鄭麗丹鄭賢炳鄒建華郭 勇

·名老中醫(yī)經(jīng)驗·

郭勇應(yīng)用中醫(yī)藥治療輔助期三陰性乳腺癌臨床經(jīng)驗

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TNBC；輔助期；中醫(yī)藥；郭勇；臨床經(jīng)驗

郭勇教授系浙江中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士生導(dǎo)師，浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院（浙江省中醫(yī)院）腫瘤內(nèi)科主任、主任醫(yī)師，美國臨床腫瘤學(xué)會（ASCO）會員、歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會（ESMO）會員。郭老師運用中醫(yī)藥治療輔助期三陰性乳腺癌（triple negative breast cancer，TNBC）取得顯著療效。筆者有幸?guī)煾鷰熾S診，受益頗多，現(xiàn)將其中醫(yī)藥治療輔助期TNBC的經(jīng)驗歸納如下。

1 疾病概述

乳腺癌是指發(fā)生于乳腺上皮或?qū)Ч苌掀さ膼盒阅[瘤。據(jù)統(tǒng)計[1]，全世界每年約有女性乳腺癌患者120萬，死于乳腺癌的婦女約有50萬。

TNBC是指雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）和人表皮生長因子受體（HER-2）均陰性的一種特殊類型乳腺癌。而HER-2陰性不僅僅是指免疫組化結(jié)果提示HER-2（-），也包括HER-2（+）和HER-2 （2+）、Fish（-）。當(dāng)遇到HER-2（2+）時，臨床上我們需要經(jīng)過Fish檢驗復(fù)核，若Fish（-），即本文將提到的案例ER(-)、PR(-)、HER-2(2+)，F(xiàn)ish（-），也為TNBC。在所有的乳腺癌中，TNBC約占15%，其病理分型多為導(dǎo)管癌，組織學(xué)分級較高。TNBC的生物學(xué)特性與基底細胞樣型乳腺癌有許多相似之處，但因某些基因表達譜和免疫表型上的差異，兩者亦又不完全等同[2]。TNBC因其自身的特殊性，缺乏內(nèi)分泌及抗HER-2治療的靶點，臨床上多以一般常規(guī)治療手段為主。而腫瘤仍表現(xiàn)為局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移快,預(yù)后差，病死率高[3]。

TNBC的病因目前仍在進一步研究階段，比較公認的相關(guān)因素有：①家族史與乳腺癌相關(guān)基因：多項研究證實乳腺癌家族史是乳腺癌發(fā)病的高危因素[4]，乳腺癌患者其子女患乳腺癌的幾率明顯高于同齡正常家族的子女。②性激素與生殖因素：長期雌激素刺激，月經(jīng)周期過短以及生育過晚均為乳腺癌發(fā)生的危險因素。③營養(yǎng)與飲食：青少年高熱量飲食生長發(fā)育迅速，中年肥胖，其乳腺癌的發(fā)生率也相應(yīng)升高。④環(huán)境因素：普遍認為電離輻射與乳腺癌的發(fā)生有關(guān)，并且有研究[5]表明，由于藥物的兩重性，某些化療藥物在抗腫瘤的同時本身也具有一定的致癌作用。

乳腺癌屬中醫(yī)“乳巖”、“乳石癰”等范疇。一般認為是由于情志失調(diào)，肝郁氣結(jié)或因沖任失調(diào)，氣血運行不暢，氣滯血瘀，阻塞經(jīng)絡(luò)，結(jié)滯于入乳而發(fā)病[6]。

根據(jù)多年臨床經(jīng)驗和用藥體會，郭老師總結(jié)提出了中醫(yī)藥治療腫瘤的“四階段理論”[7]。郭老師認為，以往的中醫(yī)治療腫瘤研究一般都把腫瘤作為單一、均質(zhì)疾病進行整體辨證治療，卻常常忽略了相同腫瘤不同致病階段中醫(yī)證候的規(guī)律性特點。事實上，在以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)為主導(dǎo)的醫(yī)療背景下，腫瘤從發(fā)生、發(fā)展、演變直至歸宿是一個同質(zhì)的過程，它存在圍手術(shù)期、輔助治療期、隨訪期和姑息治療期四個不同的階段。腫瘤患者在不同的致病階段可以表現(xiàn)出相對不同的中醫(yī)證候特征，而四階段又是對腫瘤在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)干預(yù)下的對中醫(yī)病因病機演變的高度分類概括。根據(jù)郭老師中醫(yī)藥治療腫瘤的“四階段理論”，輔助期是指腫瘤患者在采用了手術(shù)等有效的局部治療除去主要病灶之后，針對可能遺留的微小病灶，防止復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移而進行的治療[8]。該期治療以化療、放療為主要手段，輔以中醫(yī)治療，可達到減毒、增敏作用。

