黃雄昂，林堅，劉曉林，姜琇峰，梁海斌，章睿，王丹丹，李江茹（.浙江醫(yī)院，浙江 杭州3003；.杭州市江干區(qū)四季青街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，浙江杭州3000）

社區(qū)運動干預(yù)對輕度失能老人日常生活活動能力及生存質(zhì)量的影響

黃雄昂1，林堅1，劉曉林1，姜琇峰2，梁海斌2，章睿1，王丹丹1，李江茹1
（1.浙江醫(yī)院，浙江 杭州310013；2.杭州市江干區(qū)四季青街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，浙江杭州310020）

目的評價社區(qū)運動干預(yù)對社區(qū)輕度失能老人日常活動能力及生存質(zhì)量的影響。方法通過篩查在社區(qū)范圍內(nèi)收集符合輕度失能標(biāo)準(zhǔn)的老年人89例，通過隨機區(qū)組分組法分成對照組42例，干預(yù)組47例，對照組采用自覺干預(yù)及家庭常規(guī)照護措施，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上給每個受試者制定個性化運動方案進行干預(yù)，干預(yù)持續(xù)6個月時間，于入組前、入組3個月、入組6個月時，對照護對象進行日常生活活動能力評定（改良Bartherl指數(shù)）、SF-36生命質(zhì)量量表問卷調(diào)查。結(jié)果最終對照組42例、干預(yù)組47例受試者完成研究并采集數(shù)據(jù)，干預(yù)組在干預(yù)前、干預(yù)3個月后和干預(yù)6個月后改良Barthel指數(shù)得分呈升高趨勢（P＜0.05），在干預(yù)3個月后和干預(yù)6個月后干預(yù)組得分明顯高于對照組（P＜0.05）。干預(yù)組在SF-36測評所有維度及總分均呈上升趨勢，在干預(yù)3個月后維度RP、GH、VT、RE、MH的得分和總分明顯高于干預(yù)前水平（P＜0.05），干預(yù)6個月后所有的維度和總分均高于干預(yù)前水平（P＜0.05），干預(yù)組與對照組比較，干預(yù)3個月后，在維度BP、GH、VT、MH的得分和總分均高于對照組同一階段水平（P＜0.05），干預(yù)6個月后所有的維度和總分均高于對照組同一階段水平 （P＜0.05）。結(jié)論社區(qū)運動干預(yù)可明顯提高輕度失能老人日常生活活動能力和生存質(zhì)量。

失能老人；社區(qū)；運動干預(yù)；生存質(zhì)量

失能老人是指年齡≥65歲，由于患慢性病導(dǎo)致進食、沐浴、穿衣、如廁、室內(nèi)走動等基本日常活動必須在他人的協(xié)助下或完全依賴他人的協(xié)助才能完成的老人［1］。全國城鄉(xiāng)失能老人狀況數(shù)據(jù)顯示，2010年末我國失能老年人約3300萬，2015年達(dá)4000萬，占總體老年人口的19.5%［2］。研究表明，運動干預(yù)可以預(yù)防、延緩，甚至逆轉(zhuǎn)失能老人生理性衰退，提高失能老人生存質(zhì)量［3-8］。本文對如何在社區(qū)進行運動干預(yù)，有效提高社區(qū)失能老人的日常生活活動能力及生存質(zhì)量進行調(diào)查，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作開展提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料采用隨機分層整群抽樣方法對2013年11月～2014年3月杭州市江干區(qū)四季青街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)內(nèi)的失能老人作為調(diào)查樣本。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）自愿參加相關(guān)調(diào)查；（2）有轄區(qū)正式戶口或在轄區(qū)內(nèi)持續(xù)居住3個月以上；（3）年齡≥65周歲；（4）可確定的失能時間＞3個月；（5）能在幫助下獨立完成問卷調(diào)查；（6）日常生活活動能力評定（改良Bartherl指數(shù)）為輕度失能老人。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重心、肝、腎、肺及代謝性疾病者；（2）重度認(rèn)知功能受損；（3）有精神疾病者；（4）經(jīng)過醫(yī)學(xué)檢查有不適合進行運動鍛煉的情況；（5）拒絕調(diào)查、不能完成調(diào)查或?qū)φ{(diào)查不配合者。最終89例納入本研究。依據(jù)年齡、性別、文化程度、陪護方式、健身情況、聽力視力情況、慢性病情況以及改良Bartherl指數(shù)分?jǐn)?shù)，隨機分為干預(yù)組47例和對照組42例，兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。詳見表1。

