楊　彪，王　瑤，趙曉光,王　磊

(西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，陜西 西安　710077)

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踝關(guān)節(jié)和Pilon骨折手術(shù)部位感染危險因素

楊彪，王瑤，趙曉光,王磊

(西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，陜西 西安710077)

[摘要]目的探討踝關(guān)節(jié)和Pilon骨折術(shù)后手術(shù)部位感染的危險因素，為預(yù)防手術(shù)部位感染提供理論依據(jù)。方法對2005年6月—2013年5月某院踝關(guān)節(jié)和Pilon骨折手術(shù)患者資料進行回顧性調(diào)查，對手術(shù)部位感染相關(guān)危險因素進行分析。結(jié)果356例踝關(guān)節(jié)和Pilon骨折手術(shù)患者，發(fā)生手術(shù)部位感染22例、25例次，手術(shù)部位感染發(fā)病率為6.18%，例次感染發(fā)病率為7.02%。單因素分析結(jié)果顯示，高齡(>60歲)、有糖尿病史、術(shù)前行跟骨牽引、圍手術(shù)期不合理使用抗菌藥物、手術(shù)切口類型、手術(shù)時間長(>3 h)是踝關(guān)節(jié)和Pilon骨折術(shù)后手術(shù)部位感染的危險因素(均P<0.05)，多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示：手術(shù)切口類型[OR及OR95%CI: 3.58(3.24—12.07)]、糖尿病史[OR及OR95%CI: 2.75 (1.54—4.75)]、手術(shù)時間[OR及OR95%CI: 2.15 (1.32—3.64)]及患者年齡[OR及OR95%CI: 1.68 (1.25—2.37)]是手術(shù)部位感染的獨立危險因素。結(jié)論踝關(guān)節(jié)和Pilon骨折術(shù)后手術(shù)部位感染與多種因素相關(guān)，應(yīng)針對相關(guān)危險因素采取積極的預(yù)防和控制措施，減少感染的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]踝關(guān)節(jié)； Pilon骨折； 手術(shù)部位感染； 危險因素； 醫(yī)院感染

[Chin Infect Control，2015，14(12)：818-820]

踝關(guān)節(jié)骨折是臨床上常見的骨折類型，多數(shù)是由于能量較大的扭傷、撞擊傷、擠壓傷或高墜傷引起，常形成粉碎性骨折或累及脛骨下關(guān)節(jié)面的Pilon骨折，常需要手術(shù)治療。但是，由于踝關(guān)節(jié)軟組織覆蓋淺薄，皮下組織以肌腱韌帶為主，肌肉組織缺乏，因此踝關(guān)節(jié)骨折,尤其是Pilon骨折常伴有嚴重的軟組織損傷；加之手術(shù)創(chuàng)傷及內(nèi)固定材料的應(yīng)用，術(shù)后易并發(fā)感染。而一旦發(fā)生感染，治療就更困難，直接影響患者的預(yù)后，嚴重者可導(dǎo)致長期不愈甚至截肢[1]。本研究對2005年6月—2013年5月本院住院手術(shù)治療的踝關(guān)節(jié)和Pilon骨折患者進行回顧性調(diào)查，旨在了解踝關(guān)節(jié)和Pilon骨折術(shù)后手術(shù)部位感染相關(guān)危險因素，為預(yù)防手術(shù)部位感染提供理論依據(jù)。

1資料與方法

1.1臨床資料收集2005年6月—2013年5月本院住院手術(shù)治療的踝關(guān)節(jié)和Pilon骨折病例356例，其中男性273例，女性83例,年齡16～82歲，平均42.60歲，受傷至手術(shù)時間2.5 h～12 d，平均5.20 d。骨折類型：內(nèi)踝骨折76例，外踝骨折62例，雙踝骨折102例，三踝骨折78例，Pilon骨折38例。納入標準：(1)骨折累及踝關(guān)節(jié)；(2)影像學(xué)檢查確診且需手術(shù)治療；(3)術(shù)后無植入物的隨訪1月，有植入物的至少1年內(nèi)有感染相關(guān)隨訪記錄；(4)感染診斷標準：依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》[2]，創(chuàng)面有分泌物者常規(guī)進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。術(shù)前已證實手術(shù)部位及周圍存在感染性病灶及一期截肢的病例不納入本研究。

