楊 琴 蔡宛如（指導(dǎo)）

蔡宛如從“肺胃相關(guān)”治療肺系疾病經(jīng)驗(yàn)

楊 琴 蔡宛如（指導(dǎo)）

咳嗽；肺胃相關(guān)；臨床經(jīng)驗(yàn)；蔡宛如

《素問·咳論》最早提出“聚于胃，關(guān)于肺”的觀點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)咳嗽不離肺胃，為后世醫(yī)家的臨證診治起到了執(zhí)簡馭繁的作用。蔡宛如教授系博士生導(dǎo)師，浙江省名中醫(yī)，治療咳嗽、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病等肺系疾病臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，注重肺胃同治，筆者有幸侍診左右，摘取一二，以飧讀者。

1 從肺胃論治的理論依據(jù)

1.1 生理相關(guān)性 蔡宛如教授認(rèn)為，肺胃息息相關(guān)，首先，肺胃經(jīng)絡(luò)相通，一膜相隔。手太陰肺經(jīng)起于中焦，下絡(luò)大腸，環(huán)循胃口，上隔屬肺，“中焦亦并于胃中”（《靈樞·營衛(wèi)生會》）。足陽明胃經(jīng)起于鼻，交額中，……循喉嚨，……入缺盆，下靦屬胃，“喉嚨者，氣之所以上下者”（《靈樞·憂患無言》），又“肺氣通于鼻”（《靈樞·脈度》）[1]。其次，肺屬金，胃屬土，土生金，母子相生，陰液互滋。肺主氣包括主呼吸之氣和主一身之氣兩個方面。一身之氣的生成，在于宗氣的生成，而宗氣是由肺吸入的自然界清氣，與脾胃運(yùn)化的水谷之精所化生的谷氣結(jié)合而成。如《素問·經(jīng)脈別論》曰：“谷入于胃……脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈……”。胃土充盛，肺才有所主。再次，肺胃之生理特點(diǎn)皆為喜潤惡燥。胃腐熟水谷，脾運(yùn)化并散精于肺，肺始得水精滋潤，又經(jīng)肺之宣降，散精微氣血至胃，胃始得精微滋養(yǎng)。最后，在氣機(jī)升降方面，肺氣以肅降為順，胃氣以下降為和。肺之肅降助胃之水谷下行以便消化吸收，胃之下降助肺氣下行，肺胃之氣同主于降，在功能上相互促進(jìn)?！端仂`微蘊(yùn)》曰：“胃降則肺氣亦降，故辛金不逆”。

1.2 病因病機(jī)相關(guān)性 蔡宛如教授認(rèn)為，導(dǎo)致咳嗽的主因無外乎寒邪從皮毛、胃兩條途徑侵肺而致內(nèi)外合邪。肺之經(jīng)脈“起于中焦，下絡(luò)大腸，環(huán)循胃口”，寒邪侵犯人體，首先侵襲皮毛，皮毛為肺之所合，故皮毛先受邪氣，則邪氣內(nèi)侵于肺，加上寒冷飲食入胃，寒凝中焦，則寒邪循肺經(jīng)上行于肺而致咳；寒邪入胃，胃失和降，影響肺之肅降，更甚者致肺氣上逆而發(fā)生咳喘；寒邪侵胃，凝于中焦，脾胃運(yùn)化功能失常：其一，氣血生化乏源，土不生金，肺之氣陰不足，營衛(wèi)之氣不充，衛(wèi)外能力減弱，外邪入侵，均可影響肺氣之宣降失常而導(dǎo)致咳喘；其二，脾胃受損，水津失運(yùn)，聚濕成痰，上泛于肺形成咳嗽。正如《素問·咳論》曰：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪，因而客之，則為肺咳?！跃塾谖?，關(guān)于肺”。另外，熱邪、燥邪犯肺，肺宣降津液失常，而致胃傷；胃熱亦可上灼肺金，胃燥源泉干涸，致肺無以受氣，而致咳喘。