表1　兩組一般資料比較

續(xù)表1

1.2方法對照組給予常規(guī)健康宣教和家庭照護，干預(yù)組進行個性化運動方案的制定和實施，內(nèi)容參考美國運動醫(yī)學(xué)會第8版 《ACSM運動測試與運動處方指南》［9］，其中包括有氧運動和抗阻運動，通過宣教，指導(dǎo)受試者控制運動時間、運動強度、運動頻率，以及進行運動保護。在運動干預(yù)實施前對受試者進行1周適應(yīng)性練習(xí)，指導(dǎo)受試對象結(jié)合心率控制運動強度。運動干預(yù)實施期間，每周在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行一次團體訓(xùn)練，每周3次電話及上門隨訪，解答研究對象在運動干預(yù)中遇到的問題，以保證運動干預(yù)的實施和研究對象的密切配合。在調(diào)查期間，要求除了按照運動方案進行鍛煉外，對其他方面不予干預(yù)。無特殊原因連續(xù)2周未能完成70%的運動計劃的視為脫落人群并剔除。干預(yù)持續(xù)6個月，在干預(yù)3個月及干預(yù)結(jié)束時，對兩組再次進行改良Bartherl指數(shù)、SF-36生命質(zhì)量量表的評定并進行比較。（1）有氧運動：運動方式主要采用自編有氧體操的形式，包括上肢運動、擴胸運動、轉(zhuǎn)體運動、踢腿運動、跳躍運動5節(jié)以及前后原地踏步的熱身和整理。在運動干預(yù)實施前4周運動強度控制在40%～50%最大耗氧量，5周后增加至目標(biāo)強度50%～60%最大耗氧量。分別用相對應(yīng)的心率作為靶心率來控制運動強度。要求于預(yù)對象每天按照靶心率完成30分鐘有氧體操，每次運動前和運動后各有5分鐘的準(zhǔn)備活動和整理活動。（2）抗阻運動：運動方式主要采用彈力帶操的形式，選擇上下肢大肌群及軀干肌群進行彈力帶抗阻運動，包括直臂外展訓(xùn)練、半蹲起立訓(xùn)練、肱二頭肌訓(xùn)練、肱三頭肌訓(xùn)練、軀干旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練、前臂屈前舉訓(xùn)練共6個訓(xùn)練動作，選擇適當(dāng)阻力值的彈力帶，按60%最大重復(fù)次數(shù)作為受試對象目標(biāo)肌群的訓(xùn)練強度，并根據(jù)肌力的變化情況，每周調(diào)整運動強度。每周3次，每次間隔48小時，每個動作應(yīng)做3組，每組重復(fù)8～15次。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1改良Barthel指數(shù) （modified Barthel Index，MBI）評定量表Barthel指數(shù)是目前臨床應(yīng)用最廣泛的日常生活活動（activities of daily living，ADL）評定方法，本文采用Shah版本［10］，改良Barthel指數(shù)是在Barthel指數(shù)的基礎(chǔ)上對其等級進行加權(quán)，從而提高了靈敏度，其信度和效度均得到了研究的支持［11］。改良Barthel指數(shù)共包含10個條目，基本上涵蓋了軀體功能在應(yīng)對日常生活的各個方面，每個活動的評級可分5級，不同的級別代表了不同程度的獨立能力，最低1級，最高5級，級數(shù)越高，代表獨立能力越高。不同條目的級別對應(yīng)的分?jǐn)?shù)不同，其中，修飾與洗澡最高分5分，進食、如廁、穿衣、大便控制、小便控制和上下樓梯最高分為10分，床椅轉(zhuǎn)移和平地行走最高分15分，總分100分。得分越高，功能狀況越好，依賴越小。改良Barthel指數(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)：0～20分為極重度功能障礙；21～45分為重度功能障礙；46～70分為中度功能障礙；71～99分為輕度功能障礙；100分為ADL自理［12］。

1.3.2中文版SF-36量表采用世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的漢化版“簡明健康調(diào)查問卷”，簡稱SF-36測評問卷，由美國波士頓健康研究所研制。該量表系36項條目的結(jié)構(gòu)式問卷，其中35項用于測評患者近4周的健康狀態(tài)，1項用來比較患者1年前后的健康變化情況。包括8個維度，生理功能（PF）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、一般健康狀況（GH）、精力（VT）、社會功能（SF）、情感職能（RE）、精神健康（MH）。根據(jù)各條目不同權(quán)重按0～100標(biāo)準(zhǔn)計分，然后計算不同維度分量表的平均分值作為最終積分進行評價，分?jǐn)?shù)越高表示健康狀況越好，生活質(zhì)量越高［13］。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS17.0軟件包進行t檢驗或χ2檢驗，數(shù)據(jù)均用（±s）表示。

