何振 李鵬 張澍田

●述 評(píng)

消化道早癌內(nèi)鏡診治進(jìn)展

何振 李鵬 張澍田

中國(guó)腫瘤流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，消化系統(tǒng)腫瘤發(fā)病占總惡性腫瘤發(fā)病數(shù)的一半以上，又以胃癌、結(jié)直腸癌和食管癌最為常見。近年來，消化道早癌的內(nèi)鏡診治取得了令人矚目的成績(jī)，新的內(nèi)鏡技術(shù)不斷涌現(xiàn)，內(nèi)鏡診治理念日趨更新。本文對(duì)2015年度消化道早癌內(nèi)鏡診治的研究進(jìn)展進(jìn)行了回顧和總結(jié)。

1 早期食管癌

中國(guó)是全球食管癌高發(fā)國(guó)家，又以食管鱗狀細(xì)胞癌占絕大部分。中國(guó)學(xué)者在早期食管癌的篩查和治療方面做了大量工作，也取得了很大的成績(jī)。

1.1 診斷進(jìn)展 早期食管癌診斷主要依靠?jī)?nèi)鏡，各種新型內(nèi)鏡技術(shù)的出現(xiàn)為早期發(fā)現(xiàn)和明確診斷食管早癌及癌前病變提供了幫助。2015年中國(guó)和美國(guó)學(xué)者共同進(jìn)行了一項(xiàng)國(guó)際研究，結(jié)果顯示內(nèi)鏡碘染色后行高清顯微內(nèi)鏡（HRME)檢查與單純內(nèi)鏡碘染色相比可明顯提高診斷食管早癌和上皮內(nèi)瘤變的特異性和準(zhǔn)確性，可以減少不必要的食管黏膜活檢，并且HRME可提供活體即時(shí)組織學(xué)圖像，與病理對(duì)食管早癌和上皮內(nèi)瘤變?cè)\斷的一致性較高。

另外，中國(guó)學(xué)者還研究了探頭式共聚焦激光顯微內(nèi)鏡（pCLE）對(duì)早期食管腫瘤性病變的診斷價(jià)值，結(jié)果顯示pCLE診斷早期食管鱗癌及癌前病變的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為94.6%，90.7%和92.3%。雖然各種新型內(nèi)鏡技術(shù)對(duì)早期食管癌有很好的診斷價(jià)值，但是我們?nèi)匀粡?qiáng)調(diào)碘染色是目前內(nèi)鏡篩查早期食管癌最可靠易行的方式。

1.2 治療進(jìn)展 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）的發(fā)展可以說是過去十余年間消化道早癌內(nèi)鏡治療領(lǐng)域的最大進(jìn)展。隨著ESD技術(shù)本身的成熟和內(nèi)鏡醫(yī)師ESD操作水平的提高，ESD已成為食管早癌及癌前病變內(nèi)鏡治療的標(biāo)準(zhǔn)方法之一。ESD術(shù)后食管狹窄仍然是大面積食管ESD切除，尤其是切除面積＞環(huán)周75%的ESD手術(shù)必須面對(duì)的問題，各國(guó)學(xué)者為解決這一難題也進(jìn)行了多種嘗試和研究。

近期，日本學(xué)者進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示對(duì)大面積食管ESD預(yù)防性局部注射類固醇激素曲安奈德可以減輕ESD術(shù)后食管狹窄的程度和減少因食管狹窄需要進(jìn)行內(nèi)鏡下食管擴(kuò)張的次數(shù)。

另外，有學(xué)者采用將可吸收生物材料聚羥基乙酸（PGA）補(bǔ)片用纖維蛋白膠固定在食管ESD切除創(chuàng)面的方法預(yù)防ESD術(shù)后食管狹窄，初步研究的結(jié)果顯示這種方法是有效的，值得進(jìn)一步研究。雖然有各種預(yù)防和治療ESD術(shù)后食管狹窄的辦法，但是我們?nèi)匀唤ㄗh對(duì)環(huán)周病變或近環(huán)周病變的食管早癌和癌前病變需謹(jǐn)慎選擇ESD治療。

