張志濤

遼寧遼陽市中心醫(yī)院普外科　遼陽　111000

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顯微鏡下解剖喉返神經(jīng)在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用

張志濤

遼寧遼陽市中心醫(yī)院普外科遼陽111000

【摘要】目的探討顯微鏡下解剖喉返神經(jīng)在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用。方法收集我院自2010-09-2014-09住院行甲狀腺手術(shù)治療的患者，依據(jù)手術(shù)方式分為常規(guī)解剖組和顯微鏡下解剖組，術(shù)中觀測左右兩側(cè)喉返神經(jīng)在頸部的走行規(guī)律，比較受損情況。結(jié)果常規(guī)解剖組共解剖喉返神經(jīng)746條次，其中雙側(cè)解剖者215例，左側(cè)解剖者198例，右側(cè)解剖者118例，發(fā)生喉返神經(jīng)損傷11條次，發(fā)生率為1.47%。顯微鏡下進(jìn)行喉返神經(jīng)解剖組，共解剖神經(jīng)483條次，雙側(cè)解剖者156例，左側(cè)解剖者33例，右側(cè)解剖者138例。神經(jīng)損傷3條次，發(fā)生率0.62%，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.019)。進(jìn)一步比較顯示左、右兩側(cè)喉返神經(jīng)損傷條次數(shù)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.021)，右側(cè)喉返神經(jīng)較左側(cè)損傷更加容易受損。結(jié)論顯微外科技術(shù)解剖喉返神經(jīng)，可清楚分辨喉返神經(jīng)走行規(guī)律，降低甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)的損傷率。

【關(guān)鍵詞】顯微鏡；喉返神經(jīng)；甲狀腺；損傷

甲狀腺疾病是內(nèi)分泌系統(tǒng)的多發(fā)病和常見病，近年來因甲狀腺患病率的增加，需行手術(shù)治療的甲狀腺疾病亦明顯增加[1]。甲狀腺手術(shù)中常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥喉返神經(jīng)(recurrent laryngeal nerve，RLN)損傷日益受到廣大學(xué)者關(guān)注。國外文獻(xiàn)報(bào)道甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷率為0～14.1%[2]。國內(nèi)報(bào)道平均損傷率為0.8%～8.2%。顯微外科技術(shù)將組織在光學(xué)放大的作用下，使術(shù)者可以更加精細(xì)地進(jìn)行手術(shù)操作[3]。甲狀腺手術(shù)中，應(yīng)用顯微技術(shù)將原本細(xì)小的神經(jīng)、血管放大5～10倍，再應(yīng)用顯微器械的精細(xì)操作解剖喉返神經(jīng)，可降低喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。本研究將常規(guī)肉眼下解剖喉返神經(jīng)與在顯微鏡下解剖喉返神經(jīng)的甲狀腺手術(shù)患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討顯微外科技術(shù)在甲狀腺手術(shù)的應(yīng)用。

1資料及方法

1.1一般資料收集我院自2010-09-2014-09住院行甲狀腺手術(shù)治療的患者。收集資料包括患者姓名、性別、年齡、臨床診斷、術(shù)中是否解剖喉返神經(jīng)、喉返神經(jīng)有無損傷、喉返神經(jīng)損傷的側(cè)別；顯微鏡下解剖喉返神經(jīng)組的病例，術(shù)中我們同時(shí)觀測左右兩側(cè)喉返神經(jīng)在頸部的走行規(guī)律。

1.2納入排除標(biāo)準(zhǔn)所有病例需術(shù)中常規(guī)肉眼下解剖喉返神經(jīng)或顯微鏡下進(jìn)行喉返神經(jīng)解剖，排除術(shù)前已有聲帶運(yùn)動障礙、麻痹、失聲表現(xiàn)患者，術(shù)中、術(shù)后證實(shí)腫瘤有侵犯喉返神經(jīng)者。

1.3手術(shù)方式于胸骨上窩沿第一頸橫紋行長4～6 cm弧形切口，如術(shù)中快速病例診斷為惡性腫瘤，再延長手術(shù)切口。手術(shù)簡要過程：沿手術(shù)切口切開皮膚及頸闊肌，分離頸部肌肉組織，暴露甲狀腺峽部，切開甲狀腺峽部并將其斷端縫扎，暴露甲狀腺后，結(jié)扎中靜脈，緊貼甲狀腺上極處理甲狀腺上極血管，于甲狀腺下動脈區(qū)域剖顯露喉返神經(jīng)。

1.4解剖喉返神經(jīng)方式常規(guī)肉眼下解剖喉返神經(jīng)時(shí)，在甲狀腺下動脈下方間隙內(nèi)鈍性分離，尋找喉返神經(jīng)主干，找到喉返神經(jīng)主干后，自下而上進(jìn)行解剖。顯微鏡下利用顯微器械行精細(xì)分離，如可見銀白色、發(fā)亮、直徑1.0～2.0 mm樣條索狀物，則可疑為喉返神經(jīng)，在顯微鏡下反復(fù)辨認(rèn)，一般可將其確認(rèn)，順其走行方向?qū)⑵淙田@露，如見其于喉返神經(jīng)入喉處入喉，則再次證實(shí)其為喉返神經(jīng)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2結(jié)果