1.2方法采用回顧性研究，逐一查閱原始資料，記錄每例患者的診斷、治療，以及預(yù)后隨訪情況。采用統(tǒng)一的表格填寫患者的年齡、性別、手術(shù)切口類型、糖尿病史、手術(shù)時機、手術(shù)時間、圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況、術(shù)前是否行跟骨牽引術(shù)等情況。

1.3統(tǒng)計分析應(yīng)用SPSS 14.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，單因素分析采用χ2檢驗，單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的危險因素納入多因素logistic回歸分析，計算OR值及其95%可信區(qū)間，P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1感染情況356例踝關(guān)節(jié)和Pilon骨折患者，術(shù)后發(fā)生手術(shù)部位感染22例、25例次，手術(shù)部位感染發(fā)病率為6.18%，例次感染發(fā)病率為7.02%。其中表淺切口感染13例次，深部切口感染8例次，并發(fā)骨髓炎4例次。

2.2病原菌發(fā)生手術(shù)部位感染的22例患者均進行了病原學(xué)檢查，共分離病原菌27株，革蘭陽性菌占70.37%,以金黃色葡萄球菌為主(占37.04%)，其次為表皮葡萄球菌(14.81%)、其他葡萄球菌(7.41%)和糞腸球菌(11.11%)；革蘭陰性菌占29.63%，包括大腸埃希菌(11.11%)、銅綠假單胞菌(7.41%)和陰溝腸桿菌(3.70%)；厭氧菌占7.41%。耐甲氧西林金葡菌(MRSA)占25.93%，多重細菌感染占18.52%。

2.3單因素分析結(jié)果顯示，高齡(>60歲)、有糖尿病史、術(shù)前行跟骨牽引、圍手術(shù)期不合理使用抗菌藥物、手術(shù)切口類型、手術(shù)時間長(>3 h)是踝關(guān)節(jié)和Pilon骨折術(shù)后手術(shù)部位感染的危險因素(均P<0.05)，見表1。

2.4多因素logistic回歸分析將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的6個因素納入logistic回歸分析模型，結(jié)果表明手術(shù)切口類型、糖尿病史、手術(shù)時間及患者年齡是踝關(guān)節(jié)和Pilon骨折手術(shù)部位感染的獨立危險因素。見表2。

表1踝關(guān)節(jié)和Pilon骨折手術(shù)部位感染危險因素單因素分析結(jié)果

Table 1Univariate analysis on risk factors for SSI following ankle joint and Pilon fracture surgery

相關(guān)因素調(diào)查例數(shù)感染例數(shù)感染率(%)χ2P年齡(歲)≤60278124.326.201<0.05>60781012.82性別男273165.860.205>0.05女8367.23糖尿病史有65913.856.524<0.05無291134.47術(shù)前行跟骨牽引有68913.245.791<0.05無288134.51圍手術(shù)期抗菌藥物使用合理20983.834.829<0.05不合理147149.52手術(shù)時機急診7468.110.253>0.05擇期282165.67麻醉方式全身麻醉11276.250.001>0.05椎管麻醉244156.15切口類型Ⅰ、Ⅱ307154.894.920<0.05Ⅲ49714.29手術(shù)時間(h)≥361813.114.748<0.05<3295144.75