國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)范圍廣泛的0～Ⅱb型早期食管鱗狀細(xì)胞癌及癌前病變采用內(nèi)鏡下射頻消融術(shù)治療取得一定療效，首次治療后3個(gè)月內(nèi)鏡隨訪完全緩解率（CR）達(dá)69%，隨訪期間追加治療1～4次，12個(gè)月內(nèi)鏡隨訪時(shí)CR達(dá)93.9%，食管環(huán)周病變也取得較好的療效，12%患者術(shù)后出現(xiàn)重度狹窄。因?yàn)閮?nèi)鏡下射頻消融術(shù)屬內(nèi)鏡毀損治療，無法進(jìn)行完整的病理評(píng)估，所以我們?nèi)匀煌扑]對(duì)消化道早癌病例首選內(nèi)鏡下病變切除技術(shù)，只有特殊情況如食管環(huán)周病變、患者外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大等，并在患者及家屬充分溝通和知情同意后才可以謹(jǐn)慎選擇內(nèi)鏡下病灶毀損治療。目前，食管黏膜下癌的標(biāo)志治療為食管切除或化放療，日本學(xué)者研究了體能狀態(tài)不佳或拒絕手術(shù)治療的食管黏膜下癌患者采用ESD加額外手術(shù)或放療治療的效果，發(fā)現(xiàn)先行ESD再予額外治療有助于控制食管黏膜下癌局部復(fù)發(fā)，因此這可能是一般情況較差食管黏膜下癌患者有希望的治療策略。

2 早期胃癌

目前內(nèi)鏡切除治療已經(jīng)成為早期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一，但是內(nèi)鏡診治新技術(shù)以及內(nèi)鏡與外科手術(shù)療效對(duì)比研究一直是近年研究的熱點(diǎn)。

2.1 診斷進(jìn)展 電子染色內(nèi)鏡包括窄帶成像（NBI）內(nèi)鏡、智能分光比色內(nèi)鏡（FICE）及高清智能電子染色內(nèi)鏡（i-Scan）等。既往研究已證實(shí)上述電子染色內(nèi)鏡對(duì)于早期胃癌的診斷價(jià)值，新型激光內(nèi)窺鏡系統(tǒng)也開始應(yīng)用于臨床，它搭載的藍(lán)激光成像（BLI）功能可以調(diào)整白色用激光和窄波段觀察用激光的發(fā)光比率，突出顯示黏膜表層細(xì)微血管、黏膜腺管狀況，提高早癌等病變部位的可辨別度，已有研究證實(shí)BLI對(duì)診斷早期胃癌的價(jià)值，但仍缺乏BLI與NBI等傳統(tǒng)電子染色技術(shù)相比對(duì)于診斷早期胃癌優(yōu)劣性的研究。

聯(lián)動(dòng)成像功能（LCI）是搭載激光內(nèi)窺鏡系統(tǒng)的另一種圖像處理功能，通過LCI可獲得黏膜表層血管、黏膜表層構(gòu)造信息強(qiáng)調(diào)的同時(shí)，對(duì)于發(fā)紅部位也可起到重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的作用，有利于消化道早期病變的診斷。日本學(xué)者的初步研究顯示LCI有助于發(fā)現(xiàn)普通白光內(nèi)鏡漏診的平坦型早期胃癌（Ⅱa型），這種新型內(nèi)鏡技術(shù)尚未廣泛應(yīng)用，它的價(jià)值還有待進(jìn)一步研究。另一種新型內(nèi)鏡技術(shù)細(xì)胞內(nèi)鏡（ECS）可以在體內(nèi)觀察消化道黏膜結(jié)構(gòu)細(xì)胞層次的顯微圖像，日本學(xué)者進(jìn)行了一項(xiàng)研究結(jié)果顯示這種新型內(nèi)鏡診斷早期胃癌敏感性和特異性均大于90%。

2.2 治療進(jìn)展 目前內(nèi)鏡切除治療已經(jīng)成為早期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一，但是內(nèi)鏡治療和外科手術(shù)治療早期胃癌的對(duì)比性研究一直是研究的熱點(diǎn)。