2組患者喉返神經(jīng)解剖及損傷情況比較，常規(guī)解剖組共解剖喉返神經(jīng)746條次，其中雙側(cè)解剖者215例，左側(cè)解剖者198例，右側(cè)解剖者118例，發(fā)生喉返神經(jīng)損傷11條次，發(fā)生率為1.47%。顯微鏡下進(jìn)行喉返神經(jīng)解剖組，共解剖神經(jīng)483條次，雙側(cè)解剖者156例，左側(cè)解剖者33例，右側(cè)解剖者138例。神經(jīng)損傷3條次，發(fā)生率0.62%，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.019)。進(jìn)一步比較顯示左、右兩側(cè)喉返神經(jīng)損傷條次數(shù)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.021)，右側(cè)喉返神經(jīng)較左側(cè)損傷更加容易受損。

3討論

雙側(cè)喉返神經(jīng)均起源于迷走神經(jīng)(vagus nerve，VN)，其在頸部左、右兩側(cè)的行走稍有不同。喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。根據(jù)喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈，甲狀腺的解剖位置關(guān)系，制定出保護(hù)喉返神經(jīng)的相應(yīng)措施，如遠(yuǎn)離甲狀腺結(jié)扎甲狀腺下動脈。但由于其結(jié)扎部位靠近頸動脈鞘，位置深在，操作上常有不便。顯露喉返神經(jīng)有多種不同旳術(shù)式，目前常用的術(shù)式大致存在以下3種：喉返神經(jīng)入喉處途徑法，氣管食管溝途徑法，甲狀腺下動脈途徑法。

Lahey于1938年首次提出了在甲狀腺手術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)，可以降低甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)的損傷率。姜洪池等[5]對2 148例甲狀腺切除術(shù)患者分2組進(jìn)行前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)顯露喉返神經(jīng)者喉返神經(jīng)損傷率為0.21%，不顯露喉返神經(jīng)者喉返神經(jīng)損傷率為0.41%，術(shù)中顯露喉返神經(jīng)可以降低喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率。Hermann等[6]學(xué)者對16 443例甲狀腺手術(shù)患者進(jìn)行分析，術(shù)中顯露喉返神經(jīng)能有效降低神經(jīng)的損傷，同時(shí)與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。但Rjclddl對手術(shù)中顯露與不顯露喉返神經(jīng)的報(bào)道中認(rèn)為，顯露喉返神經(jīng)并不能降低喉返神經(jīng)損傷幾率。Robertson等[7]對165例甲狀腺手術(shù)進(jìn)行回顧性列隊(duì)研究同樣指出，術(shù)中顯露喉返神經(jīng)不能降低喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率。本研究中常規(guī)肉眼下解剖喉返神經(jīng)746條次，損傷11條次。顯微鏡下解剖喉返神經(jīng)483條次，僅有3例發(fā)生喉返神經(jīng)損傷，將其行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，借助顯微外科技術(shù)解剖喉返神經(jīng)，不僅可以清楚分辨喉返神經(jīng)走行規(guī)律、喉返神經(jīng)的分支及其與甲狀腺下動脈的解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系，而且可以有效降低甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)的損傷率，是對喉返神經(jīng)有效可靠的保護(hù)方式。同時(shí)頸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，對于甲狀腺外科醫(yī)師而言，熟練精湛的手術(shù)技能和借助先進(jìn)技術(shù)手段同等重要，都能有效降低喉返神經(jīng)損傷。

4參考文獻(xiàn)

[1]滕衛(wèi)平，劉永鋒，高明，等.甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28(10)：779-797.

[2]管小青，顧書成，吳驥，等.喉返神經(jīng)損傷原因及預(yù)防[J].中華內(nèi)分泌外科雜志，2012，6(6)：401-403

[3]呂新生，李新營，王志明，等.甲狀腺手術(shù)所致喉返神經(jīng)損傷的手術(shù)治療[J].中華外科雜志，2005，43(5)：301-303.

[4]趙俊，孫善全.甲狀腺手術(shù)區(qū)喉返神經(jīng)及其分支在應(yīng)用解剖研究[J].中華外科雜志，2011，39(4)：317-319.

[5]武林楓，劉連新，趙明，等.甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)的意義[J].中華普通外科雜志，2005，20(2)：92-94.

[6]Hermann M，Alk G，Roka R，et al.Laryngeal recurrent nerve injury in surgeryfor benign thyroid diseases： effect of nerve dissection and impact of individual surgeonin more than 27，000 nerves at risk[J].Ann Surg，2002，235(2)：261-268.

[7]Robertson mL，Steward dL，Gluckman JL，et al.Continuous laryngeal nerve integritymonitoring during thyroidectomy： does it reduce risk of injury[J].Otolaryngol HeadNeck Surg，2004，131(5)：596-600.

[8]李孟，王偉，陳世彩，等.甲狀腺手術(shù)單側(cè)喉返神經(jīng)損傷的頸袢神經(jīng)修復(fù)治療[J].中華普通外科雜志，2012，27(4)：267-271.

(收稿2015-06-12)

【中圖分類號】R745.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【文章編號】1673-5110(2016)02-0081-02