劉松君，呂雯，施淼（浙江省立同德醫(yī)院，浙江　杭州310012）

胎盤植入并發(fā)膿毒血癥1例

劉松君，呂雯，施淼
（浙江省立同德醫(yī)院，浙江杭州310012）

本文通過分析本院收治的1例孕23周+1、胎盤植入并發(fā)膿毒血癥的病例及復習相關文獻，旨在提高對產(chǎn)前及產(chǎn)時胎盤植入的診斷及治療水平，為臨床提供更多的經(jīng)驗。

胎盤植入；膿毒血癥；保守治療

近年來，隨著剖宮產(chǎn)率和刮宮次數(shù)的增加，胎盤植入發(fā)病率呈明顯上升趨勢，臨床上可引起嚴重子宮出血、失血性休克、子宮穿孔、繼發(fā)感染等嚴重并發(fā)癥，甚至危及孕產(chǎn)婦生命。胎盤植入由于缺乏典型臨床特征，產(chǎn)前診斷非常困難，其并發(fā)感染更是少有報道，為提高胎盤植入診斷及治療水平，現(xiàn)將本院收治1例胎盤植入并發(fā)膿毒血癥病例報道如下。

1　病例介紹

患者，女，28歲，因“停經(jīng)23周+1，要求引產(chǎn)”于2015年12月23日收入院。2013年行剖宮產(chǎn)成功分娩1男嬰。體格檢查：生命體征平穩(wěn)，腹隆，宮底臍下1指，無壓痛。下腹部正中可見一長約10cm縱向陳舊性瘢痕。門診相關檢查如血常規(guī)、凝血、血生化及心電圖等均正常，B超提示胎兒雙頂徑5.1cm，胎盤位于宮底前壁。于2015年12月24日行羊膜腔內(nèi)注射依沙吖啶針100 mg引產(chǎn)，2015年12月26日陰道娩出如孕5個月大小死胎，娩出后半小時胎盤不下，行徒手剝離胎盤感胎盤與宮壁粘連致密，故行鉗夾術，術中鉗夾胎盤困難，急診床邊B超提示胎盤植入（圖1），術中出血約400mL，因患者有繼續(xù)妊娠的愿望，故停止手術并行子宮動脈栓塞術及甲氨蝶呤75mg局部注射保守治療，手術順利，術后觀察患者陰道出血及體溫等變化，并予頭孢呋辛預防感染。術后1周患者白天體溫正常，晚上持續(xù)低熱，體溫波動于37.7～38.5℃，考慮介入手術相關，檢查血常規(guī)基本正常。術后第8天患者突發(fā)持續(xù)高熱，達39.6℃，查血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.1×109/L，中性粒細胞占93.4%，血紅蛋白88g/L，血小板152×109/L；CRP 102.3mg/L；血前降鈣素4.2ng/mL，予頭孢曲松2.0g靜脈滴注，1次/d，以及替硝唑0.8g靜脈滴注，1次/d抗感染治療?；颊唧w溫持續(xù)高熱，最高達41.3℃，頭痛癥狀明顯，3天后血培養(yǎng)提示大腸埃希菌感染，ESBL（+），根據(jù)藥敏結果改用亞胺培南/西司他丁1.0g靜脈滴注，3次/d抗感染治療，并與患者溝通后B超監(jiān)測下再次行胎盤鉗夾術并備子宮全切術，因術中仍鉗夾困難改行子宮全切術，術后繼續(xù)抗感染治療，術后當天患者體溫恢復至正常。術后患者手術切口愈合良好，血常規(guī)、CRP、前降鈣素等各項指標恢復正常并出院。術后病理：（孕23周）粘連及植入性胎盤伴出血、壞變，子宮蛻膜炎、子宮肌炎，伴多灶性微膿腫形成，胎盤組織符合孕周，局部有過熟壞變現(xiàn)象，符合甲氨蝶呤治療后所見子宮頸粘膜慢性炎（圖2）。出院診斷：胎盤植入，膿毒血癥（大腸埃希菌感染），G2P1孕23周+1引產(chǎn)術后，瘢痕子宮。

2　討論

胎盤植入是婦產(chǎn)科疾病危重的并發(fā)癥之一，隨著近年剖宮產(chǎn)率和刮宮次數(shù)的增加，已成為孕產(chǎn)婦發(fā)病率和死亡率上升的重要原因之一［1］。胎盤植入治療既往多采用子宮切除術，但隨著二胎政策的放開，保守性治療越來越多地受到關注。目前保守治療包括單純保守治療（胎盤原位保留）、藥物保守治療及保守性手術治療［2］。胎盤原位保留治療的效果目前已得到大多數(shù)學者認可，根據(jù)報道，最大成功率達到了78%～80%［3］，但這種方法亦存在近期和遠期風險，常見近期風險包括嚴重的陰道流血、敗血癥、失敗后子宮切除、死亡。遠期影響包括宮腔粘連、無月經(jīng)以及再次胎盤植入，故此種治療方法選擇病例需慎重。本例事先采取原位胎盤保留的方法及子宮動脈栓塞局部注射甲氨喋呤針保守治療，但在期待過程中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥即膿毒血癥而需行子宮切除術。分析本例治療失敗原因及經(jīng)驗：（1）由于胎盤植入產(chǎn)前診斷率低，本例術前B超未提示胎盤植入，導致術前未能充分估計病情，并未能制定完善的手術預案及搶救預案等。彭軟等［4］報道術前胎盤植入診斷率僅為24.1%，產(chǎn)后診斷尤其是中孕期胎盤植入具有明顯的滯后性，可能與胎盤植入肌層深度、位置、有無合并前置胎盤及超聲診斷人員經(jīng)驗相關。故術前需充分評估及識別胎盤植入的高危人群，必要時行MRI檢查提高術前診斷率。（2）對術中懷疑胎盤植入患者，需及早行B超檢查明確診斷，如行鉗夾術，術中操作均需輕柔，避免胎盤的任何損傷，禁止強行剝離，以免造成嚴重的產(chǎn)后出血。（3）術后發(fā)生膿毒血癥，可能與陰道分娩后陰道操作，及子宮動脈栓塞化療治療術后未充分預防感染有關。對此類病例，作者認為術前需充分識別及系統(tǒng)化管理胎盤植入的高危人群，提高產(chǎn)前、產(chǎn)時診斷準確率，制定合理的胎盤植入個體化治療方案，遵守嚴格的抗感染治療規(guī)范及產(chǎn)后隨診等措施，提高保守治療的成功率。

圖1　B超下顯示胎盤植入

圖2　術后病理顯示植入性胎盤（×200）

［1］Guillaume L，F(xiàn)elicia JZ，Juliette K，et al.Conservative management of placenta accreta：hysteroscopic resection of retained tissues.Journal of Minimally Invasive Gynecology，2014，21（5）：910

［2］王志堅，衛(wèi)焱星.胎盤植入保守治療.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2014，30（6）：415

［3］何夢舟，鄧東銳.胎盤植入患者胎盤原位保留治療.中華產(chǎn)科急救電子雜志，2014，3（1）：21

［4］彭軟，謝紅寧，楊建波，等.胎盤植入的產(chǎn)前超聲診斷及其影響因素研究.中國臨床醫(yī)學影像雜志，2010，21（1）：67