陳金花劉 霞金中高

腎囊腫破裂的多層螺旋CT診斷價值

陳金花1劉 霞2金中高3

腎囊腫；破裂；CT診斷

腎囊腫發(fā)生破裂較為少見，易誤診為腫瘤破裂出血，本文收集9例經(jīng)手術(shù)或隨訪證實(shí)的腎囊腫破裂的16層螺旋CT及臨床資料,探討其CT診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集浙江省寧波市鎮(zhèn)海區(qū)人民醫(yī)院放射科2012年6月—2014年12月9例腎囊腫破裂病例，男5例，女4例，年齡51～78歲,平均62．5歲。5例伴有明確外傷史，4例無明顯外傷史。主要臨床表現(xiàn)為腰部酸痛，伴有鏡下血尿6例。均無明顯發(fā)熱史及菌尿、蛋白尿。

1.2 檢查方法 使用16層GE lightspeet螺旋CT，軸位掃描層厚5mm。3例僅作平掃，6例為平掃+增強(qiáng)檢查，造影劑采用碘必樂或歐乃派克90mL，速率3．0mL/s，增強(qiáng)后動、靜期掃描延遲時間分別為28s和120s，排泄期為5min。

2 結(jié)果

9例腎囊腫破裂位于右腎6例，左腎3例。病灶呈圓形、橢圓形6例，不規(guī)則形3例，最大徑為4．5～8．2cm，平均5．7cm。CT表現(xiàn)破裂無明顯出血的囊腫5例，CT表現(xiàn)為囊狀低密度影（圖1）（封三），CT值在3～16Hu之間；破裂合并出血的囊腫4例，表現(xiàn)為低密度囊性密度影中夾雜不規(guī)則、不均勻高密度影（圖2a、b）（封三），低密度囊性密度部分CT值為5～18HU，高密度部分CT值為52～73Hu。增強(qiáng)后9例囊腫均無異常強(qiáng)化區(qū)顯示，平掃顯示高密度部分亦無明顯強(qiáng)化。顯示局部囊壁欠清晰光整6例；9例均伴有腎周間隙模糊，腎周筋膜增厚改變。2例伴有腎包膜下血腫，包膜下腎實(shí)質(zhì)受壓內(nèi)移呈“刀切狀”改變；2例伴有后腹膜局限性積液，1例伴有肋骨骨折，1例伴有第1～2腰椎左側(cè)橫突骨折。本組未手術(shù)病例均有至少1次間隔2周以上隨訪，最長1例隨訪4個月，CT掃描檢查3次。通過隨訪觀察，囊腫周圍滲出逐漸減少，腎周筋膜增厚逐漸減輕，囊腫邊界逐漸清晰。9例通過手術(shù)證實(shí)3例，通過臨床資料及隨訪觀察證實(shí)6例。

3 討論

單純性腎囊腫是最為常見的腎囊性疾病，多發(fā)于成年患者，50歲以上單純性腎囊腫患者的發(fā)病率達(dá)到50%。囊腫小于4cm者多無癥狀，但較大囊腫則可出現(xiàn)腰痛、血尿、感染，或囊腫壓迫集合系統(tǒng)引起腎積水，或壓迫腎實(shí)質(zhì)、腎血管引起高血壓等。

腎囊腫最常見的并發(fā)癥是阻塞、壓迫、感染，破裂和出血少見，且常因?qū)ζ湔J(rèn)識不足診斷為腎腫瘤破裂出血或腎囊腫繼發(fā)感染而導(dǎo)致臨床處置不當(dāng)，因此正確認(rèn)識腎囊腫破裂具有重要的意義。

腎囊腫破裂常發(fā)生在較大囊腫和輕微外力作用下，本組9例囊腫直徑平均5．7cm，僅5例伴有明確外傷史。單純性腎囊腫遭到外力作用后，其后果有：（1）囊腫內(nèi)出血擴(kuò)張，引起腰痛等癥狀或壓迫附近腎髓質(zhì)引起血尿；（2）局限于腎皮質(zhì)的囊腫破裂形成腎皮質(zhì)裂傷；（3）巨大囊腫破裂造成腎實(shí)質(zhì)全層破裂，因囊腫巨大，壓迫髓質(zhì)，使髓質(zhì)變薄，可致腎臟廣泛破壞[2]。