2 從肺胃論治的具體應(yīng)用

蔡宛如教授認(rèn)為，治“氣”與治“痰”是治療肺系疾病的兩個關(guān)鍵點(diǎn)，肺胃氣機(jī)調(diào)暢，則津液輸布有道，反之，氣機(jī)失調(diào)，則聚液成痰，壅盛于肺，阻礙氣機(jī)。兩者互為因果，出現(xiàn)痰盛氣逆，咳喘等癥。治療上注重健運(yùn)脾胃，和胃降逆，滋陰潤燥，清瀉肺胃，溫肺化飲，固護(hù)肺衛(wèi)，兼以通腑降氣。

2.1 健運(yùn)脾胃，燥濕化痰 脾胃健運(yùn)失司，水濕停聚成痰，痰濁上泛于肺而致咳喘，正如《醫(yī)宗必讀》所說：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，蔡宛如教授善用二陳湯加減，半夏性辛溫而燥，最善燥濕化痰，且能和胃降逆；輔以陳皮理氣化痰，使氣順而痰降，氣化則痰亦化；茯苓健脾滲濕，俾濕無所聚，則痰無由生，是兼顧其本之法，甘草和中補(bǔ)土，使脾健則濕化痰消；脾胃健運(yùn)則痰無所生。

2.2 和胃降逆，理氣止咳 食道返流性咳嗽系因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，導(dǎo)致以咳嗽為突出表現(xiàn)的臨床綜合征，是慢性咳嗽常見原因之一。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流癥狀，但也有不少患者以咳嗽為惟一表現(xiàn)[2]。此類咳嗽宜用和胃降逆法，常以厚樸行氣燥濕、消積平喘；半夏燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)；旋覆花消痰行水，降氣止嘔；并常加用海螵蛸等制酸藥；氣機(jī)調(diào)暢則咳喘自消。

2.3 益胃滋陰，潤肺止咳 “肺為嬌臟，寒熱皆所不宜，......太燥則耗精液；……”（《醫(yī)學(xué)源流論》），“肺者，氣之本”（《素問·六節(jié)藏象論》）。慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘、慢性咳嗽等皆為慢性病程，常反復(fù)發(fā)作，咳喘日久，必耗氣傷陰；兼之臨床上治療用藥多辛溫苦寒，如麻黃、厚樸、半夏、黃芩、魚腥草等，多則易耗氣傷陰。因此，除了臨床要辨證準(zhǔn)確外，顧護(hù)肺陰肺氣則顯得尤為重要，尤其對于肺胃津傷者，蔡宛如教授重用沙參，兼以麥冬、石斛、天花粉、蘆根以滋陰潤燥，貝母、枳殼、枇杷葉肅肺化痰、潤降肺氣止咳，黃芪、人參、梗米養(yǎng)胃益氣，甘草、芍藥酸甘化陰，以資生津之源。

2.4 清胃瀉熱，清肺止咳 《溫?zé)岱暝础吩疲骸吧w肺中之熱，悉由胃腑上熏。清肺而不先清胃，則熱之來路不清，非釜底抽薪之道也[3]。”胃熱壅盛，胃失和降，郁熱上犯于肺，則見咳喘氣急，身熱汗出，口干口苦，煩躁，苔黃脈數(shù)等。蔡宛如教授亦認(rèn)為痰皆由熱邪或寒濕郁久化熱煎熬津液而成，故臨證時見咳嗽痰多者，不論痰白或黃，常選用寒涼清熱之品，如黃連、魚腥草、黃芩、七葉一枝花、野蕎麥根等[4]。

2.5 溫胃化飲，固護(hù)肺衛(wèi) 肺為華蓋，為嬌臟，故感受外邪，首先犯肺，而六淫邪氣中寒邪最易襲肺衛(wèi)，風(fēng)寒束表，肺氣失宣，或寒飲入胃，寒邪循經(jīng)上行犯肺，使肺氣凝滯而致咳喘；胃失和降，運(yùn)化失司，飲停中焦，阻滯氣機(jī)，肺氣宣降失常，則咳喘痰多，治以桂枝、細(xì)辛、干姜或吳茱萸溫肺胃之寒而化飲，兼以麻黃宣發(fā)肺氣而平咳喘，半夏燥濕化痰和胃降逆。

肺系疾病如慢性支氣管炎、間質(zhì)性肺病等病情纏綿，常于秋冬季反復(fù)發(fā)作，此類患者多脾肺俱虛，衛(wèi)表不固，易外感寒邪。蔡宛如教授常用玉屏風(fēng)散益氣固表，黃芪于內(nèi)，可大補(bǔ)脾肺之氣，于外則固表止汗，白術(shù)健脾益氣，以助黃芪益氣固表，防風(fēng)解表祛風(fēng)。達(dá)到肺衛(wèi)得固，邪不可干之功效。

