楊勇，周順，劉智，楊春生（平湖市中醫(yī)院，浙江　平湖　314200）

標準γ-Ш型帶鎖髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折36例

楊勇，周順，劉智，楊春生
（平湖市中醫(yī)院，浙江平湖314200）

目的探討應(yīng)用標準γ-Ш型帶鎖髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效，基層醫(yī)院開展此項手術(shù)的手術(shù)要點和注意事項。方法回顧性分析應(yīng)用標準γ-Ш型帶鎖髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折36例患者的臨床資料，手術(shù)采用無牽引床下、閉合復(fù)位或小切口復(fù)位、C-臂機透視下閉合穿釘技術(shù)，觀察手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。結(jié)果術(shù)中出血量100～250 mL，平均（150±80）mL；手術(shù)時間25～60分鐘，平均（40±18）分鐘。術(shù)后隨訪6～12個月，36例均骨性愈合，愈合率100%，無髖內(nèi)翻畸形，無下肢短縮，無螺旋刀片切割、退出及斷裂發(fā)生。髖關(guān)節(jié)功能評分按Harris評分，優(yōu)22例，良5例，優(yōu)良率75%。結(jié)論標準γ-Ш型帶鎖髓內(nèi)釘是治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的理想方法，具有創(chuàng)傷小、力臂短、彎矩小、防旋轉(zhuǎn)、防切出、穩(wěn)定性高的優(yōu)點，適合基層醫(yī)院開展。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折；老年；標準γ-Ш型帶鎖髓內(nèi)釘；微創(chuàng)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多見于老年人，以女性為主，其特點是高齡、骨質(zhì)疏松嚴重、骨折粉碎嚴重且伴有其他多種基礎(chǔ)疾病，保守治療極易發(fā)生髖內(nèi)翻和肢體外旋、短縮畸形，同時帶來廢用性骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮，手術(shù)治療已達成共識。本院2012年1月～2015年6月采用無牽引床下、閉合復(fù)位或小切口復(fù)位、標準γ-Ш型帶鎖髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折36例，均取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組36例，男11例，女25例；年齡61～89歲，平均（75±14）歲；改良Evans分型：Ⅱ型6例，Ⅲ型9例，Ⅳ型13例，Ⅴ型8例；致傷原因：摔傷26例，車禍7例，高處墜落傷3例。36例均有不同程度的骨質(zhì)疏松。手術(shù)時間為傷后3～9天。

1.2手術(shù)方法均采用低位腰麻，無需牽引床，麻醉成功后取患側(cè)臀下、肩下墊厚窄枕，患側(cè)抬高約30°～45°，患側(cè)上肢放置在胸前擱在支架上并固定。正位片：C臂機大頭在上略傾斜30°～45°，側(cè)位片：C臂機小頭在患側(cè)骨盆外側(cè)，大頭在對側(cè)大腿外側(cè)，斜向患者身體，但垂直于股骨頸，由于患側(cè)股骨頸已墊高可以透視到側(cè)位片。內(nèi)收中立位牽引患肢，替代牽引床牽引復(fù)位，復(fù)位后，一般無需持續(xù)牽引，消毒鋪巾，大粗隆上5～10cm范圍內(nèi)作1個約4cm的外側(cè)切口，鈍性分離至臀中肌止點處觸摸到大粗隆頂點或稍偏外側(cè)，開口器開口插入導(dǎo)針，透視下導(dǎo)針位于髓腔內(nèi)，熟練后可有手感，導(dǎo)針進入髓腔有磨砂樣感覺，無需透視。沿導(dǎo)針擴髓，如果患者髓腔較粗大，近端擴髓遠端無需擴髓可減少隱形失血。按術(shù)前測量患者髓腔粗細及股骨大粗隆至股骨髓腔中段折彎處長度，打入合適型號的標準γ-Ш型帶鎖髓內(nèi)釘主釘至位置，透視見主釘位置滿意，連接側(cè)方瞄準器，經(jīng)過瞄準器插入保護套筒，要求保護套筒緊貼股骨外側(cè)骨皮質(zhì)，然后經(jīng)保護套筒旋入股骨頸內(nèi)導(dǎo)針至關(guān)節(jié)面下5mm，測量長度，擴股骨外側(cè)骨皮質(zhì)，將選好長度的螺旋刀片在解鎖狀態(tài)下打入到底并鎖定螺旋刀片，打入遠端鎖定螺釘，撤除瞄準器和手柄后擰入尾帽，再次透視見位置滿意，內(nèi)固定牢固，沖洗傷口，逐層關(guān)閉切口。本組36例中有6例因小粗隆劈裂骨折塊較粗大，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)難以復(fù)位，采用平小粗隆骨折塊外側(cè)小切口，一方面用以復(fù)位，另一方面用以打入螺旋刀片。