腎囊腫破裂可將其表現(xiàn)分為直接征象與間接征象，直接征象為囊腫及囊腫破裂后導(dǎo)致的囊壁欠完整、囊內(nèi)出血，間接征象為囊腫及腎臟周圍的繼發(fā)改變，主要為囊腫周圍邊緣模糊，同時可伴有腎周筋膜增厚，腎周間隙渾濁腎周積液，腎包膜下積血以及同側(cè)肋骨、橫突骨折等，嚴(yán)重時可同時伴發(fā)腹部其他臟器破裂，如肝、脾破裂等。根據(jù)腎囊腫破裂后分為兩種，第一種為無明顯高密度出血，表現(xiàn)為腎內(nèi)較大囊性低密度影，囊壁部分區(qū)域顯示不完整，此為直接征象，同時可伴有腎周筋膜增厚，腎周間隙渾濁、腎包膜下積液甚至同側(cè)肋骨、橫突骨折等間接征象。第二種為合并高密度出血，表現(xiàn)為較大低密度囊性影中夾雜不規(guī)則、不均勻高密度影，囊壁部分區(qū)域顯示不完整，此為直接征象。另外，與第一種CT表現(xiàn)所具備間接征象相仿，可同時伴有腎周筋膜增厚、腎周間隙渾濁、腎周積液、腎包膜下積血以及同側(cè)肋骨、橫突骨折等間接征象。當(dāng)靠近腎包膜處的實(shí)質(zhì)內(nèi)囊壁破裂時，囊液進(jìn)入包膜下，壓迫腎實(shí)質(zhì)內(nèi)移變平直，呈“刀切狀”改變，該征象強(qiáng)烈提示腎囊腫破裂，而未破囊腫和實(shí)質(zhì)的邊緣部呈弧狀或鳥嘴狀，亦即夾角呈銳角。增強(qiáng)后兩種CT表現(xiàn)的腎囊腫破裂均未見明顯異常強(qiáng)化，但亦有報道[3]認(rèn)為，腎囊腫血管破裂未愈合時，造影劑可自血管滲出，而出現(xiàn)增強(qiáng)假象，需要引起重視。筆者對腎囊腫破裂的兩種不同CT表現(xiàn)進(jìn)行分析，推測第一種CT表現(xiàn)的囊腫可能為囊腫破裂時僅撕裂了腎囊腫壁或撕裂集合系統(tǒng)，而未撕裂腎實(shí)質(zhì)內(nèi)小血管，導(dǎo)致未見明顯高密度血腫顯示，亦有可能撕裂腎實(shí)質(zhì)內(nèi)小血腫后出血量較小而被腎囊腫內(nèi)液體或撕裂之集合系統(tǒng)滲漏尿液稀釋，而不表現(xiàn)為高密度；而第二種CT表現(xiàn)的囊腫推測可能為腎囊腫破裂時撕裂了腎實(shí)質(zhì)內(nèi)小血管，導(dǎo)致出血量較多，即可顯示囊腫內(nèi)高密度影，并可以破入腎包膜下、腎周間隙導(dǎo)致腎包膜下、腎周間隙積血，甚至有破裂導(dǎo)致后腹膜血腫的報道[4]。

腎囊腫破裂未合并高密度出血時，根據(jù)臨床表現(xiàn)易與腎囊腫破裂鑒別。但腎囊腫合并感染與腎囊腫破裂鑒別有時較為困難，腎囊腫破裂者囊腫常較大（本組直徑平均5.7cm），除表現(xiàn)囊壁周圍邊界模糊外，部分病例囊壁尚可見不完整，同時可有外傷病史，無明顯發(fā)熱，尿檢白細(xì)胞正常、紅細(xì)胞增加；而腎囊腫合并感染者僅表現(xiàn)為囊壁邊界稍模糊，囊壁在增強(qiáng)后仍完整，臨床可有發(fā)熱，尿檢白細(xì)胞升高，一般紅細(xì)胞不升高，需要抗炎治療周圍滲出才會好轉(zhuǎn)，結(jié)合臨床病史隨訪兩者多可鑒別。合并高密度出血時需與腎腫瘤破裂伴出血鑒別，腎錯構(gòu)瘤破裂可因發(fā)現(xiàn)腫瘤內(nèi)脂肪成分而得到診斷；增強(qiáng)后腎腫瘤實(shí)性部分出現(xiàn)強(qiáng)化則是腎臟腫瘤區(qū)別于腎囊腫破裂的重要依據(jù)。

總之，較大腎囊腫在受到外力作用甚至未受明顯外力作用影響下即可發(fā)生破裂，腎囊腫破裂合并高密度出血時容易誤診為腎腫瘤破裂出血，熟悉腎囊腫破裂的直接征象與間接征象以及兩種不同CT表現(xiàn)特點(diǎn)，有助于術(shù)前的正確診斷并指導(dǎo)臨床選擇合適的治療方法。

［1］曾榮，余振球.單純性腎囊腫與高血壓相關(guān)性研究［J］.中國醫(yī)刊，2010，45（1）：53-54．

［2］楊嘩.當(dāng)代內(nèi)科學(xué)［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2002：3273-3274．

［3］戴志龍，梅衛(wèi)國，詹國清，等.腎囊腫破裂致腎周血腫誤診1例［J］.人民軍醫(yī)，2008，51（1）：58.

［4］劉四海，胡家偉.外傷致單純性腎囊腫破裂1例［J］.中國法醫(yī)學(xué)雜志，2004，19（2）：113.

（收稿：2015-06-20 修回：2015-09-18）

1浙江理工大學(xué)校醫(yī)院放射科（杭州 310018）；2浙江大學(xué)校醫(yī)院放射科（杭州 310027）；3浙江省寧波市鎮(zhèn)海區(qū)人民醫(yī)院放射科（寧波 315200）

陳金花，Tel：13858079573