王富穆（武警浙江總隊嘉興醫(yī)院，浙江嘉興314000）

Kartagener綜合征1例并文獻復(fù)習(xí)

王富穆
（武警浙江總隊嘉興醫(yī)院，浙江嘉興314000）

通過分析1例38歲女性，反復(fù)出現(xiàn)呼吸道癥狀的Kartagener綜合征的診治過程，并查閱文獻，認為Kartagener綜合征屬于先天性常染色體隱性遺傳性疾病，全內(nèi)臟反位、支氣管擴張、慢性鼻竇炎（鼻息肉）三聯(lián)征可以明確診斷，診斷主要以影像學(xué)檢查為依據(jù)，無特殊療法，主要針對防治呼吸道感染進行治療。

Kartagener綜合征；支氣管擴張；鼻竇炎；鼻息肉；內(nèi)臟反位

完全性Kartagener綜合征即內(nèi)臟反位-鼻竇炎-支氣管擴張綜合征，僅具備內(nèi)臟反位-支氣管擴張的為不完全性Kartagener綜合征，比較罕見，其病因及發(fā)病機制尚未明確。最近本院收治了1例完全性Kartagener綜合征患者，現(xiàn)報道如下。

1　病例介紹

患者，女，38歲，漢族，因“反復(fù)咳嗽、咳痰、胸悶、喘息30余年，再發(fā)2天”于2014年10月入院。患者既往分別于2003年、2005年在當?shù)蒯t(yī)院行雙側(cè)鼻息肉切除術(shù)，近30年反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰，伴胸悶、喘息，曾多次在外院住院治療，均經(jīng)抗感染、祛痰、解痙平喘等治療好轉(zhuǎn)出院。2天前上述癥狀再發(fā)收住呼吸內(nèi)科，否認父母近親結(jié)婚史，有姐弟各一，均體健，離異、未育。查體：體溫36.3℃，脈搏79次/min，呼吸21次/min，血壓110/60mmHg，SpO285%。神志清，淺表淋巴結(jié)未及。顏面眼瞼無浮腫，扁桃體無腫大，兩肺呼吸音粗，兩肺聞及廣泛哮鳴音，兩下肺聞及濕啰音，心尖區(qū)位于第五肋間右側(cè)鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm，心率79次/min，律齊，心音強，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，四肢末端未見杵狀指（趾）。血常規(guī)示：白細胞12.3×109/L，中性粒細胞比率73.6%，紅細胞4.4×1012/L，血紅蛋白126.0g/L，血小板246×109/L。心電圖示：竇性心律、右位心、正常心電圖。副鼻竇CT提示：（1）副鼻竇炎癥（圖1）；（2）兩側(cè)上頜竇內(nèi)側(cè)壁缺損；（3）兩側(cè)鼻腔內(nèi)軟組織影，考慮鼻息肉可能。胸部CT提示：（1）左肺炎癥；（2）兩下肺支氣管擴張伴感染（圖2）；（3）全內(nèi)臟反位（圖3）。肺功能提示：阻塞性通氣功能障、支氣管舒張試驗陽性。診斷為完全性Kartagener綜合征。入院后經(jīng)抗感染、解痙平喘、祛痰等治療，病情好轉(zhuǎn)后出院。

2　討論

2.1流行病學(xué)Kartagener綜合征具有家族性，又稱為家族性支氣管擴張，屬于先天性常染色體隱性遺傳疾病。Kartagener綜合征由支氣管擴張、慢性鼻竇炎或鼻息肉、內(nèi)臟反位三聯(lián)征組成。一般而言，若存在三聯(lián)征稱之為完全性Kartagener綜合征，若無慢性鼻竇炎或鼻息肉則稱之為不完全性Kartagener綜合征。我國僅有少數(shù)報道，男、女發(fā)病率相近。