2　結(jié)果

2.1Barthel指數(shù)兩組受試者干預(yù)前改良Barthel指數(shù)得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而在干預(yù)3個月后和干預(yù)6個月后干預(yù)組得分明顯高于對照組（P＜0.05），干預(yù)組在干預(yù)前、干預(yù)3個月后和干預(yù)6個月后改良Barthel指數(shù)得分呈升高趨勢 （P＜0.05）。詳見表2。

2.2SF-36量表評分對照組的SF-36測評各維度及總分得分在不同階段之間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)組在所有維度及總分均呈上升趨勢，其中，在干預(yù)3個月后維度RP、GH、VT、RE、MH的得分和總分明顯高于干預(yù)前水平 （P＜0.05），干預(yù)6個月后所有的維度和總分均高于干預(yù)前水平 （P＜0.05），并且在維度PF、RP、VT、SF、MH的得分和總分明顯高于干預(yù)3個月的水平（P＜0.05）。干預(yù)組與對照組比較，干預(yù)前各維度及總分得分之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)3個月后，在維度BP、GH、VT、MH的得分和總分均高于對照組同一階段水平（P＜0.05），干預(yù)6個月后所有的維度和總分均高于對照組同一階段水平 （P＜0.05）。詳見表3。

表2　兩組干預(yù)前后改良Barthel指數(shù)比較（±s，分）

表2　兩組干預(yù)前后改良Barthel指數(shù)比較（±s，分）

與干預(yù)前比較*P＜0.05；與干預(yù)3個月后比較△P＜0.05；與同一階段對照組比較▲P＜0.05

改良Barthel指數(shù)干預(yù)前　干預(yù)3個月后　干預(yù)6個月后對照組　42　82.9±6.8　81.6±7.2　83.7±6.3干預(yù)組　47　83.2±6.2　87.5±6.8*▲　94.6±7.1*△▲組別　n

表3　兩組在不同時間SF-36各維度得分比較（±s，分）

表3　兩組在不同時間SF-36各維度得分比較（±s，分）

同組內(nèi)與干預(yù)前比較*P＜0.05；同組內(nèi)與干預(yù)3個月后比較△P＜0.05；不同組同一階段比較▲P＜0.05

組別　PF　RP　BP　GH　VT　SF　RE　MH　總分對照組（n=42）干預(yù)前　64.2±16.8　52.8±18.4　78.3±14.3　49.7±15.6　51.0±13.9　62.7±17.9　45.5±19.5　58.8±11.6　64.8±13.1干預(yù)3個月后　62.9±19.1　57.3±20.1　74.7±12.9　46.6±14.8　54.7±12.8　58.6±19.0　51.8±22.0　56.4±12.9　62.7±13.7干預(yù)6個月后　59.5±17.3　53.6±17.9　77.4±13.8　51.3±16.2　53.9±15.0　57.9±18.2　48.9±20.9　63.9±13.4　61.2±12.9干預(yù)組（n=47）干預(yù)前　62.8±14.8　54.5±19.1　76.9±12.8　48.5±14.7　49.6±15.1　63.3±18.0　43.1±18.5　58.5±13.8　62.9±12.9干預(yù)3個月后　69.6±16.5　63.0±16.8*　80.1±15.3▲　56.4±13.9*▲61.3±13.6*▲　67.5±20.0　52.6±20.3*　64.5±12.6*▲　67.2±14.2*▲干預(yù)6個月后　81.3±17.1*△▲70.1±17.3*△▲84.1±14.5*▲　62.0±16.1*▲　75.1±14.3*△▲76.4±17.9*△▲54.4±18.9*▲　77.6±14.2*△▲　73.9±12.6*△▲