目前，薈萃分析的結(jié)果顯示二者在5年生存率、復(fù)發(fā)率及死亡率方面相似，內(nèi)鏡治療并發(fā)癥較少，但是內(nèi)鏡治療的完全切除率不及外科手術(shù)，另外內(nèi)鏡治療后要進(jìn)行密切的內(nèi)鏡隨訪觀察。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌擴(kuò)散最主要方式，是影響早期胃癌療效和預(yù)后的最重要因素，因此掌握淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移規(guī)律對(duì)于早期胃癌治療方案的選擇尤為重要。

國(guó)內(nèi)有學(xué)者研究了接受根治性手術(shù)治療的早期胃癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及其相關(guān)危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)早期胃癌黏膜內(nèi)癌（T1a）和黏膜下癌（T1b）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為7.3%和31.0%，Logistic回歸多因素分析提示：年齡、腫瘤分化程度、浸潤(rùn)深度及脈管內(nèi)瘤栓是影響早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

與之相類似的，美國(guó)學(xué)者研究顯示T1a早期胃癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為7.8%。上述研究也提示我們臨床工作中需謹(jǐn)慎評(píng)估早期胃癌行ESD治療的適應(yīng)證，并且在ESD治療前充分評(píng)估胃早癌浸潤(rùn)深度和周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，ESD術(shù)后進(jìn)行可靠的病理學(xué)診斷，還要在ESD術(shù)后定期行胃鏡和腹部CT等檢查隨訪患者情況。

近些年提出對(duì)于早期胃癌ESD治療后病理學(xué)評(píng)估有周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的患者可行腹腔鏡下胃周圍淋巴結(jié)清掃治療，但是至今仍沒有大樣本隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果肯定這一腹腔鏡和內(nèi)鏡聯(lián)合手術(shù)對(duì)患者預(yù)后的影響，我們也對(duì)此問題進(jìn)行了初步的探索性研究，并計(jì)劃開展高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究。

隨訪中一個(gè)重要的問題是有無異時(shí)性胃癌的發(fā)生。日本學(xué)者在早期胃癌行ESD治愈性切除后每年或者1年兩次行胃鏡檢查觀察有無異時(shí)性胃癌發(fā)生情況，追蹤隨訪10年，發(fā)現(xiàn)早期胃癌行ESD治愈性切除后5年、7年和10年異時(shí)性胃癌的累積發(fā)生率為9.5%，13.1%和22.7%，90%的異時(shí)性胃癌可以采用內(nèi)鏡切除的辦法治療，基于以上研究結(jié)果作者推薦早期胃癌行ESD治療后定期進(jìn)行胃鏡檢查隨訪。

3 早期結(jié)直腸癌

EMR和ESD是結(jié)直腸早癌和癌前病變內(nèi)鏡切除的兩種主要方式，但各具優(yōu)劣勢(shì)。近年，圍繞著ESD拓展的內(nèi)鏡治療新技術(shù)以及安全性方面開展了一系列探索。

2015年版《中國(guó)早期結(jié)直腸癌及癌前病變篩查與診治共識(shí)》發(fā)布，該指南旨在希望能對(duì)國(guó)內(nèi)早期結(jié)直腸癌以及癌前病變的篩查、診斷、治療、隨訪以及病理方面起到規(guī)范化的作用，提高國(guó)人早期結(jié)直腸癌及癌前病變的檢出率，從而降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率、提高結(jié)直腸癌的治愈率，延長(zhǎng)患者的生存期。相信該指南的發(fā)布和推廣對(duì)我國(guó)早期結(jié)直腸癌的診治水平的提高有重要意義。

隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)的發(fā)展，目前ESD已成為結(jié)直腸早癌及癌前病變內(nèi)鏡治療的標(biāo)準(zhǔn)方法之一。因?yàn)榻Y(jié)腸腸壁菲薄、腸腔操作空間有限、部分腸段相對(duì)游離等解剖特點(diǎn)決定了結(jié)直腸ESD操作難度要高于上消化道ESD。

日本學(xué)者研究了腫瘤部位對(duì)于結(jié)腸ESD的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸ESD操作難度相對(duì)較大，耗時(shí)較多，另外黏膜下纖維化是結(jié)腸ESD發(fā)生穿孔的危險(xiǎn)因素之一。