3討論

踝關(guān)節(jié)和Pilon骨折是臨床常見的骨折類型，由于踝關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜，肌肉組織不發(fā)達，局部血供差，外傷后往往伴有皮膚軟組織損傷，術(shù)后發(fā)生切口裂開、皮緣壞死及內(nèi)固定物外露，甚至形成慢性骨髓炎導(dǎo)致截肢，給患者帶來巨大的痛苦和經(jīng)濟負擔[3]。本組調(diào)查356例手術(shù)治療的踝關(guān)節(jié)和Pilon骨折患者，術(shù)后發(fā)生手術(shù)部位感染22例，手術(shù)部位感染發(fā)病率為6.18%，其中表淺切口感染發(fā)病率較高，占52.00%。共分離病原菌27株，革蘭陽性菌為主要致病菌，占70.37%,多重細菌感染占18.52%。單因素分析結(jié)果顯示，手術(shù)部位感染發(fā)病率與高齡(>60歲)、患有糖尿病、術(shù)前行跟骨牽引、圍手術(shù)期不合理使用抗菌藥物、手術(shù)切口類型、手術(shù)時間>3 h有一定的關(guān)系；多因素分析結(jié)果顯示，手術(shù)切口類型、是否患有糖尿病、手術(shù)時間及患者年齡是手術(shù)部位感染的獨立危險因素。手術(shù)切口類型是踝關(guān)節(jié)和Pilon骨折患者發(fā)生手術(shù)部位感染最大的危險因素(OR=3.58)，隨著切口污染程度的升高，切口局部細菌繁殖，引起感染的機會增大[4]。對于局部皮膚軟組織損傷嚴重或出現(xiàn)大面積皮膚缺損的踝關(guān)節(jié)和Pilon骨折患者，可在一期清創(chuàng)的同時可使用負壓封閉引流技術(shù)，二期根據(jù)局部皮膚軟組織修復(fù)的情況再選擇皮瓣移植或肌皮瓣移植治療[5]。圍手術(shù)期將糖尿病患者血糖控制在理想水平至關(guān)重要。老齡患者常合并多種基礎(chǔ)性疾病，機體免疫力低下，對創(chuàng)傷和麻醉手術(shù)的耐受力差，術(shù)后容易并發(fā)感染。因此充分的術(shù)前準備和評估，及時發(fā)現(xiàn)并糾正貧血、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥，密切關(guān)注患者心肺功能、飲食、睡眠及大小便的變化，積極預(yù)防血栓、泌尿系感染、墜積性肺炎、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生，正確指導(dǎo)和監(jiān)督患者功能鍛煉，能夠有效預(yù)防術(shù)后切口感染的發(fā)生。手術(shù)時間長，傷口暴露時間長，發(fā)生切口感染的概率增加。因此，在保證手術(shù)效果的情況下，盡可能的縮短手術(shù)時間也是預(yù)防手術(shù)部位感染的必要因素。

表2踝關(guān)節(jié)和Pilon骨折手術(shù)部位感染多因素logistic回歸分析

Table 2Multivariate logistic regression analysis on risk factors for SSI following ankle joint and Pilon fracture surgery

因素bSbwaldχ2POROR95%CI手術(shù)切口類型1.530.6222.26<0.053.583.24-12.07糖尿病史1.080.52417.82<0.052.751.54-4.75手術(shù)時間(h)0.740.328.46<0.052.151.32-3.64年齡(歲)0.540.266.38<0.051.681.25-2.37

治療過程中要根據(jù)感染發(fā)生的時間，對踝關(guān)節(jié)和Pilon骨折手術(shù)部位感染患者進行Trampuz-Zimmerli分類，對感染程度進行準確評估。針對不同時期的感染，根據(jù)感染的深淺程度及累計的范圍，采取不同的治療措施[6]。確定致病菌種類，通過藥物敏感試驗選擇抗菌藥物，可有效控制細菌繁殖，降低治療費用，減少因濫用抗菌藥物而導(dǎo)致的菌群失調(diào)，避免細菌耐藥性的發(fā)生[7]。無論是開放性骨折還是閉合性骨折手術(shù)前0.5～2 h使用敏感抗菌藥物；手術(shù)時間若>3 h，術(shù)后應(yīng)追加一次抗菌藥物，能有效降低術(shù)后感染的發(fā)生[8]。