2 證候探索

中醫(yī)認為，乳巖多因郁怒傷肝，思慮傷脾，以致氣滯痰凝而成，或沖任二經(jīng)失調(diào)，氣滯血凝而生。肝氣郁結(jié)、肝失疏泄是乳腺癌發(fā)生發(fā)展的重要因素。長期情志抑郁，導(dǎo)致氣滯肝郁，影響氣血運行，最終氣滯血瘀，郁結(jié)于此而發(fā)病。郭老師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，輔助治療早期TNBC患者常存在多種中醫(yī)證候分型，但以肝郁氣滯、脾氣虛弱型主。臨床上，TNBC患者常表現(xiàn)為情志抑郁、胸脅脹悶、心煩失眠、食欲不佳、舌質(zhì)暗紅苔薄白、脈弦細或神疲乏力、腹脹便溏、納呆食少、少氣懶言、舌淡胖邊見齒印、苔薄白、脈濡弱等癥狀。郭老師常從病因病機出發(fā)，以補益脾氣、疏肝解郁為治則，方擬逍遙散合四君子湯加減，常用藥炒黨參15g，白術(shù)12g，茯苓15g，郁金9g，八月扎12g，津柴胡6g，夏枯草、佛手片、綠萼梅、神曲各12g，雞內(nèi)金6g。同時，郭師常囑咐患者保持心情舒暢，以助疾病恢復(fù)。

脾虛濕困亦為輔助期TNBC患者另一重要中醫(yī)證候。脾主運化水濕，患者若素體脾虛，或因飲食起居失常損傷脾胃，脾氣虧虛則運化功能低下，引起水濕停滯、痰濁中阻，因而氣機不暢致氣血痰濕結(jié)于乳腺而成乳巖。因此，對于脾虛濕困型患者，郭老師常以健脾益氣，利濕化痰為治法，強調(diào)苦溫燥濕，方用二陳湯和四君子湯加減[6]，常用藥：黨參15g，白術(shù)12g，茯苓15g，陳皮、制半夏、郁金各9g，八月扎12g，炒薏苡仁15g，川樸、蒼術(shù)、神曲各12g，雞內(nèi)金6g。

3 分階段用藥

TNBC由于其自身的特殊性，臨床上治療以放、化療為主。郭老師認為，化療藥物多損傷脾胃可導(dǎo)致脾氣不足證，使胃受納腐熟功能減弱，脾運化升清功能失司，表現(xiàn)為口干、食欲不振、惡心嘔吐、便秘或便溏等消化道反應(yīng)，同時，脾為氣血生化之源，脾虛日久則氣血陰陽俱虛，表現(xiàn)為乏力、心悸、失眠及臨床上的“血三系減少”等癥狀。中醫(yī)認為這是由于人體的氣血精液和五臟六腑被化療藥物損傷所致[9]。針對臨床上出現(xiàn)的明顯的毒副作用，郭老師憑借多年臨床實踐經(jīng)驗，對癥治療，療效甚佳。對于化療引起的消化道反應(yīng)，中醫(yī)藥的應(yīng)用應(yīng)注意顧護胃氣。以理氣健脾、降逆止嘔為主，藥用太子參、白術(shù)、茯苓、陳皮、半夏、薏苡仁、山藥等；舌苔厚膩酌加清熱理氣化濕之品，如蒼術(shù)、黃連、青蒿等；若口腔潰瘍，兼舌質(zhì)紅絳，則加養(yǎng)陰清熱之品，如玉竹、沙參、麥冬、玄參等；腹痛加白芍、佛手片等。尤其要重視氣機通暢，做到養(yǎng)陰而補脾胃，理氣而不傷陰，補氣而不壅堵，才能使脾胃健運。對化療引起的血象“三系減少”者，臨床表現(xiàn)以氣虛為主，兼見血虛，可見頭暈乏力、多汗、面色蒼白等癥狀，應(yīng)用補氣養(yǎng)血法，方以四君子湯為主，加黃芪、山藥補氣生血，雞血藤、當(dāng)歸、仙鶴草、丹參、大棗等養(yǎng)血。用藥時不可滋膩礙胃，可酌加陳皮、佛手使中焦氣機順暢。尤以雞血藤等補血兼行血之品，使血得補而又不留邪。放療是TNBC輔助治療階段另種重要的治療手段，郭老師認為，放療可被認作為一種熱毒，易損傷陰精，對人體造成邪熱傷陰、氣陰兩虛之證，因此在放療過程中常配合應(yīng)用沙參、麥冬、天冬、玉竹、石斛、百合等滋陰之品。