2.6 通腑降氣，調(diào)暢氣機(jī) 肺與大腸相表里，肺主宣發(fā)、肅降，大腸主傳導(dǎo)、排泄，兩者相互影響。肺氣肅降，有助于大腸傳導(dǎo)的發(fā)揮；大腸傳導(dǎo)功能正常，則有助于肺之肅降。若大腸傳導(dǎo)失司，則可影響肺的肅降，而致喘咳、胸滿等癥。對于邪熱壅滯于腸或腸失于潤澤，燥屎不下，蘊(yùn)結(jié)腸中，氣機(jī)失于通降，肺氣肅降失常而致喘咳者，治以大黃瀉下通便以通腑氣，厚樸、枳實(shí)行氣散結(jié)以調(diào)暢氣機(jī)；或腸燥屎結(jié)者，玄參、火麻仁、瓜蔞仁潤下之。

3 病案舉例

患者，女，47歲，初診時間2015年4月9日。反復(fù)咳嗽咳痰9個月，再發(fā)10天?；颊?個月前因受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰，咳黃白黏痰，晨起及夜間明顯，咳甚時欲嘔，多于受涼及進(jìn)食生冷后誘發(fā)，無明顯胸悶氣急，10天前受涼感冒后上癥再發(fā)，咳嗽咳痰多，痰黃白相間，伴氣上沖感，胃納差，夜寐安，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄黃膩，脈弦數(shù)。支氣管舒張試驗(yàn)陰性，肺CT無殊。診斷為“咳嗽變異性哮喘”，西藥用順爾寧、阿斯美。中醫(yī)診斷為咳嗽，痰熱郁肺型，治以清肺化痰、降氣止咳，兼益氣滋陰，擬方：魚腥草25g，炒黃芪20g，炒黃芩、桔梗、生白前、炒陳皮、厚樸、白術(shù)、紫蘇梗各10g，北沙參、白芍各12g，生甘草、旋復(fù)花（包）各9g，穿山龍、山藥各15g，炒防風(fēng)、遠(yuǎn)志各6g。7劑。二診：患者咳嗽咳痰明顯減少，氣上沖感緩解，進(jìn)食后稍感腹脹，考慮脾失健運(yùn)，原方去山藥、紫蘇梗，旋復(fù)花，加佛手15g，木香6g，茯苓15g。三診：時有少許咳嗽，基本無咳痰，胃納好轉(zhuǎn)，無氣上沖感，稍口干，停用阿斯美，上方去遠(yuǎn)志、穿山龍、魚腥草、木香，加薏苡仁30g，蘆根15g。經(jīng)月余隨訪，基本無咳嗽咳痰，胃納可，精神狀態(tài)佳。

按：原方予桔梗配白前宣肺降氣，厚樸、旋復(fù)花降逆平喘，陳皮、白術(shù)健脾燥濕，穿山龍、遠(yuǎn)志祛痰止咳，痰郁日久化熱，魚腥草、黃芩清熱化痰；咳嗽日久，易耗氣傷陰，黃芪、北沙參、山藥補(bǔ)氣養(yǎng)陰，白芍、甘草酸甘斂陰，并緩解支氣管痙攣，兼玉屏風(fēng)散益氣衛(wèi)表。

［1］陳玉龍，岳廣欣.從肺胃關(guān)系談“聚于胃關(guān)于肺”［J］.河南中醫(yī)藥學(xué)刊，2001，16（4）：6-7.

［2］中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘組.慢性咳嗽的診斷和治療［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2005，28（11）：738-744.

［3］王福林.咳嗽據(jù)“聚于胃,關(guān)于肺”的治法分析［J］.河北中醫(yī)，2008，30（12）：1279-1280.

［4］洪輝華，蔡宛如.蔡宛如辨治咳嗽經(jīng)驗(yàn)［J］.浙江中醫(yī)雜志，2009，44（3）：218-219.

（收稿：2015-09-15 修回：2015-09-25）

浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（杭州 310053）

蔡宛如，Tel：13906514211；E-mail：caiwanru@aliyun.com