總之，踝關(guān)節(jié)周圍骨折和Pilon骨折發(fā)生率高、病程長、治療復(fù)雜、影響因素多，容易并發(fā)感染，在臨床治療過程中應(yīng)該高度重視，多方面綜合分析，采取正確的處理方法，科學(xué)有效治療，減少感染的發(fā)生。

[參 考 文 獻]

[1]毛賓堯,龐清江,徐向陽.踝關(guān)節(jié)外科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2013：303-304.

[2]中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標準(試行)[S].北京，2001：10-12.

[3]許曉秋,張棟.骨科手術(shù)部位感染率及危險因素的回顧性調(diào)查[J].中國感染控制雜志,2010,9(2)：109-111.

[4]黃荔紅,游荔君,王佳,等.手術(shù)部位感染回顧性調(diào)查及危險因素分析[J]. 中國感染控制雜志,2013,12(2)：97-100.

[5]譚玉林,萬峰,吳檔.VSD及組織瓣技術(shù)治療合并感染的脛骨骨缺損[J].山東醫(yī)藥,2011,51(24)：103-105.

[6]Trampuz A, Zimmerli W. Diagnosis and treatment of infections associated with fracture-fixation devices[J]. Injury, 2006, 37(Suppl 2)：S59-S66.

[7]莫基浩,李少俠,尚秋美，等.開放性骨折患者清創(chuàng)前后創(chuàng)面病原學(xué)培養(yǎng)及耐藥性[J].中國感染控制雜志,2014,13(10)：588-591.

[8]王芳,包蕾,曹亞麗.骨科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22(21):4867-4869.

(本文編輯：付陳超)

·論著·

Risk factors for surgical site infection following ankle joint and Pilon fracture surgery

YANGBiao,WANGYao,ZHAOXiao-guang，WANGLei(TheFirstAffiliatedHospitalofXi’anMedicalUniversity,Xi’an710077,China)

[Abstract]ObjectiveTo evaluate the risk factors for surgical site infection(SSI) following ankle joint and Pilon fracture surgery, and provide theoretical basis for the prevention of postoperative SSI.MethodsClinical data of patients who underwent ankle joint and Pilon fracture surgery in a hospital between June 2005 to May 2013 were surveyed retrospectively, risk factors for SSI were analyzed.ResultsAmong 356 patients with ankle joint and Pilon fracture surgery, 22 developed 25 times of SSI, SSI rate was 6.18%, case infection rate was 7.02%. Univariate analysis showed that elderly patients(>60 years old), history of diabetes, pre-operative calcaneal traction, perioperative irrational antimicrobial use, incision type, and long duration of operation (>3 h)were risk factors for SSI following ankle joint and Pilon fracture surgery (all P<0.05).Multivariate logistic regression analysis showed that the independent risk factors for SSI were incision type(OR, 3.58[95%CI, 3.24-12.07]), history of diabetes(OR, 2.75[95%CI,1.54-4.75]), duration of operation(OR, 2.15[95%CI,1.32-3.64]), and patients age(OR, 1.68[95%CI,1.25-2.37]).ConclusionOccurrence of SSI following ankle joint and Pilon fracture surgery is related to multiple factors, corresponding prevention and control measures should be taken to reduce the occurrence of SSI.

[Key words]ankle joint; Pilon fracture; surgical site infection； risk factor； healthcare-associated infection

DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2015.12.008

[通信作者]侯鐵英E-mail：houtieying001@126.com

[作者簡介]劉素玲(1979-)，女(土家族)，湖北省恩施市人，主管技師，主要從事臨床微生物檢驗研究。

[收稿日期]2015-03-25

[中圖分類號]R181.3+2

[文獻標識碼]A

[文章編號]1671-9638(2015)12-0818-03