1):1-9.

[7]李輝, 孫曉輝, 歐柳紅.綜合ICU多重耐藥菌感染的監(jiān)測(cè)及綜合干預(yù)研究[J].中國(guó)感染控制雜志, 2013, 12(3):196-198.

(本文編輯：陳玉華)

·論著·

·論著·

Application of bundle strategies in the management of multidrug-resistant organisms

WUShu-mei,HUANGXiao-lan,RENZe-juan(FulingCentralHospitalofChongqingCity,Fuling408000，China)

[Abstract]ObjectiveTo explore the application of bundle strategies in the management of multidrug-resistant organisms(MDROs).MethodsFrom July 1,2013, bundle intervention measures were applied in the management of MDROs from inpatients in a tertiary first-class hospital, the implementation of isolation measures for MDRO-infected/colonized patients were monitored, April-June 2013 was pre-intervention group, July-September 2013 was the first stage of intervention, October-December 2013 was the second stage of intervention, the qualified rate of each measure and incidence of MDRO infection per 1 000 patient-days before and after intervention were compared.ResultsFrom April to December 2013, a total of 3 430 non-repetitive isolates were detected. The qualified rate of doctors’ order “contact isolation ” before intervention and in the second stage of intervention were 78.14% and 95.95% respectively; the qualified rate of hanging bed-side isolation signs, providing bed-side quick-drying hand disinfectant, and patients wearing blue wristbands before intervention were 52.70%, 66.89%, and 87.16% respectively，and in the second intervention stage were all 100.00%. The qualified rate of disinfection of medical supplies and environment, as well as patients’ bed assignments before intervention were 23.65% and 15.54% respectively, in the second stage were 79.79% and 77.66% respectively. Health care workers’ awareness rate of hand hygiene knowledge, hand hygiene compliance rate, and hand hygiene correct rate before intervention were 69.70%,45.76%, and 76.35% respectively; in the second stage were 90.23%, 87.50%, and 94.58% respectively；the qualified rate of implementation of each isolation measure before intervention and in different stages after intervention were all significantly different(all P<0.01). The incidence of MDRO infection per 1 000 patient-days before intervention, in the first and second intervention stages were 3.24‰, 2.63‰, and 2.20‰ respectively.ConclusionAfter the monitoring and intervention in MDROs with bundle management strategies, the qualified rate of each measure improved, incidence of MDRO infection per 1 000 patient-days decreased.

[Key words]bundle management; multidrug-resistant organism; contact isolation; healthcare-associated infection; management

DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2015.12.016 10.3969/j.issn.1671-9638.2015.12.015

[通信作者]王虹E-mail:747739469@qq.com 曹嵐E-mail：709604527@qq.com

[作者簡(jiǎn)介]王虹(1974-)，女(漢族)，湖南省株洲市人，副主任護(hù)師，主要從事醫(yī)院感染管理研究。 曹嵐(1979-)，女(漢族)，湖南省衡山縣人，主管護(hù)師，主要從事重癥監(jiān)護(hù)研究。

[收稿日期]2015-04-08 2015-03-12

[中圖分類號(hào)]R181.3+2

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1671-9638(2015)12-0840-04