2.2相關(guān)基因本例為完全性Kartagener綜合征。Kartagener綜合征的基因定位在19ql3．3-qter和9p21-pl3，其中9p21-p13為基因絲動力蛋白，中間鏈編碼基因突變引發(fā)本病。目前已有超過30個原發(fā)性纖毛運動障礙相關(guān)的基因被報道，其中大部分基因僅僅在個別Kartagener綜合征病患，只有少部分具有始祖效應(yīng)的基因在多個病患以及多個患病家族中被發(fā)現(xiàn)［1］。其中，大部分致病基因改變了纖毛相關(guān)蛋白，從而造成超微結(jié)構(gòu)的異常，例如外動力蛋白臂、內(nèi)動力蛋白臂以及徑向輻條，但是有至少6個基因在細胞質(zhì)表達通過影響纖毛相關(guān)蛋白的預(yù)組裝而致病，這些影響預(yù)組裝的基因?qū)w毛超微結(jié)構(gòu)的影響更為明顯，顯著地降低了纖毛的運動。以上理論從分子生物學(xué)及基因?qū)W角度闡釋了Kartagener綜合征的本質(zhì)為組織上皮纖毛結(jié)構(gòu)異常及運動障礙所致。

圖1　副鼻竇炎

圖2　兩下肺支氣管擴張

圖3　內(nèi)臟反位（心臟、肝臟、胃）

2.3遺傳方式雖然傳統(tǒng)上學(xué)術(shù)界認為Kartagener綜合征是一種常染色體隱性遺傳疾病，患者的父母均不患有Kartagener綜合征，并且家族中常常無類似患者。然而，有學(xué)者報道Kartagener綜合征具備其他的遺傳形式，例如X連鎖遺傳，常染色體顯性，以及不完全外顯的常染色體顯性遺傳。從這個角度講，Kartagener綜合征確實是一種遺傳異質(zhì)性的疾病。這也提示在臨床實踐中，如果患者表現(xiàn)出與傳統(tǒng)上認為的常染色體隱性遺傳不同的遺傳方式，不能排除Kartagener綜合征，從而導(dǎo)致不必要的漏診［2］。

2.4發(fā)病機制Kartagener綜合征的發(fā)病機制尚不明確，有假說認為妊娠初期內(nèi)臟轉(zhuǎn)位是上皮纖毛運動的結(jié)果。由于纖毛廣泛存在于呼吸道、中耳、輸卵管、輸精管、精子鞭毛以及腦、脊髓室管膜等組織器官中，所以Kartagener綜合征也可同時伴有傳導(dǎo)性耳聾、宮外孕、不孕不育及腦積水等。Kartagener綜合征呼吸道改變是由于上皮纖毛結(jié)構(gòu)及功能異常導(dǎo)致纖毛運動障礙及清除功能降低，鼻竇、副鼻竇及氣管、支氣管腔內(nèi)黏液、細菌的長期滯留形成反復(fù)炎癥刺激，導(dǎo)致鼻竇黏膜的炎性增生及支氣管壁擴張變形等改變，最終發(fā)展為慢性鼻竇炎、支氣管擴張、肺氣腫、肺心病、呼吸衰竭等；輸卵管內(nèi)層為黏膜，由單層高柱狀上皮覆蓋，上皮中含有纖毛細胞，纖毛的擺動有助于運送卵子，當上皮纖毛的結(jié)構(gòu)或功能異常時，卵子的輸送就受到了影響，從而導(dǎo)致一些患者不孕不育。以上從病理生理的角度闡釋了Kartagener綜合征的發(fā)生、發(fā)展為上皮纖毛結(jié)構(gòu)及功能異常所導(dǎo)致。

根據(jù)臨床癥狀、體征、病史和影像學(xué)檢查，完全性Kartagener綜合征一般不難診斷，不完全性Kartagener綜合征容易與單純的支氣管擴張、慢性支氣管炎或變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉病等混淆，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視。治療主要以防治呼吸系統(tǒng)感染為主。

［1］Knowles MR，Daniels LA，Davis SD，et al.，Primary ciliary dyskinesia.Recent advances in diagnostics，genetics，and characterization of clinical disease.Am J Respir Crit Care Med，2013，188（8）：913

［2］Narayan D，Krishnan SN，Upender M，et al.，Unusual inheritanceofprimaryciliarydyskinesia（Kartagener's syndrome）.J Med Genet，1994，31（6）：493