朱星瑜 管斯琪 徐方琪 范永升

李東垣從脾胃論治陰火思路初探

朱星瑜 管斯琪 徐方琪 范永升

李東垣；陰火；脾胃；辨證論治

李東垣，金元四大家之一，“脾胃論”創(chuàng)始人，被后世稱作“補(bǔ)土派”。李東垣認(rèn)為脾胃為人體氣機(jī)升降之樞紐，人體精氣有賴于脾胃的升降布散。故脾胃升降失常，則會(huì)出現(xiàn)諸多病證，其中就包括陰火的證候癥狀?；馂闊嶂畼O[1]，其性上炎，陰火者常見有身熱汗出、心煩口渴、咽干舌燥、小便短赤、大便秘結(jié)、舌質(zhì)淡紅、脈虛大等癥。李東垣認(rèn)為氣宜發(fā)于上而周流全身，火當(dāng)潛于下以溫煦蒸化。中氣下陷則濕氣下流，郁遏下焦，激陰火而上沖，得乘土位，提出“火與元?dú)獠粌闪ⅰ薄＝?jīng)曰：有胃氣則生，無胃氣則死。李東垣受其啟發(fā)，提出了“脾胃內(nèi)傷，百病由生”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，認(rèn)為脾胃氣虛、升降失常是多種內(nèi)傷病癥產(chǎn)生的病機(jī)。陰火之證，多因脾胃不足，榮氣下流而乘于腎，受脾胃下流之濕氣而閉塞，氣化不行，逆而上沖致陰火。李東垣對于陰火病證，也常從脾胃論治，將補(bǔ)脾胃、升清陽、調(diào)升降作為其治療大法。

1 甘溫除熱

李東垣內(nèi)傷學(xué)說的基本論點(diǎn)是脾胃受損，脾胃傷則元?dú)馑ィ獨(dú)馑t疾病由生，繼而出現(xiàn)“陰火熾盛”的熱中病證，其表現(xiàn)即為《脾胃論》卷中所載“氣高而喘，身熱而煩，其脈洪大而頭痛，或渴不止，其皮膚不任風(fēng)寒而生寒熱。”李東垣認(rèn)為，寒溫不適，飲食不節(jié)，或因情志因素而致脾胃受傷，均能引起此種熱中病證?！秲?nèi)外傷辨惑論》載：“脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位。”《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“勞者溫之，損者益之”。對于這種內(nèi)傷熱中病證的治療，《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》載：“唯當(dāng)以辛甘溫之劑補(bǔ)其中而生其陽，甘寒以瀉其火則愈矣?！逼⑽钢C，始得則熱中，故不可見熱而妄投苦寒之藥，以免損傷脾胃，而因仔細(xì)求其根本，甘溫以除熱。因此創(chuàng)立補(bǔ)中益氣湯，以甘溫之藥補(bǔ)益脾胃，升舉陽氣，從而達(dá)到陰火戢斂的目的[2]。這種治療方法被后世稱作“甘溫除熱法”。

補(bǔ)中益氣湯證由飲食勞倦，損傷脾胃氣虛，清陽下陷所致。方中黃芪用量最大，黃芪味甘微溫，入脾肺經(jīng)。肺為氣之本，君黃芪而補(bǔ)肺氣，益皮毛而固腠理，不令自汗損其元?dú)?。脾為肺之母，脾胃一虛，則肺氣先絕，故臣以人參、白術(shù)、炙甘草補(bǔ)氣健脾，李東垣曰：“又黃芪與人參、甘草三味，為除濕熱、煩熱之圣藥。”當(dāng)歸養(yǎng)血和營，協(xié)人參、黃芪補(bǔ)氣養(yǎng)血；陳皮理氣和胃、醒脾調(diào)中，使諸藥補(bǔ)而不滯，共為佐藥。少量升麻、柴胡升陽舉陷，協(xié)助君藥以升提下陷之中氣。全方健脾調(diào)中，益氣升陽，使得脾氣健運(yùn)、升降有序，陽氣不郁故身熱得解。