1.3術(shù)后處理（1）術(shù)后病情的觀察。密切觀察生命體征的變化，嚴密觀察尿量及傷口滲血情況，準確記錄出入量及傷口引流量。及時補充液體量，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。給予心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、血氧飽和度及心電圖的變化。（2）肺部感染的預(yù)防。老年患者體質(zhì)差，多數(shù)合并慢性支氣管炎、肺氣腫，術(shù)后應(yīng)鼓勵患者咳嗽，作深呼吸，或協(xié)助患者翻身、拍背、生理鹽水霧化吸入有助于排痰。（3）疼痛治療。術(shù)前一天給予戴芬75mg，1次/d與曲馬多50 mg，2次/d，術(shù)后第一天給予戴芬75mg，1次/d與曲馬多50 mg，2次/d，第二天起給予戴芬75mg，1次/d與曲馬多100 mg，2次/d。充分止痛可以提高患者的活動能力，從而減少臥床引起的并發(fā)癥，并且最佳的疼痛控制可以促進康復(fù)進程［1］。（4）預(yù)防深靜脈血栓（DVT）。深靜脈血栓是骨科手術(shù)的嚴重并發(fā)癥之一，由于老年人血液粘稠度高，臥床致血流減慢，加上手術(shù)致機體凝血因子釋放增加，極易造成血管栓塞，其發(fā)生率30%～50%［2］，均預(yù)防使用彈力繃帶加壓包扎患肢3～4天，需注意在腓骨小頭處加棉墊保護腓總神經(jīng)。術(shù)后12小時予依諾肝素4000 IU皮下注射，1次/d，麻醉消失后早期行足趾、踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)伸屈運動，早期行下肢肌肉等長收縮活動，逐漸由被動活動過渡到主動活動。（5）康復(fù)鍛煉。術(shù)后第二天可半臥位至坐在床上，在連續(xù)被動運動機的輔助下功能鍛煉，術(shù)后3～4周可下地不負重行走，術(shù)后4周拍片可見骨折部分愈合，患肢下地部分負重行走。8～12周后患肢全部負重，每月定期拍片，觀察骨折愈合情況及內(nèi)固定情況。

1.4評價指標記錄術(shù)中出血量、手術(shù)時間，術(shù)后隨訪6～12月，評價手術(shù)后髖關(guān)節(jié)骨折愈合情況，髖關(guān)節(jié)骨性愈合標準：（1）具有臨床愈合的4項標準：①骨折局部無壓痛；②無縱向叩擊痛和反?；顒?；③X線片示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線；④解除外固定后，肢體能承受以下要求者：下肢不扶拐在平地上連續(xù)行走3分鐘不少于30步，觀察2周骨折處不變形者。（2）X線片顯示骨痂通過骨折線，骨折線已消失或接近消失。術(shù)后通過美國髖關(guān)節(jié)Harris評分標準［3］評價髖關(guān)節(jié)功能，主要分為疼痛、功能、畸形、活動度四個方面，滿分100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差。

2　結(jié)果

36例術(shù)中出血量100～250mL，平均（150±80）mL；手術(shù)時間25～60分鐘，平均（40±18）分鐘。術(shù)后隨訪6～12月，36例均骨性愈合，愈合率100%，無髖內(nèi)翻畸形，無下肢短縮，無螺旋刀片切割、退出及斷裂發(fā)生。髖關(guān)節(jié)功能評分，優(yōu)22例，良5例，可9例，差0例，優(yōu)良率75%。