3　討論

在康復(fù)醫(yī)學(xué)研究中通常將“日常生活活動能力受損”的狀態(tài)定義為“失能”［14］。失能老人因高齡或患有多種慢性疾病如高血壓、糖尿病、冠心病等，導(dǎo)致身體虛弱、心肺功能下降，生活自理能力出現(xiàn)困難，需要一定程度的照顧，同時由于這些老人健康知識相對貧乏，運動治療觀念不強，隨著運動能力的減弱，長期處于臥床、久坐及活動減少等運動不足的狀態(tài)，普遍存在著慢性疾病病情惡化，心肺功能持續(xù)下降的趨勢，無疑將大大降低其生活質(zhì)量，增加家庭負(fù)擔(dān)和社會養(yǎng)老及醫(yī)療成本。已有研究表明［6］，這類失能老人通過適當(dāng)?shù)倪\動訓(xùn)練，可以有效的改善全身肌肉的控制能力、身體平衡能力和協(xié)調(diào)能力，改善心肺功能，延緩身體機能的老化和相關(guān)疾病的發(fā)生，預(yù)防和減少閉門不出狀態(tài)的出現(xiàn)，同時可以有效地改變精神面貌，使老人有較長時期獨立生活能力，推遲需要他人照顧的時間，從而大大減少家庭及社會的養(yǎng)老負(fù)擔(dān)和醫(yī)療開支。本文采用日常生活活動能力（ADL）量表（改良Barthel指數(shù)）作為失能的評定方法，通過有氧運動和抗阻運動結(jié)合的方式進行干預(yù)，以日常生活活動能力和生存質(zhì)量作為運動干預(yù)后效果的評價指標(biāo)，為在社區(qū)失能老人，特別是輕度失能老人進行有效康復(fù)干預(yù)提供依據(jù)。

已有大量研究表明有氧運動可以改善線粒體的氧化磷酸化功能，保障各組織細(xì)胞的能量供應(yīng)，減少自由基的產(chǎn)生，維持線粒體結(jié)構(gòu)功能完整，長期參加有氧運動可以有效改善免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等功能，提高心肺能力、運動耐量，同時，中老年人適當(dāng)進行抗阻訓(xùn)練，可以減緩甚至逆轉(zhuǎn)增齡性肌肉衰減狀況，提高老年人肌肉的力量、反應(yīng)能力，從而保持良好的日常生活活動能力，減少失能的風(fēng)險［15］。根據(jù)第8版ACSM運動處方指南的推薦，本研究采用的有氧運動形式為自制有氧體操，有利于在社區(qū)進行團體教學(xué)和集中練習(xí)，抗阻訓(xùn)練采用彈力帶訓(xùn)練的方式，彈力帶容易控制和調(diào)節(jié)阻力，訓(xùn)練相對安全，動作簡單，很適合老年人。盡管本文發(fā)現(xiàn)輕度失能老人已經(jīng)存在部分日常生活活動的依賴，但能卻較好地完成相應(yīng)的運動計劃，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員的參與下，由團體活動和個人家庭鍛煉相結(jié)合，有效提高受試者的依從性。

本文輕度日常生活活動能力受損的老人經(jīng)過6個月的運動干預(yù)，大部分受試者的改良Barthel指數(shù)均有不同程度地提高，平均得分提高了10分左右，部分受試者經(jīng)過運動干預(yù)后，在日常生活活動能力方面已達(dá)到完全獨立的水平，不僅在日常生活活動能力方面得到改善，而且進一步提高了生存質(zhì)量。從SF-36測評結(jié)果來看，干預(yù)組在各維度的得分都明顯提高，從一定程度上也說明，日常生活活動能力的受損會顯著影響居家老人的生存質(zhì)量的各個方面。同時，另一個對生存質(zhì)量評分影響較大的是心理因素。研究表明，運動鍛煉可明顯降低老年人的抑郁、偏執(zhí)等心理狀態(tài)，這是因為運動鍛煉可增加老年人的活動范圍，擴大生活空間，有利于緩解壓力和保持心情舒暢［16］。本調(diào)查運動干預(yù)后受試者精神健康維度得分均有明顯提高，不僅如此，與對照組相比，干預(yù)組在6個月的運動干預(yù)前后，不僅生理及心理維度的得分有所提高，而且軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能的各維度得分均有較明顯提高，而且即使是運動干預(yù)3個月，除了生理功能、社會功能兩項無顯著改變外，其他各維度得分也有一定的提高，這也一定程度上反應(yīng)了運動對生存質(zhì)量的改善，不僅僅是由提高日?；顒幽芰Ρ旧韼淼?。作者也發(fā)現(xiàn)，在少部分受試者日常生活活動能力無較大改變的情況下，6個月的規(guī)律運動鍛煉后，其SF-36測評得分也有顯著提高，其中除了存在一定的測試誤差外，可能與運動對受試者心理、情感、社會功能等方面產(chǎn)生積極影響有關(guān)。

對于處于中重度失能狀態(tài)的老年人來說，由于活動能力嚴(yán)重受損，身體衰退及疾病狀況明顯加重，運動干預(yù)存在很多困難，需要更加精確、細(xì)致的個性化運動處方，并且有足夠的人力參與，如何在社區(qū)建立針對失能老人群體有效的干預(yù)體系是一個有重要意義的研究課題。

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