2 升陽散火

脾胃氣虛，中氣下陷，不能上行陽道，陰火反上乘而充斥于肌表，不能發(fā)越而致發(fā)熱者，當(dāng)以升陽散火的治療方法。李東垣依據(jù)《素問·六元正紀(jì)大論》所載“火郁發(fā)之”的原理，于甘溫益氣基礎(chǔ)之上，又配以辛散之劑，發(fā)越被遏之郁火，達(dá)到標(biāo)本共治的目的。后世將此法稱作“升陽散火法”?！短m室秘藏》載其代表方為升陽散火湯。李東垣常以升陽散火湯治療男子及婦人四肢發(fā)熱、肌熱、筋骨熱等，癥見表熱如燎，捫之烙手等?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“火郁發(fā)之，至陰脾也”。此種病證多由脾胃素虛，又因氣候寒冷或飲食生冷，陽氣抑遏于中焦脾土，郁而不達(dá)，銷爍真陰，故肌膚筋骨皆為之熱也。

升陽散火湯中以柴胡為君，發(fā)少陽之火。防風(fēng)、羌活發(fā)太陽之火，升麻、葛根發(fā)陽明之火，獨(dú)活發(fā)少陰之火，共為臣藥。君臣諸藥皆味薄氣輕，升陽舉陷，使三焦通暢，火熱得散也?！侗静菥V目》載：“升麻引陽明清氣上行，柴胡引少陽清氣上行，此乃稟賦素弱，元?dú)馓擆H，及勞役饑飽，生冷內(nèi)傷，脾胃引經(jīng)最要也?！鄙訇柷鍤饽舜荷畾?，柴胡發(fā)之則春生之氣萌發(fā)；陽明清氣即長養(yǎng)之氣，升麻發(fā)之則長養(yǎng)之勢不息?！镀⑽刚摗て⑽竸偎フ摗份d：“瀉陰火以諸風(fēng)藥，升發(fā)陽氣以滋肝膽之用，是令陽氣升，上出于陰分，末用辛甘溫藥，接其升藥，使大發(fā)散于陽分，而令走九竅也?！狈街信湮榍蓟?、獨(dú)活、防風(fēng)等風(fēng)藥，即取其升發(fā)陽氣以滋肝膽之用。佐以人參、甘草補(bǔ)中益氣，白芍合之健脾益肺，與味甘之藥相合酸甘化陰，寓升于散，有制約調(diào)節(jié)之義。此方可見李東垣用藥之奧妙，將升陽與和營結(jié)合，以甘溫發(fā)散之力解脾土之郁遏，同時(shí)發(fā)越肌表之郁熱，使郁者得伸，陰火得散。

升陽散火湯現(xiàn)今在臨床上仍有廣泛的應(yīng)用。李方等[3]在臨床上對長期低熱、口鼻眼燒灼、咽部疼痛、唇干燒灼脫皮等證，以升陽散火湯進(jìn)行治療，均有佳效。段娟等[4]在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)很多糖尿病患者會(huì)出現(xiàn)自覺身體局部發(fā)熱為主的“郁火”表現(xiàn)，治療上予升陽散火湯，臨床獲效頗捷。苗青[5]治療頑固性低熱，對補(bǔ)血養(yǎng)陰治法不效者，考慮氣虛發(fā)熱的可能，根據(jù)火郁發(fā)之的理論，以補(bǔ)中氣、升陽氣、散火郁為法，應(yīng)用升陽散火湯治療，臨床取得了很好的療效。除升陽散火湯外，《蘭室秘藏》中還載有火郁湯等方，同屬升陽散火法，但其所治癥狀較輕者，用藥亦更加清靈，雖方異而法同。