既往結(jié)腸ESD主要由日本、中國(guó)等亞洲地區(qū)的內(nèi)鏡醫(yī)師操作完成，隨著結(jié)腸ESD技術(shù)本身的成熟和推廣應(yīng)用，近幾年來西方國(guó)家報(bào)道的結(jié)腸ESD例數(shù)逐漸增多，東西方國(guó)家在結(jié)腸ESD操作水平上的差距正在逐漸縮小。

EMR和ESD是結(jié)直腸早癌和癌前病變內(nèi)鏡切除的兩種主要方式，二者的對(duì)照研究也是學(xué)者研究的熱點(diǎn)。有學(xué)者采用薈萃分析的方法比較了二者治療結(jié)腸早癌和癌前病變的療效和不良事件的差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ESD切除病灶的大小、整塊切除率、完全切除率及病灶的復(fù)發(fā)率等方面均優(yōu)于EMR，但是ESD操作時(shí)間更長(zhǎng)，穿孔發(fā)生率更高，需要附加外科手術(shù)的機(jī)會(huì)更高，因此建議謹(jǐn)慎選擇ESD操作的適應(yīng)證避免并發(fā)癥的發(fā)生。

掏口袋式（PCM）ESD是在經(jīng)典ESD基礎(chǔ)上對(duì)ESD操作過程的改進(jìn)，該種新術(shù)式不是采用環(huán)周切除病變周圍黏膜的方式，而是只在病變周圍黏膜處做小口切除，然后用類似于掏口袋的方式逐漸剝離黏膜下層，這種新的ESD術(shù)式既可以很好的保留黏膜下液體墊，又可以在黏膜下層形成足夠的操作空間，對(duì)于剝離嚴(yán)重纖維化的黏膜下層優(yōu)勢(shì)更加明顯，國(guó)外學(xué)者已經(jīng)將這種新式ESD用于胃早癌和結(jié)腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤的內(nèi)鏡切除治療。

穿孔是ESD治療的常見并發(fā)癥，有效封閉穿孔是避免嚴(yán)重并發(fā)癥的重要方法，目前臨床上主要應(yīng)用金屬鈦夾夾閉、OTSC金屬夾系統(tǒng)及尼龍繩結(jié)合鈦夾荷包封閉法等封閉穿孔或創(chuàng)面的方法，這些內(nèi)鏡封閉穿孔的方法安全可靠，基本上避免了病人因ESD穿孔需要外科手術(shù)治療的情況。

雖然ESD技術(shù)本身有很多優(yōu)勢(shì)，尤其對(duì)于直徑超過20mm且必須在內(nèi)鏡下一次性切除的病變ESD可一次性完整切除整個(gè)病灶，但是我們?nèi)匀粡?qiáng)調(diào)臨床治療方案的選擇要以患者利益最大化為前提，結(jié)直腸早癌或癌前病變的內(nèi)鏡切除治療需選擇對(duì)患者最安全可靠的辦法，不能為追求ESD而盲目地進(jìn)行ESD。

隨著ESD技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下切除的深度早已不在局限于黏膜層和黏膜下層，內(nèi)鏡下切除消化道黏膜固有層或全層在技術(shù)上已相對(duì)成熟，并衍生出一些新的內(nèi)鏡治療技術(shù)，包括內(nèi)鏡下肌層切除術(shù)、內(nèi)鏡黏膜下腫瘤切除術(shù)、內(nèi)鏡黏膜下隧道剝離術(shù)（ESTD）以及內(nèi)鏡下全層切除術(shù)（EFTR）等，目前這些技術(shù)主要用于消化道黏膜下腫瘤，極大地拓展了消化內(nèi)鏡的治療領(lǐng)域。除采用傳統(tǒng)方式完成EFTR，目前有一種新型的全層切除設(shè)備（FTRD）開始試驗(yàn)性應(yīng)用于臨床，它由OTSC金屬夾系統(tǒng)發(fā)展而來，可在OTSC金屬夾釋放后用圈套器展快速安全地切除消化道全層組織，該設(shè)備已被應(yīng)用于切除結(jié)直腸病變和十二指腸病變EFTR的臨床治療中，還需更多研究探討其安全性和有效性。

（本文轉(zhuǎn)載自2016年3月《中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》）

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