因此，輔助期的乳腺癌治療應(yīng)充分把握辨證與辨階段相結(jié)合的治療原則，將輔助期的放化療對人體的影響作為一種中醫(yī)的病因病機納入辨證體系當(dāng)中，通過中藥健脾益氣、補血養(yǎng)陰，盡可能提高患者對放、化療的敏感性，減少放、化療的毒副作用，提高放、化療完成率，最終提高腫瘤治療效果[7]。

4 典型病例

患者，女，47歲，杭州蕭山人。2014年2月體檢發(fā)現(xiàn)左乳一腫塊，就診于蕭山某醫(yī)院，行乳腺B超、鉬靶等檢查，均提示乳腺癌。遂于2014年3月25日在全麻下行左乳根治術(shù)，術(shù)后病理示左乳浸潤性導(dǎo)管癌，中-低分化型，腫塊大小約2.3cm×3.5cm× 2.8cm，切緣陰性，腋下淋巴結(jié)清掃2（+）/11，免疫組化示ER（-）、PR（-）、HER-2（2+），F(xiàn)ish（-），Ki67 20%，術(shù)后恢復(fù)尚可。于2014年5月起行術(shù)后輔助化療（CAF方案全身靜脈化療）。于2014年8月14日前來我院腫瘤科門診就診。診療過程：結(jié)合患者病史、影像學(xué)檢查、病理報告及免疫組化結(jié)果，明確診斷為TNBC。患者神清，精神一般，自訴感神疲乏力，胃納欠佳，夜寐尚可，大便溏，小便無殊，舌質(zhì)淡苔薄白，脈濡而弱。結(jié)合該患者癥狀及舌苔脈象，辨病為“乳巖”，辨證屬脾虛濕盛證。治以健脾益氣，利濕化痰為主，方用八正湯加減，常用藥：太子參15g，白術(shù)12g，茯苓15g，郁金9g，八月扎12g，炒薏苡仁15g，女貞子、枸杞子、神曲各12g，雞內(nèi)金6g。14劑，1天1劑，早晚分服。2014年8月28日復(fù)診：患者神清，精神可，自訴神疲乏力等不適明顯好轉(zhuǎn)，目前已在進行新一療程化療，毒副作用減輕，病情穩(wěn)定。

按：郭老師認為，該例患者素體正虛，正氣不足，外邪趁虛侵襲，日久成積郁結(jié)于乳中而發(fā)病。加之刀圭之后，傷及脾胃，脾胃運化失職，故見大便溏；化源虧乏，臟腑功能減退，故見神疲乏力、食欲不振；結(jié)合舌質(zhì)淡苔薄白，脈濡而弱，皆為脾虛濕盛之象。故為為乳巖之脾虛濕盛證。治療上以健脾益氣，利濕化痰為原則，方用八正湯加減。方中太子參、白術(shù)、茯苓健脾益氣，郁金、八月扎行氣解郁散結(jié)，女貞子、枸杞子滋補肝腎，炒薏苡仁、神曲、雞內(nèi)金健脾益胃。

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（收稿：2014-10-26 修回：2015-07-02）

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤科（杭州 310053）；2浙江省紹興市上虞中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科（紹興 312300）；3浙江省中醫(yī)院腫瘤科（杭州 310006）

郭勇，E-mail：guoyong1047@163.com