3　討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折早期基本采用骨牽引保守治療，但長期臥床容易造成褥瘡、泌尿系統(tǒng)感染、肺部感染、關(guān)節(jié)攣縮、深靜脈血栓形成等全身各種并發(fā)癥，病死率較高。張懷華等［4］報道傷者3個月內(nèi)病死率高達16.7%。盡早手術(shù)內(nèi)固定治療有利于患者早期功能鍛煉，降低并發(fā)癥及病死率，提高患者的生活質(zhì)量。過去本院多采用動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）及股骨近端鎖定板治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折。DHS滑動螺釘裝置有很多優(yōu)點，但是有研究顯示DHS螺釘可以導(dǎo)致嚴重并發(fā)癥，在不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折特別是伴有骨質(zhì)疏松患者中，由于過度的滑動致股骨頭切割、骨折再次錯位，下肢短縮或疼痛。在不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折中其失敗率達10%～16%［5］。此外，由于此類器材不分左右側(cè)，而股骨頸存在前傾角，容易出現(xiàn)鋼板前緣貼敷不佳，且切口長、創(chuàng)傷偏大，應(yīng)用于年老體弱者需考慮耐受性問題。股骨近端鎖定板有普通鋼板所不具有的優(yōu)點，對骨質(zhì)疏松癥患者有一定的優(yōu)勢，但缺點在于，鋼板應(yīng)力過于集中，早期負重鋼板可能斷裂，相比較其他手術(shù)而言，存在手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、操作難度高等不足，所以不適合高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折。髓內(nèi)釘系統(tǒng)是在上世紀80年代末廣泛應(yīng)用于臨床的一種手術(shù)方法［6］，具有力臂短、彎矩小、抗剪切力作用強、固定穩(wěn)定性良好的優(yōu)點，符合生物穩(wěn)定性原理。而標準γ-Ш型帶鎖髓內(nèi)釘股骨大粗隆頂點進針以及6°外翻的解剖型設(shè)計使手術(shù)操作簡便，防旋刀片非擴髓打入后自鎖減少骨質(zhì)的丟失，其刀片與松質(zhì)骨界面可以承受更強的壓力負荷，不會發(fā)生旋轉(zhuǎn)，較少發(fā)生退釘，還能對骨折端進行有效的加壓。本組遠端鎖定螺釘均采用靜力固定，可較早下地部分負重或功能鍛煉?；颊哐楹蠹∪馑沙诠钦鄱艘话憔荛]合復(fù)位，老年骨質(zhì)疏松嚴重髓腔粗大，近端擴髓遠端不需擴髓，可減少隱形失血，手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短。本組術(shù)后隨訪6～12月，36例均骨性愈合，無髖內(nèi)翻畸形，無下肢短縮，無螺旋刀片切割、退出及斷裂發(fā)生，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

在基層醫(yī)院開展此類手術(shù)，須注意以下事項：（1）由于不使用牽引架，術(shù)前要求在麻醉狀態(tài)下行患肢牽引骨折復(fù)位，骨折對位線滿意后手術(shù)；（2）術(shù)前需抬高患側(cè)30°～45°，傾斜體位，同時保持呈臀高腿低姿勢，便于手術(shù)操作；（3）髓內(nèi)針的進針點多為大粗隆頂端或梨狀窩的外側(cè)壁，進針點偏外容易導(dǎo)致大粗隆應(yīng)力性骨折，進針點偏內(nèi)容易損傷臀部血管神經(jīng)；（4）選擇粗細及長度適當?shù)乃鑳?nèi)針，注意進針的方向，如遇阻力較大，應(yīng)停止進針，及時調(diào)整進針方向或更換較小型號；（5）建議在插入主釘及打入螺旋刀片時，維持下肢牽引狀態(tài)，防止手術(shù)過程中骨折端移位、力線改變。

綜上所述，標準γ-Ш型帶鎖髓內(nèi)釘是治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的理想方法，具有創(chuàng)傷小、力臂短、彎矩小、防旋轉(zhuǎn)、防切出和穩(wěn)定性高的優(yōu)點，適合基層醫(yī)院開展。

［1］Rao SS，Cherukuri M.Management of hip fracture：the family physician's role.Am Fam Physician，2006，73（12）：2195

［2］呂厚山.工關(guān)節(jié)外科科學(xué).北京：科學(xué)出版社，1998：40

［3］Haris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures：treatment by mold arthroplasty.J Bone Joint Surg（Am），1969，51：737

［4］張懷華，孫永青.股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后患者死亡率分析.實用骨科學(xué)，2012，18（1）：21

［5］ Strauss E，F(xiàn)rank J，Lee J，et al.Helical blade Versus sliding hip Screw for treatment of Unstable intertr chanteric hipfractures：abiomen chanicale valuation.Injury，2006，37 （10）：984

［6］Crawford CH，Malkani AL，Cordray S，et al.The trochanteric nail versus the sliding hip screw for intertrochanteric hip fractures：a review of 93 cases.J Trauma，2006，60：62