3 別科采擷

其他各科證見陰火者，李東垣同樣從脾胃考慮，升發(fā)元?dú)猓剃幗祷?。如在眼科病論治中，對?nèi)障初覺，視覺微昏，眼前有黑花，神水變淡綠色，或視物為二，神水變淡白色，或日久失明、神水變純白色等癥，采用圓明內(nèi)障升麻湯進(jìn)行治療。究其病因，此類內(nèi)障均因“得之脾胃元?dú)馑ト酰幕鹋c三焦俱盛，飲食不節(jié)，形體勞役，心不得休息”所致，病機(jī)相同，故可異病同治。脾胃受損，氣機(jī)失常，目乃氣血之精，氣血化生無源故頭目不得濡潤滋養(yǎng)。圓明內(nèi)障升麻湯理中而統(tǒng)三焦，升清而養(yǎng)頭目，使目明能視。此外，眼科疾病還見有“血弱陰虛不能著心，致心火旺，陽火甚，瞳子散大?！睂τ谕由⒋笾∽C，李東垣以甘熟地黃丸為主方治之。心火旺致目睛病，病癥在上，何以滋下？《脾胃論》中指出：“心火者，陰火也，起于下焦。”心屬火，位于上焦；腎屬水，位于下焦。腎陰虧虛，陰精不能上承則心火偏亢。甘熟地黃丸滋補(bǔ)肝腎，填精益髓，更有升陰之效，因其配伍除滋補(bǔ)下焦真陰外，同時(shí)堅(jiān)持從中焦脾胃論治之思想，調(diào)中焦而交上下，腎水上濟(jì)心火，涵養(yǎng)心陰，病癥得解。

在外科方面，《蘭室秘藏》載：“諸惡瘡出血多，而心煩不安，不得睡眠?！睂Υ?，李東垣以圣愈湯治之。心煩不安甚則發(fā)熱之癥，乃由氣血兩虛所致。圣愈湯以生熟地黃、當(dāng)歸身、川芎養(yǎng)血補(bǔ)血，更加黃芪、人參等健脾益氣，取氣能生血之意。氣血一陽一陰，一剛一柔，一動(dòng)一靜，相互依存，相互轉(zhuǎn)化，故補(bǔ)氣生血乃補(bǔ)血之本法。圣愈湯證之惡瘡出血多，心煩不得眠，若單以補(bǔ)血之藥，血不可速生，李東垣對此依舊強(qiáng)調(diào)從脾胃論治，投健脾益氣之藥以固無形之氣。喻嘉言論本方言：“按失血過多，久瘡潰膿不止，雖曰陰虛，實(shí)未有不兼陽虛者，合用人參、黃芪，允為良法。凡陰虛證大率宜仿此?！?/p>

陰火之證，多由內(nèi)傷熱中所致。外感病中雖然同見有發(fā)熱表現(xiàn)，而其本質(zhì)與內(nèi)傷病則截然不同。李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》中指出外感病與內(nèi)傷病的不同證候癥狀：“外感風(fēng)寒，六淫之邪，主要傷形，為有余之?。欢鴦谝鬯鶄?，飲食失節(jié)，主要傷氣，為元?dú)獠蛔阒??！币虼?，外感病變，皆初為傷寒，傳為熱中；?nèi)傷之病，卻初為熱中，末傳寒中。故于論治前當(dāng)準(zhǔn)確辨證。追本溯源，陰火之論治經(jīng)歷了漫長輾轉(zhuǎn)的歷史，而李東垣從脾胃論治，于《脾胃論》中提出了治療內(nèi)傷熱中病當(dāng)以“辛甘之劑補(bǔ)其中而升其陽”，實(shí)屬其重要轉(zhuǎn)折點(diǎn)，并經(jīng)歷后世醫(yī)家補(bǔ)充發(fā)展而臻至完備。李東垣從脾胃論治陰火的思路對后世影響深遠(yuǎn)，在中醫(yī)學(xué)發(fā)展史上的功績是不可磨滅的。

［1］張伯臾，董建華，周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2012：9-10.

［2］岳妍，孟曉輝，高廣龍，等.再論氣虛發(fā)熱及陰火［J］.中醫(yī)藥信息，2013，30（3）：12-13.

［3］李方，鐘興美，王玎，等.升陽散火湯用于郁熱證的臨床觀察［允］.四川中醫(yī)，2010，28（6）：121-122.

［4］段娟，劉萊萊.淺談升陽散火湯在糖尿病中的臨床證治［允］.新中醫(yī)，2012，44（8）：188-189.

［5］高雅蓓，苗青.苗青主任醫(yī)師應(yīng)用升陽散火湯治療頑固性低熱［允］.吉林中醫(yī)藥，2014，34（1）：54-56.

（收稿：2015-11-14 修回：2015-12-09）

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